保 娟,吳雙燕

(南通市第四人民醫(yī)院精神科 江蘇 南通 226000)

精神分裂癥是一種以精神活動的不協(xié)調(diào)或脫離現(xiàn)實為主要特征的慢性遷延性且易反復(fù)發(fā)作的精神疾病，即便病情控制在穩(wěn)定期，患者仍可伴有不同程度的精神癥狀和社會功能損害[1]。精神分裂癥患者需接受長期住院治療，封閉式的病房管理將患者從家庭、社會生活中脫離出來，容易導(dǎo)致其社交能力、日常生活能力下降，不利于早日回歸社會。治療精神疾病的最終目標(biāo)是最大可能地恢復(fù)患者的社會功能[2]，單純的抗精神病藥物治療難以獲得這方面的滿意效果，需要配合有效的康復(fù)訓(xùn)練。多維度模式康復(fù)是一種新型康復(fù)護理手段，通過個體化、全方位的精神康復(fù)干預(yù)改變患者大腦結(jié)構(gòu)，防止神經(jīng)生化病理改變，其作用在社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)中得到體現(xiàn)，但鮮有在住院患者中的應(yīng)用報道[3]。本研究旨在探討多維度模式對精神分裂患者行為表現(xiàn)和社會功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2019年12月本院精神科收治的80例精神分裂癥患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類手冊(第10版)關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②2年以上抗精神病藥物治療史，且病情處于穩(wěn)定期；③年齡18～65歲；④具有初中及以上文化水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多種精神疾??；②伴有腦器質(zhì)性疾病或軀體性疾?。虎塾兴幬餅E用史；④合并認(rèn)知障礙；⑤抵觸康復(fù)訓(xùn)練或肢體殘疾無法順利完成技能訓(xùn)練。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：對照組實施常規(guī)康復(fù)護理措施，包括面對面講授康復(fù)訓(xùn)練知識，告知康復(fù)訓(xùn)練的重要性；根據(jù)患者病情和生活習(xí)慣，指導(dǎo)其進行洗碗筷、整理內(nèi)務(wù)等日常生活能力訓(xùn)練。

觀察組采用多維度模式開展康復(fù)訓(xùn)練，從入院第3周開始實施，主要包括生活技能、社交和職業(yè)技能、精神娛樂技能訓(xùn)練。開展主題訓(xùn)練之前，首先介紹訓(xùn)練的重要性及訓(xùn)練內(nèi)容、方式方法，鼓勵患者認(rèn)真參與。①日常生活技能訓(xùn)練:從基本生活技能，如洗漱(牙刷選擇、刷牙方法等)、洗衣服(衣物浸泡、洗滌、晾曬等)、整理內(nèi)務(wù)(套被套、疊衣服、整理床單和床頭柜等)開始訓(xùn)練，逐步過渡到更高級的生活技能，如藥物處置(藥物知識、藥物不良反應(yīng)應(yīng)對、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)技巧等)。該訓(xùn)練安排在每周一、周三、周五上午，40 min/次。②精神娛樂技能訓(xùn)練:根據(jù)患者實際情況，選擇合適的運動方式，以廣播操、乒乓球等中低強度的有氧運動為主，但運動不宜在服藥后1h內(nèi)進行；根據(jù)患者喜好，選擇合適的文娛活動(如象棋/圍棋、長牌/撲克牌、游戲等)和書畫訓(xùn)練(簡單的字帖、簡筆畫、秘密花園等)。該訓(xùn)練在每周二、周四下午進行，40 min/次。③社交、職業(yè)技能訓(xùn)練:指導(dǎo)患者乘用公交、出租車等常用交通工具(如看站牌、購票、打車等)和常見緊急求救電話及應(yīng)用；學(xué)習(xí)日常招呼用語，動員病友見面相互招呼，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確表達個人意愿；指導(dǎo)患者在相應(yīng)季節(jié)、場合、地點合理著裝。此外，根據(jù)患者喜好，有步驟的指導(dǎo)盆栽、“鉆石繡”等手工藝品的制作技能。該訓(xùn)練在每周一、周三、周五下午進行，40 min/次。以上訓(xùn)練項目均先進行理論指導(dǎo)，5～10 min/次；結(jié)束后進行實踐訓(xùn)練，20～30 min/次；最后再設(shè)置相應(yīng)社會場景進行模擬加以鞏固，10 min/次左右。授課結(jié)束后，責(zé)任護士給予總結(jié)和點評，根據(jù)需要布置課后作業(yè)加以強化?？祻?fù)訓(xùn)練期間實行代幣療法，每次訓(xùn)練結(jié)束后給參與者發(fā)放一定數(shù)量的代幣，每月全勤再額外發(fā)放作為獎勵。所有代幣可在每月最后一周兌換日常生活用品。此外，將患者住院期間的優(yōu)秀作品向其他病友進行展示，作為激勵。每位患者持續(xù)接受不少于3個月的多維度模式康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀測指標(biāo)

1.3.1精神癥狀：采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)[5]評價，該量表包括陽性、陰性量表各7項、一般精神病理量表16項，合計30項，每項從無癥狀到癥狀極度嚴(yán)重依次賦值1～7分，得分越高，說明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2行為表現(xiàn)：采用住院患者觀察量表(NOSIE)[6]評價，該量表包含3項積極因子(社會能力、社會興趣、個人整潔)和4項消極因子(激惹、精神病性表現(xiàn)、退縮、抑郁)，共計30項，每項均按現(xiàn)象或癥狀出現(xiàn)頻率評分(0分為無，1分為有時是或有，2分為較常發(fā)生，3分為經(jīng)常發(fā)生，4分為幾乎總是如此)，積極因子得分越高說明病情恢復(fù)越好，消極因子得分越低說明病情越輕，總分越高說明病情越輕。NOSIE總分=128+總積極因素得分-總消極因素得分。

1.3.3社會功能：采用住院精神患者社會功能評定量表(SSPI)[7]評價，該量表包括日常生活能力、始動性和交往及社會性活動技能3個維度12項，總分48分，得分越高，說明社會功能越好。

2 結(jié)果

2.1兩組患者PANSS評分比較:患者入院后48 h內(nèi)兩組患者PANSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組PANSS評分及對照組PANSS總分顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，對照組PANSS量表3個維度評分較干預(yù)前有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后組間比較，觀察組PANSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PANSS評分比較分，n=40)

2.2兩組NOSIE評分比較:干預(yù)前兩組患者NOSIE各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者NOSIE各項評分較干預(yù)前具有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組間比較，觀察組總分、積極因子評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，消極因子評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.3兩組患者SSPI評分比較:干預(yù)前，兩組患者SSPI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組各項評分及對照組“社會性活動技能”維度評分、總分較干預(yù)前提高顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，對照組其余維度評分較對照組提高較明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，觀察組各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者NOSIE-30評分比較分，n=40)

表4 兩組患者SSPI評分比較分，n=40)

3 討論

慢性精神分裂癥不僅表現(xiàn)出幻覺、沖動等陽性癥狀，其情感淡漠、意志缺乏、日常生活被動等陰性癥狀也非常突出。陰性癥狀可以預(yù)測患者預(yù)后，與社會功能有一定相關(guān)性，是影響住院精神分裂癥患者回歸社會的最主要因素之一。長期住院治療使患者遠離社會生活，抗精神病藥物治療只對部分陽性癥狀起到治療作用[8]，康復(fù)治療對陰性癥狀有一定緩解作用。因此，住院期間的治療應(yīng)以合理的藥物治療輔助必要的康復(fù)訓(xùn)練。

多維度模式康復(fù)是一種以整體化優(yōu)質(zhì)護理理念為指導(dǎo)的康復(fù)護理模式，該模式注重專業(yè)人員的全程指導(dǎo)，結(jié)合患者病情變化有步驟地實施一系列多維度康復(fù)護理措施，以促進患者回歸社會?，F(xiàn)有研究報道，多維度模式康復(fù)較常規(guī)康復(fù)更有利于改善精神分裂癥患者的陽性與陰性癥狀，降低社會功能缺陷[9]。相關(guān)研究表明，通過反復(fù)技能訓(xùn)練重建精神分裂癥患者已經(jīng)喪失的功能是改善陰性癥狀的主要治療策略[10]。多維度模式康復(fù)通過多視角、多方位康復(fù)指導(dǎo)，促使精神分裂癥患者獲得日常生活、娛樂、社會交往、職業(yè)發(fā)展等技能的提升，降低了社會退縮及社交窘迫性，同時建立起紀(jì)律約束養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，也幫助患者實現(xiàn)了病態(tài)體驗注意力的大轉(zhuǎn)移，均衡了大腦皮層的興奮與抵制，有助于精神衰退的延緩和阻斷。多維度模式康復(fù)建立在人文護理基礎(chǔ)上，護患長期有效互動培養(yǎng)了相互間的信任感，可以幫助醫(yī)護人員更為準(zhǔn)確地判斷患者的病情變化，選擇針對性的干預(yù)措施，使干預(yù)效果達到最大化，更好地改善患者的精神癥狀和行為表現(xiàn)。多維度模式康復(fù)訓(xùn)練遵循從常識講授到實踐技能訓(xùn)練的過程，減少患者回歸社會產(chǎn)生的不良應(yīng)激，有助于病情的穩(wěn)定。

精神分裂癥患者在長期住院治療過程中生活模式單一，對醫(yī)護人員依賴性強，缺乏自主性，加速了社會性退縮，社會功能低下。臨床多選擇日常技能康復(fù)訓(xùn)練，重塑患者的社會功能。多維度模式康復(fù)可以為精神分裂癥患者提供日常生活能力、社交技能、精神娛樂技能等多個維度的康復(fù)服務(wù)，結(jié)合患者個體靈活多樣的實施綜合性護理，有助于促進患者盡早回歸社會[11]。精神分裂癥患者需要接受的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容較多，訓(xùn)練方式多種多樣，訓(xùn)練的頻次和時間因人而異。多維度模式康復(fù)有專業(yè)人員全程指導(dǎo)，可以比較全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確、科學(xué)地安排訓(xùn)練項目、頻次和時間，避免過度干預(yù)造成效率低下，幫助患者實現(xiàn)社會功能的大幅提高[12]。

綜上所述，多維度模式康復(fù)可以促進住院精神分裂癥患者精神癥狀和行為表現(xiàn)的穩(wěn)定，改善社會功能，有利于盡早回歸社會。