龐榮鋒

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，廣東 佛山 528500)

重癥患者容易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常情況[1]，臨床通過血流動力學監(jiān)測能夠盡早發(fā)現(xiàn)其循環(huán)系統(tǒng)的變化及其發(fā)展趨勢，并為臨床診治提供指導。心率、中心靜脈壓、血壓等常規(guī)血流動力學監(jiān)測指標并不能對臨床結局進行精確預測。以往臨床上采用的Swan-Ganz導管監(jiān)測是一種有創(chuàng)的監(jiān)測方法，其價格昂貴，在非心臟手術患者中很少應用。超聲心排血量監(jiān)測是近年來在臨床上應用比較廣泛的無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法，連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測是一種操作簡單、微創(chuàng)、高效比的血流動力學監(jiān)測方法，在休克液體復蘇中應用更為普及。對超聲心排血量監(jiān)測、PICCO監(jiān)測所得的重癥患者血流動力學參數(shù)進行比較分析，可為臨床更加精確地理解、應用血流動力學監(jiān)測指標提供可靠的依據(jù),從而有效預測患者的臨床結局，促進患者預后的改善[2]。鑒于此，本研究采用對比研究的方法探討超聲心排血量監(jiān)測與PICCO監(jiān)測重癥患者血流動力學的差異，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院2018年3月至2020年1月收治的重癥患者88例，其中男54例、女34例，年齡28～84歲、平均(64.32±4.18)歲，體質量指數(shù)(BMI)18.5～24.2 kg·m-2、平均(22.75±0.67)kg·m-2，疾病類型：感染性休克63例、低容量休克25例，合并疾病類型：急性腎損傷34例、急性呼吸窘迫綜合征54例。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)符合“慢重癥新診斷標準及治療進展”[3]中關于重癥的診斷標準；2)年齡超過18歲并需要進行血流動力學監(jiān)測；3)急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分≥8分[4]；4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)心臟瓣膜反流、惡性心律失常者；2)股動脈置管禁忌證者；3)存在影響經(jīng)肺熱稀釋、脈搏波形輪廓分析的疾病者；4)慢性器官功能衰竭、嚴重心肺血管疾病者；5)處于妊娠期者。

1.3 監(jiān)測方法

1)88例重癥患者進入重癥監(jiān)護室后立即予以PICCO監(jiān)測。具體措施如下：儀器選用PICCO監(jiān)測儀(德國PULSION公司生產(chǎn))；指導患者取平臥位，保持頭低腳高位，對穿刺部位進行消毒，采用2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn))進行局部麻醉；選擇鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨中外1/3處向下一橫指處，緊貼鎖骨進針4～5 cm，回抽可見暗紅色血，將導絲從穿刺針側孔插入后退出穿刺針，順著導絲置入雙腔深靜脈導管并進行固定，確認導管暢通后，與InteliVue MP60監(jiān)護儀測壓系統(tǒng)(德國飛利浦公司生產(chǎn))相連接，使用透明貼膜對局部進行覆蓋；同時與PICCO測溫傳感器探頭(德國PULSION公司生產(chǎn))連接，于股動脈處將PICCO動脈導管置入，再與PICCO主機連接，進行3次動脈脈搏輪廓分析技術測量后，觀察2、6、12、24、48 h的血流動力學參數(shù)[每搏量(SV)、每搏量指數(shù)(SI)、心排血量(CO)、心排血指數(shù)(CI)]，取上述指標測量3次的平均值。上述指標的正常值范圍分別為50～80 mL、30～50 mL·s-1、3.5～7.0 L·min-1、43.4～66.8 mL·s-1·m-1。

2)88例重癥患者在完成PICCO監(jiān)測后予以超聲心排血量監(jiān)測。具體措施如下：儀器選用Uscom 1A無創(chuàng)心臟監(jiān)測儀(澳大利亞USCOM公司生產(chǎn))，探頭頻率為3.5 MHz；患者取仰臥位，在探頭上均勻涂抹耦合劑，緊貼患者的皮膚，經(jīng)胸骨上窩或肺動脈進行超聲多普勒檢查，得到血流圖，記錄2、6、12、24、48 h的SV、SI、CO、CI數(shù)據(jù)，取上述指標測量3次的平均值。

1.4 觀察指標

觀察重癥患者采用2種不同監(jiān)測方法測定的血流動力學參數(shù)(SV、SI、CO、CI)。分析2種不同監(jiān)測方法測定的各血流動力學參數(shù)的相關性及2、6、12、24、48 h時2種檢測方法測定的CO值的一致性。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2種不同監(jiān)測方法的重癥患者血流動力學參數(shù)比較

在監(jiān)測0～24 h時間段，超聲心排血量監(jiān)測、PICCO監(jiān)測結果顯示SV、SI、CO、CI均呈顯著升高趨勢，且與PICCO監(jiān)測相比，超聲心排血量法監(jiān)測24 h的上述各項血流動力學參數(shù)升高更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2種不同監(jiān)測方法的重癥患者血流動力學參數(shù)比較 n=88

2.2 2種不同監(jiān)測方法的重癥患者血流動力學參數(shù)相關性分析

2種監(jiān)測方法測得的SV、SI、CO、CI之間為正相關關系(r=0.813、0.856、0.792、0.901，均P<0.05)。

2.3 2種不同監(jiān)測方法CO值一致性檢驗

2種監(jiān)測方法在2 h時CO值的一致性較差[1.96SD=1.44，95%CI(0.15～1.27)]，在6 h[1.96SD=0.24，95%CI(-0.14～0.30)]、12 h[1.96SD=0.28，95%CI(-0.21～0.33)]、24 h[1.96SD=0.24，95%CI(-0.14～0.36)]、48 h[1.96SD=0.34，95%CI(-0.71～0.78)]時CO值的一致性較好。見表2。

表2 2種不同監(jiān)測方法CO值一致性檢驗

3 討論

重癥患者由于嚴重創(chuàng)傷、感染等影響易出現(xiàn)循環(huán)障礙情況，并易發(fā)生膿毒癥，導致病情加重及死亡。對重癥患者進行血流動力學監(jiān)測一方面能夠對病情發(fā)生變化的機理進行判斷以及了解病情嚴重程度[5]，另一方面能夠為臨床選擇合適的治療方案及藥物提供指導，并可評估療效、預估預后，在重癥患者治療中是一項不可或缺的重要措施。

血流動力學監(jiān)測分為有創(chuàng)、無創(chuàng)2種類型，其中無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測中的超聲心排血量監(jiān)測、胸部生物電阻抗法在臨床中應用較為廣泛。超聲心排血量監(jiān)測是無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的金標準，一般情況下，醫(yī)生初次操作時容易因超聲探頭放置不合適而導致測得數(shù)據(jù)偏小，需要反復多次進行嘗試，以找到最合適的位置，故應根據(jù)患者的實際情況選擇合適部位監(jiān)測血流動力學。在選擇血流圖像時應盡量選擇三角形外形、線條平滑、填充飽滿的圖像信號[6]，一般可獲得最高的CO值。由經(jīng)過規(guī)范化培訓的醫(yī)生進行超聲心排血量監(jiān)測能夠減少測得的血流動力學差異性，本次研究中由經(jīng)過專業(yè)、規(guī)范化培訓的同一名醫(yī)生進行操作和記錄，能使數(shù)據(jù)的準確性提升。PICCO監(jiān)測主要包括經(jīng)肺熱稀釋技術、動脈脈搏輪廓分析技術，并且能夠進行血液動力學監(jiān)測以及容量管理。PICCO監(jiān)測能對重癥患者的血流動力學狀態(tài)進行直觀、動態(tài)地顯示[7]，可更準確地評估患者的心功能、血管阻力、血容量等指標，且具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可為液體復蘇提供指導。

本次研究顯示超聲心排血量監(jiān)測所獲得的重癥患者血流動力學各參數(shù)均較PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)更高(均P<0.05)，說明超聲心排血量監(jiān)測結果可能會受到外界因素的影響而出現(xiàn)誤差[8]。本研究結果顯示，超聲心排血量監(jiān)測、PICCO監(jiān)測所測得CO值高于正常參考值，分析其原因可能在于，本次所選擇的重癥患者存在感染、貧血等情況，血流動力學參數(shù)普遍較高，心率普遍偏快，需要借助血管活性藥物穩(wěn)定血流動力學，故CO值偏高。另外本研究結果表明，重癥患者經(jīng)超聲心排血量監(jiān)測、PICCO監(jiān)測的血流動力學參數(shù)存在差異性，提示臨床不能簡單地將2種監(jiān)測方法所得數(shù)值相互替代，分析其原因可能在于：入組重癥患者處于高動力休克狀態(tài)；超聲心排血量監(jiān)測的準確性受操作者技術因素影響；重癥患者需要進行補液、輸血、擴容等治療，會導致紅細胞數(shù)量發(fā)生變化，進而會影響超聲心排血量監(jiān)測準確性，但不會對PICCO監(jiān)測結果產(chǎn)生較大的影響。

本研究還發(fā)現(xiàn)，2種監(jiān)測方法的血流動力學參數(shù)明顯相關，且在6、12、24、48 h時的CO值具有較好的一致性，提示2種監(jiān)測方法在重癥患者中具有較高的應用價值，在監(jiān)測血流動力學參數(shù)方面具有同樣的效果。監(jiān)測2 h時2種方法CO值的一致性較差，說明超聲心排血量監(jiān)測、PICCO監(jiān)測在2 h時的準確性存在偏倚。

綜上所述，超聲心排血量、PICCO監(jiān)測重癥患者的血流動力學，所獲得的參數(shù)間存在差異，但相關性良好。