金文明，趙 穎

(天津康復療養(yǎng)中心腦外心胸外科，天津 300381)

急性腦梗死(ACI)是臨床心內(nèi)科較為常見的疾病之一，流行病學調(diào)查顯示，ACI在腦卒中患者中占比可達到87%以上[1]。目前臨床對于ACI患者的疾病治療中，主要通過對患者的傳統(tǒng)治療以及早期溶栓治療[2]。但是多數(shù)患者在入院后多已錯過溶栓治療的最佳時期，所以溶栓治療在臨床治療中存在一定的局限性[3]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術可有效降低ACI的不良預后。有研究[4]報道顯示，頸動脈內(nèi)膜剝脫術可對患者頸內(nèi)動脈的上側(cè)進行有效暴露，最大程度保護患者的神經(jīng)功能[5]。同時術后采用肝素鹽水對病灶管腔進行沖洗，進一步清除病灶部位血管內(nèi)的碎片[6]。本研究主要通過對頸動脈內(nèi)膜剝脫術治療ACI患者的療效探討及影響患者預后的Logistic回歸分析，為臨床治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究采取前瞻性研究，以2019年1月～2020年6月診斷的腦梗死患者120例作為研究對象：納入標準：①所有患者均符合腦梗死診斷標準[5]；②均經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死；③所有頸動脈狹窄患者均符合北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除實驗法標準[7]；排除標準：①合并嚴重精神疾病患者；②無法配合本研究檢查患者；③出血型腦血管病、顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形。其中，男68例，女52例，年齡53～66歲，平均(60.21±2.09)歲，體重指數(shù)平均為(24.25±1.69)kg/m2，糖尿病患者28例，高血壓患者49例，高脂血癥患者30例。按照隨機分組原則，將以上患者隨機分為觀察組以及對照組，每組患者60例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會論證通過。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2研究方法： 所有研究對象均采取常規(guī)治療措施，按照《2015年腦梗死診斷與治療》標準[8]，采用阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021，200 mg/次，1次/d)進行治療，觀察組患者在此基礎上聯(lián)合采取頸動脈內(nèi)膜剝脫術進行治療。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術：在對患者進行氣管插管麻醉后，采取平臥位，對患者的胸鎖乳進行切口，同時對患者的頸動脈竇處進行利多卡因浸潤，游離患者的頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、甲狀腺動脈，縱向?qū)颊叩念i總動脈、頸內(nèi)動脈切開手術，同時清除患者的頸動脈內(nèi)膜以及斑塊，使用7號線對患者的頸內(nèi)動脈遠端內(nèi)膜緣進行縫合，使用肝素鹽水清洗手術部位，使用人工血管補片對患者切口進行縫合，使用6號線，打結(jié)前對患者頸內(nèi)動脈的排氣作用進行阻斷，再次開放患者的頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、甲狀腺動脈。

1.3觀察指標

1.3.1兩組患者的治療效果比較：治療效果標準：兩組患者治療前后，采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分[9]。治療后，患者的NIHSS評分降低程度大于90%則為基本痊愈；患者的NIHSS評分降低程度在46%～90%，則為顯著進步；患者的NIHSS評分降低程度18%～45%，則為進步；患者的NIHSS評分降低程度小于18%或升高程度小于18%，則為無變化；患者的NIHSS評分升高程度大于18%則為惡化?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2兩組患者的NIHSS、BI評分比較：NIHSS分數(shù)越高，患者的康復效果越顯著。BI指數(shù)使用改良的Barthel的指數(shù)計分法評定(每項0～10分，共10個項目)，分數(shù)越高，患者的生活能力越高。

1.3.3兩組患者的不良反應比較：分別對兩組患者治療過程中出現(xiàn)的皮疹、發(fā)熱、繼發(fā)腦出血等情況進行比較。

1.3.4兩組患者的生存情況比較：分別對兩組患者治療28 d的生存情況進行比較，以28 d死亡作為終點事件。

1.3.5不同生存情況患者的一般資料比較：分別對生存組以及死亡組患者的性別、年齡、發(fā)病到入院時間、ACI體積、NIHSS評分、高血壓、糖尿病、血脂異常情況進行比較。

1.3.6死亡患者的多因素分析：采用Logistics因素分析，對造成患者的死亡的因素進行分析。

1.4統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對t及χ2進行檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較：觀察組患者的總有效率(83.33%)顯著高于對照組(56.67%)，差異存在統(tǒng)計學意義(χ2=4.261，P=0.039)。見表2。

表2 兩組患者治療效果[n(%),n=60]

2.2兩組NIHSS、BI評分比較：治療前，兩組NIHSS、BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)過治療后，兩組患者的NIHSS、BI評分均顯著改善，且觀察組患者的NIHSS(t=5.179，P=0.000)評分顯著低于對照組，BI(t=8.400，P=0.000)顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS、BI評分比較

2.3兩組不良反應比較：兩組患者不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應比較[n(%),n=60)]

2.4兩組生存情況比較：觀察組患者的生存率(95.00%)顯著高于對照組(81.67%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.182，P=0.023)。

2.5不同生存情況患者的一般資料比較：兩組患者的年齡(t=22.784，P=0.000)、發(fā)病到入院時間(t=4.728，P=0.000)、ACI體積(t=3.184，P=0.002)、NIHSS評分(t=6.472，P=0.000)、高血壓(χ2=6.142，P=0.013)、糖尿病(χ2=34.481，P=0.000)、血脂異常情況(χ2=18 221，P=0.000)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 不同預后的單因素分析

2.6死亡患者的多因素分析：經(jīng)單因素分析，年齡、發(fā)病到入院時間、ACI體積、NIHSS評分、高血壓、糖尿病、血脂異常均是造成患者死亡的影響因素，再通過多因素分析，年齡、發(fā)病到入院時間、ACI體積、NIHSS評分、高血壓、糖尿病、血脂異常均是造成患者死亡的獨立危險因素。見表6。

表6 死亡患者的多因素分析

3 討論

在心腦血管疾病的研究中，ACI是造成患者死亡的重要原因，其較高的死亡率以及致殘率已經(jīng)成為嚴重影響中老年患者生命質(zhì)量的原因之一[10]。目前臨床對于ACI患者的治療主要通過對局部病灶部位的血栓情況進行溶解，降低病灶部位的缺血情況，進一步改善神經(jīng)功能，緩解腦水腫情況[11]。目前對于腦梗死患者的治療，主要通過對患者的溶栓治療，但是在對患者的溶栓治療過程中，對于腦組織缺血時間較長的患者而言，其治療后極易造成再灌注損傷，進一步加重患者的ACI疾病進展，嚴重影響患者的治療效果[12]。而在對患者的頸動脈剝脫治療中，可顯著降低患者的術后并發(fā)癥。有研究和報道[13]顯示，在對ACI患者的治療中，通過對患者頸動脈的內(nèi)膜剝脫手術，顯著改善患者的血管堵塞情況，對于腦組織的供血恢復具有顯著意義。有研究報道[14]顯示，通過頸動脈內(nèi)膜剝脫手術，患者術后發(fā)生腦卒中以及再次損傷的風險也顯著降低。

在本研究采取的手術治療主要是在顯微鏡下進行操作，對于周邊組織的神經(jīng)的損傷較小，同時術后對患者病灶部位采取肝素鹽水進行沖洗，顯著對血管內(nèi)的碎片進行清理[15]。本研究提示在對腦梗死患者的治療中，通過對患者病灶部位炎性反應水平的顯著性降低，患者術后病灶部位的頸動脈血流顯著恢復，同時對于局部血管的損傷較小，患者的預后較好。唐東方等通過對缺血性腦卒中患者的治療中，采用頸動脈內(nèi)膜剝脫手術進行治療，患者局部病灶部位的氧化應激反應顯著下降，對于患者的預后具有積極的意義，與本研究結(jié)果一致[16]。而在對患者的預后分析中，觀察組患者的生存情況顯著優(yōu)于對照組，分析認為，在對腦梗死患者的疾病進展中，采用內(nèi)膜剝脫手術治療，將病灶部位的危險因素進行清除，降低了局部炎性反應發(fā)生的病灶原因，術后發(fā)生再次發(fā)生血栓的風險顯著下降。

患者的年齡、發(fā)病到入院時間、ACI體積、NIHSS評分、高血壓、糖尿病以及血脂異常情況均是造成患者不良預后的獨立危險因素，分析認為，在合并糖尿病、血脂異?；颊咧校绻荒芗皶r有效對患者進行溶栓治療，側(cè)支循環(huán)的建立不夠及時，影響溶栓效果[17]。同時，糖尿病、血脂異?；颊咴诩膊∵M展過程中，多會造成患者的顱內(nèi)血管的狹窄程度顯著上升，在對患者的溶栓治療中，也會造成其他部位血栓脫落，局部病灶部位的滲血情況顯著升高，降低患者的溶栓治療效果。而隨著年齡的增長，局部血管內(nèi)皮細胞的炎性反應會造成患者溶栓后血栓再次形成的風險顯著升高，發(fā)病到入院時間的延長，會造成患者錯過最佳治療時間，嚴重影響患者的治療效果[18]。

綜上所述，頸動脈內(nèi)膜剝脫術治療ACI患者的療效顯著，但是針對較高的年齡、發(fā)病到入院時間、ACI體積、NIHSS評分以及合并高血壓、糖尿病以及血脂異常患者的治療中，及時對患者的病灶原因進行控制，對于提升患者的預后具有顯著的意義。