茅國(guó)興

(臺(tái)州市中醫(yī)院神經(jīng)外科,浙江 臺(tái)州 318000)

創(chuàng)傷性顱腦損傷屬于顱腦損傷疾病中的常見類型，也是外科及急診科常見疾病之一，多半的創(chuàng)傷性顱腦損傷均是由外部較強(qiáng)的沖擊力直接作用于腦部，而形成較為嚴(yán)重的腦部損傷，且致死率和致殘率均較高，會(huì)對(duì)患者的心理、生理造成嚴(yán)重影響[1-2]。從中醫(yī)角度來講，創(chuàng)傷性顱腦損傷多是因外力作用，造成腦絡(luò)破裂，造成腦部氣血瘀阻不通，所以應(yīng)以活血、醒腦、化瘀等為主要治療方法[3]。活血祛瘀湯加減由川芎、赤芍、川牛膝、桃仁、柴胡、紅花等中藥材組成，具有活血化瘀，通竅醒腦等功效[4]。藥包熱敷由白芷、吳茱萸、芒硝、厚樸等中藥材組成，研磨后通過加熱進(jìn)行熱敷，直接作用于神闕位區(qū)域，具有鎮(zhèn)痛、活血化瘀等功效[5]。而中藥的聯(lián)合治療能夠大幅度降低使用后的不良反應(yīng)情況。而臨床對(duì)于兩藥聯(lián)合治療的相關(guān)研究較少，于此，本研究采用兩者聯(lián)合治療具有一定創(chuàng)新性。本研究通過對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者行該研究的聯(lián)合治療，探究對(duì)其神經(jīng)功能的影響，并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年12月～2021年9月于本院進(jìn)行創(chuàng)傷性顱腦損傷治療的患者100例，隨機(jī)分為50例為對(duì)照組，50例為研究組。分組后對(duì)兩組患者性別、年齡、嚴(yán)重程度、致傷原因等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)以及顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)腦部CT檢測(cè)證實(shí)；③患者及家屬均知情本研究，并簽署知情同意書，由我院倫理委員會(huì)審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過顱腦手術(shù)者；②合并氣胸者；③合并泌尿系統(tǒng)疾病、肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；④患有惡性腫瘤疾病者；⑤神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重障礙者；⑥患者臨床資料不齊全者。

表1 兩組一般資料比較(n,n=50)

1.2治療方法：對(duì)兩組患者均采用吸氧、降顱壓以及生命體征檢測(cè)等常規(guī)治療。對(duì)照組給予活血祛瘀湯進(jìn)行治療?；钛铕鰷剿幗M成：川芎、赤芍、川牛膝各13 g；丹參、桃仁(研泥)、當(dāng)歸各10 g；柴胡、紅花各8 g；生姜4片；大棗3枚(去核)。該藥隨癥加減，痰濁加竹茹、石菖蒲各9 g；頭暈加天麻5 g；發(fā)熱加黃芩、大黃10 g。以上藥物由我院進(jìn)行統(tǒng)一煎制，加水600 ml行文火水煎至30 min，每劑藥濃煎，煎熬成汁，1劑/d，煎煮后取藥汁200 ml，分早、晚兩次分服。研究組：給予藥包熱敷(藥熱敷包由我院制劑科進(jìn)行自制生產(chǎn))聯(lián)合活血祛瘀湯進(jìn)行治療。藥包組方：白芷、吳茱萸、天麻、芒硝、花椒、厚樸、生地各5 g，粗鹽15 g。將上述各項(xiàng)藥物全部進(jìn)行研磨，研磨成粗粉后全數(shù)裝進(jìn)醫(yī)用紗布內(nèi)，分成兩小包，在每小包中放入蔥段，然后進(jìn)行密封待用。并且在黃酒中浸泡30 min，然后放入鍋中蒸熱30 min，在蒸熱結(jié)束后放置正常溫度中冷卻1～2 min，用毛巾將其熱敷包進(jìn)行包裹，敷于神闕位區(qū)域20～30 min的熱敷治療。每個(gè)藥包能夠反復(fù)加熱3次，1藥包/d，2次/d，分早晚進(jìn)行。活血祛瘀湯劑量同對(duì)照組。兩組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3指標(biāo)檢測(cè)

1.3.1中醫(yī)證候積分：將患者頭暈?zāi)垦！⒅w拘急、便溏、納呆按照輕重程度進(jìn)行評(píng)分，每一項(xiàng)中醫(yī)證候積分[7]分為4個(gè)評(píng)分等級(jí)來進(jìn)行。總分值為6分，為0、2、4、6分。其中：0分為正常；2分為輕度，不適癥狀偶爾出現(xiàn)；4分為中度，不適癥狀經(jīng)常出現(xiàn)；6分為重度，不適癥狀頻繁出現(xiàn)且無(wú)法自控。分值越高，則病情越嚴(yán)重。

1.3.2認(rèn)知功能、神經(jīng)功能評(píng)分：簡(jiǎn)易智力狀況檢查量表(MMSE)評(píng)分[8]：評(píng)定患者治療前后的認(rèn)知水平狀況。該評(píng)分總分值為30分。27～30分為正常；21～26分為輕度障礙；10～20分為中度障礙；0～9分為重度障礙。其分值越低，則認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分[9]：評(píng)定患者治療前后的神經(jīng)功能狀況。該評(píng)分涵蓋：意識(shí)水平、凝視、視野、共濟(jì)失調(diào)、上肢運(yùn)動(dòng)、面癱、語(yǔ)言等11項(xiàng)條目，總分值為0～45分，2～4分為輕度；5～15分為中度；16～20分中重度；>20分以上則為重度。其分值越高，則神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.3.3腦氧代謝指標(biāo)檢測(cè)：與清晨7時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行空腹靜脈血抽取，抽取量為5 ml。通過采用血?dú)夥治鰞x(生產(chǎn)廠家：濟(jì)南千司生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：BG-800A)檢測(cè)SjvO2、AVDO2水平。

1.3.4炎性因子、谷胱甘肽(GSH)水平檢測(cè)：通過采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、GSH水平。以2 500 r/min轉(zhuǎn)速、10 cm半徑對(duì)抽取的血清進(jìn)行離心處理10 min，隨后分離血清，并在-80℃環(huán)境中保存、待檢。利用試劑盒酶標(biāo)板進(jìn)行檢測(cè)，隨后取出血清樣本，與稀釋液中和，稀釋比例為1∶2。首先，先將50 μl稀釋成功的標(biāo)準(zhǔn)品加入至反應(yīng)孔中，在37℃常溫中進(jìn)行孵育2 h；其次，通過洗滌液進(jìn)行3次洗滌，加入50 μl抗體工作液；再次，將其置于恒溫環(huán)境中孵育1h，洗滌3次后加入65 μl終止液終止反應(yīng)，于450 nm波長(zhǎng)出測(cè)定吸光度，繪制TNF-α、IL-6、GSH水平曲線。

1.3.5丙二醛(MDA)水平檢測(cè)：通過使用硫代巴比妥酸法檢測(cè)MDA水平。取用4個(gè)聚苯乙烯試管，并分為標(biāo)準(zhǔn)管、測(cè)量管、標(biāo)準(zhǔn)空白管及測(cè)量空白管，然后依次在標(biāo)準(zhǔn)管內(nèi)加入12 nmol/L 四乙氧基丙烷0.2 ml與試劑盒試劑，標(biāo)準(zhǔn)空白管加入0.2 ml的無(wú)水乙醇與試劑，測(cè)量管加入肌肉組織勻漿0.2 ml的上清液與試劑，測(cè)量空白管加肌肉組織勻漿0.2 ml的上清液與試劑。隨后，將4管放置于試管架中進(jìn)行搖晃至均勻。標(biāo)準(zhǔn)管、標(biāo)準(zhǔn)空白管、測(cè)量管均置入4 ml硫代巴比妥酸與1 ml雙蒸水，測(cè)量空白管內(nèi)置入硫代巴比妥酸3 ml與50%冰醋酸1 ml。所有試管置入旋渦混勻器中將其搖晃均勻，將試管口使用保鮮膜進(jìn)行密封，用針頭刺出一個(gè)小孔，進(jìn)行40 min 95℃的水浴，使用后流水進(jìn)行冷卻，然后在5℃下，以3 000 r/min進(jìn)行離心處理5 min，隨后加入比色皿內(nèi)待檢，使用蒸餾水調(diào)零分光光度計(jì)算出MDA值。

1.3.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：顯著改善認(rèn)知及神經(jīng)功能、腦氧代謝水平，顯著減輕炎性反應(yīng)、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，中醫(yī)證候評(píng)分下降70%以上，臨床癥狀顯著消退；有效：認(rèn)知及神經(jīng)功能、腦氧代謝水平均得到一頂程度改善，炎性反應(yīng)得到有效減輕、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，中醫(yī)證候評(píng)分下降30%～70%，臨床癥狀有效消退；無(wú)效：臨床各指標(biāo)水平均未得到改善，中醫(yī)證候評(píng)分下降30%以下，臨床癥狀無(wú)任何緩解?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[10]。

2 結(jié)果

2.1兩組中醫(yī)證候積分比較：治療前，兩組中醫(yī)證候積分頭暈?zāi)垦！⒅w拘急、便溏、納呆水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與同組治療前比較，頭暈?zāi)垦！⒅w拘急、便溏、納呆水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，與對(duì)照組比較，研究組頭暈?zāi)垦?、肢體拘急、便溏、納呆水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較

2.2兩組認(rèn)知能力、神經(jīng)功能比較：治療前，兩組MMSE、NIHSS水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與同組治療前比較，MMSE評(píng)分水平升高，NIHSS評(píng)分水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，與對(duì)照組比較，研究組MMSE評(píng)分水平升高，NIHSS評(píng)分水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組認(rèn)知能力、神經(jīng)功能比較

2.3兩組腦氧代謝、炎性因子水平比較：治療前，兩組SjvO2、AVOD2、TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與同組治療前相比，SjvO2水平升高，VOD2、TNF-α、IL-6水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，與對(duì)照組比較，研究組SjvO2水平升高，VOD2、TNF-α、IL-6水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦氧代謝、炎性因子水平比較

2.4兩組氧化應(yīng)激水平比較：治療前，兩組MDA、GSH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與同組治療前比較，MDA水平降低，GSH水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，與對(duì)照組相比，研究組MDA水平降低，GSH水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組氧化應(yīng)激水平比較

2.5兩組總有效情況比較：治療后，研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組總有效情況比較[n(%)，n=50]

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷在中醫(yī)理論中屬于不寐、頭痛等范疇，其中醫(yī)證型為氣滯血瘀型、瘀阻清竅型等證型，該疾病的病機(jī)多是因?yàn)槟X部遭受外部力量作用下，導(dǎo)致出現(xiàn)血滯瘀則不通，造成腦部元神受損，嚴(yán)重影響患者病情恢復(fù)[11]。而對(duì)于該疾病患者的治療要以活血破瘀、通竅醒腦等為主要治療方向[12]。藥包熱敷與聯(lián)合活血祛瘀湯加減對(duì)該疾病的治療，具有確切療效。活血祛瘀湯加減成分由川芎、赤芍、川牛膝、丹參、桃仁、當(dāng)歸、柴胡、紅花、生姜、大棗等中藥材組成，川芎活血、化瘀、通絡(luò)；赤芍散瘀止痛；川牛膝通絡(luò)逐瘀；丹參止痛消癰、活血化瘀；桃仁、紅花祛痰、活血、化瘀；當(dāng)歸活血止痛；柴胡散瘀、疏肝；生姜化痰止咳；大棗活血益氣。諸藥合用，能夠有效發(fā)揮活血化瘀、消腫止痛、醒腦開竅等功效[13]。藥包熱敷成分由白芷、吳茱萸、天麻、芒硝、花椒、厚樸等中藥材組成，白芷通竅止痛、散瘀消腫；吳茱萸活血通絡(luò)、燥濕止瀉；天麻鎮(zhèn)痛消腫；芒硝消腫散結(jié)；花椒止痛殺菌；厚樸化痰燥濕、散結(jié)消痞、溫中下氣。通過熱敷能夠直接作用于患部周圍，盡情患者病情嚴(yán)重程度，其治療效果較為明顯[14]。

本研究在對(duì)該疾病術(shù)后患者性聯(lián)合治療后，患者該疾病的中醫(yī)證候中的頭暈?zāi)垦！⒅w拘急、便溏、納呆等積分水平顯著降低。依照相關(guān)研究[15]指出，創(chuàng)傷性顱腦損傷疾病雖位于腦部，但卻與氣血、脈絡(luò)等具有密切聯(lián)系，氣不暢則血瘀、血不通則腫為其主要病機(jī)，在治療中則需要行氣、補(bǔ)血、活血、化瘀、散結(jié)通絡(luò)、抗炎消腫。本研究表明，使用該聯(lián)合方案對(duì)該疾病患者進(jìn)行治療，能夠活血化瘀、消腫散結(jié)、清熱化痰、通竅醒腦，以減輕患者臨床癥狀。

對(duì)于關(guān)節(jié)方面的疾病，臨床常以MMSE評(píng)分、NIHSS評(píng)分，來對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的認(rèn)知功能及神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。據(jù)相關(guān)研究[16-17]表明，MMSE評(píng)分、NIHSS評(píng)分能夠有效反應(yīng)患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能是否處于正常狀態(tài)，從而體現(xiàn)病情的嚴(yán)重程度。依照本研究結(jié)果顯示，藥包熱敷與聯(lián)合活血祛瘀湯加減中的川芎、川牛膝、當(dāng)歸、白芷、芒硝等能夠產(chǎn)生有效抗炎、消腫、活血等功效，減輕患者疾病嚴(yán)重程度，使患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。

SjvO2是對(duì)頸靜脈中的血氧飽和度進(jìn)行體現(xiàn)，是檢測(cè)腦組織氧代謝的指標(biāo)之一，能夠?qū)⒛X組織中的氧供程度和氧需程度之間的平衡進(jìn)行準(zhǔn)確反映[18]。AVOD2是對(duì)動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差進(jìn)行體現(xiàn)，能夠直接將腦組織所攝取以及消耗氧的能力給予準(zhǔn)確反映[19]。據(jù)相關(guān)研究表明，SjvO2、AVOD2水平出現(xiàn)異常，與病情嚴(yán)重程度具有密切相關(guān)性。本研究說明患者腦細(xì)胞處于嚴(yán)重的缺血缺氧狀態(tài)，腦氧代謝水平降低，腦組織對(duì)于氧的攝取量大幅度減少。本研究說明兩藥能夠?qū)δX組織中的氧耗量進(jìn)行有效抑制，使大腦的低灌注狀態(tài)得到有效改善，緩解患者病情。

TNF-α在機(jī)體內(nèi)屬于促炎細(xì)胞因子，對(duì)機(jī)體內(nèi)的炎性反應(yīng)進(jìn)行參與，在病情發(fā)展過程中，能夠與其他疾病相關(guān)炎性因子相互作用，造成內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元被激活，以此加重患者病情的發(fā)展[20]。IL-6在機(jī)體內(nèi)為炎性反應(yīng)遞質(zhì)，能夠誘導(dǎo)急性反應(yīng)蛋白的生成，形成炎性反應(yīng)[21]。當(dāng)三個(gè)指標(biāo)水平出現(xiàn)異常時(shí)，說明該指標(biāo)參與體內(nèi)炎性反應(yīng)，造成體內(nèi)炎性反應(yīng)水平升高。據(jù)相關(guān)研究表明，TNF-α、IL-8、IL-6水平出現(xiàn)異常，與病情嚴(yán)重程度具有密切相關(guān)性。本研究顯示，TNF-α、IL-8、IL-6在該疾病中呈現(xiàn)異常升高狀態(tài)，說明患者機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)程度較嚴(yán)重，加重腦組織的損害程度。本研究說明兩藥中的赤芍、丹參、柴胡、白芷、天麻等藥材能夠活血止痛、鎮(zhèn)痛消腫、消腫散結(jié)，減輕炎性反應(yīng)，改善病情。

MDA在機(jī)體中是由不飽和脂肪酸過氧化所分泌來的產(chǎn)物，能夠?qū)C(jī)體細(xì)胞的氧化程度進(jìn)行反映[22]。GSH屬于一種抗氧化劑，其屬性在細(xì)胞內(nèi)以水溶性進(jìn)行體現(xiàn)，能夠?qū)?xì)胞內(nèi)的氧自由基進(jìn)行有效清除[23]。當(dāng)兩個(gè)指標(biāo)出現(xiàn)異常變化時(shí)，則說明機(jī)體氧化應(yīng)激程度出現(xiàn)異常。據(jù)相關(guān)研究表明，MDA、GSH水平出現(xiàn)異常，與病情的發(fā)生、發(fā)展具有緊密關(guān)聯(lián)。本研究顯示，MDA在該疾病中呈現(xiàn)異常高狀態(tài)，GSH在該疾病中呈現(xiàn)異常狀態(tài)，說明患者機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)異常加重，使病情進(jìn)一步加重。本研究所提出的該聯(lián)合方案對(duì)該疾病患者進(jìn)行治療，其MDA水平降低、GSH水平升高，說明兩藥能夠有效抑制氧化應(yīng)激狀態(tài)，改善患者病情。

綜上所述，通過使用藥包熱敷與活血祛瘀湯加減這一聯(lián)合方案，對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者進(jìn)行治療，大幅度降低中醫(yī)證候積分水平，使患者認(rèn)知功逐漸恢復(fù)，改善患者腦氧代謝水平，減輕患者炎性反應(yīng)，抑制氧化應(yīng)激狀態(tài)，有效改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)患者病情進(jìn)一步恢復(fù)，為臨床中醫(yī)治療提供行之有效的參考價(jià)值。而本文也存在一定缺點(diǎn)，即在進(jìn)行本研究時(shí)，所選取的總樣本量較少，對(duì)于所得出的結(jié)果可能存在一定偏差。于此，在后續(xù)研究中，會(huì)加大樣本量，并對(duì)患者治療后加設(shè)預(yù)后隨訪等相關(guān)研究。