韓賢養(yǎng)

(江西省婺源縣人民醫(yī)院外科，江西 上饒 333200)

胃潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)為突然、劇烈的腹痛，由于胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔產(chǎn)生化學(xué)性炎性反應(yīng)所致，嚴(yán)重者可引起板狀腹[1]。傳統(tǒng)治療中，多通過開腹進(jìn)行上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，但該手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后不良反應(yīng)多，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。腹腔鏡是近年來新出現(xiàn)的手術(shù)器械，在胃潰瘍穿孔手術(shù)中可幫助手術(shù)醫(yī)生探查腹腔內(nèi)情況，找到病灶。相較于傳統(tǒng)開腹治療方式而言，腹腔鏡手術(shù)具有許多優(yōu)勢[3]。本文采用腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)治療上消化道潰瘍穿孔，探究該手術(shù)方式的臨床應(yīng)用效果及對安全性的評價。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2018年10月～2021年10月收治的80例上消化道潰瘍穿孔患者為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧分析，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為兩組，每組40例。對照組男15例，女25例；病程2～15 h，平均(8.67±3.42)h；年齡26～67歲，平均(46.75±6.86)歲。觀察組男24例，女16例；病程3～14 h，平均(8.42±4.34)h；年齡27～64歲，平均(47.56±7.43)歲，比較兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查確診為上消化道潰瘍穿孔；②病歷資料完整；③血小板(PLT)等凝血指標(biāo)正常；④符合手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重臟器功能障礙者；②患者屬于孕婦或產(chǎn)婦；③患者多次接受相關(guān)治療。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：所有患者入院后進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，確診疾病，檢查血糖、血壓、心電圖，進(jìn)行血液分析，檢查肝、腎功能，檢查凝血功能，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前指導(dǎo)患者禁飲、禁食，持續(xù)胃腸減壓。

對照組：對患者實(shí)施傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，給予患者全身麻醉，取患者平躺位，使用1%活力碘消毒皮膚3次，消毒范圍上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至液中線，進(jìn)行鋪巾，用有齒短鑷確定切口位置及長度，手持顯影紗按壓皮膚，于右側(cè)腹直肌縱向行長度約10 cm的切口，顯影紗布拭血，用電刀將皮下組織依次切開，中彎止血，手術(shù)區(qū)域充分暴露，保護(hù)切口皮膚。打開大網(wǎng)膜，清理腹腔內(nèi)食物殘?jiān)?、膿液等污物，探查腸管情況，若發(fā)生粘連，先分離粘連，探查胃竇部潰瘍穿孔部位，取出胃潰瘍穿孔處活體組織，送病理科進(jìn)行術(shù)中病理檢查，對穿孔處進(jìn)行清洗，清洗用水為溫和的生理鹽水，用全程間斷縫合的方式將穿孔處縫合，縫合時使用1號線，縫合后檢查有無滲漏情況，于穿孔縫合處覆蓋網(wǎng)膜，并用絲線固定網(wǎng)膜。探查腹腔內(nèi)各組織有無異常，確認(rèn)無異常后沖洗腹腔，用吸引器吸凈腹腔內(nèi)液體，進(jìn)行切口縫合。于最低位置留引流管，結(jié)束手術(shù)。

觀察組：對患者實(shí)施腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，取患者平躺位，給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，于肚臍下緣做弧形小切口，約1 cm，經(jīng)此切口將氣腹針往腹腔內(nèi)刺入，建立氣腹，壓力為12～13 mmHg，拔除氣腹針，置入腹腔鏡。將10 mm套管置入腋前線左肋緣，5 mm套管置入右側(cè)鎖骨與肚臍相平處，于腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)情況，尋找穿孔位置、大小及范圍，并將腹腔內(nèi)臟器情況觀察清晰，將病灶周圍組織1～2 cm取出送去進(jìn)行術(shù)中病理檢查，沿胃長軸對穿孔進(jìn)行縫合，縫合時使用3號可吸收線，縫合2～3針，針距約0.5 cm，邊距約0.4 cm，通過大網(wǎng)膜將穿孔進(jìn)行填塞，結(jié)扎縫線，對腹腔內(nèi)進(jìn)行沖洗，沖洗用水為溫和的0.9%NaCl，置留引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組之間圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后不良反應(yīng)、血清胃泌素17(G-17)、胃動素(MTL)、胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)水平、血清炎性因子水平。①圍術(shù)期指標(biāo)：包含手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、手術(shù)出血量、肛門排氣時間。②術(shù)后不良反應(yīng)：包含切口感染、吻合口梗阻、膈下感染。③G-17、MTL、PGⅠ：分別于術(shù)前、術(shù)后檢測患者的G-17、MTL、PGⅠ水平，G-17、MTL采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測，采用化學(xué)發(fā)光法檢測。④血清炎性因子：包含超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，分別于術(shù)前、術(shù)后抽取患者靜脈血2 ml，取血清標(biāo)本，采用免疫比濁法檢測hs-CRP、TNF-α水平，采用ELISA測定IL-6。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件分析處理，行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時間、手術(shù)切口、肛門排氣時間短于對照組，觀察組手術(shù)出血量小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后血清G-17、MTL、PGⅠ水平比較：術(shù)前兩組血清G-17、MTL、PGⅠ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后血清G-17、MTL、PGⅠ水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后血清G-17、MTL、PGⅠ水平比較

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后血清炎性因子水平比較：比較兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，觀察組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后血清炎性因子水平比較

2.4兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較：術(shù)后，觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.50%、17.50%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n(%),n=40]

3 討論

胃潰瘍是消化性潰瘍的一種類型[4]，指胃內(nèi)壁黏膜或更深層發(fā)生潰瘍而引起的疾病。胃內(nèi)有一層起到保護(hù)作用的胃黏膜，當(dāng)胃黏膜由于某些原因出現(xiàn)破損時，容易在該部位發(fā)生潰瘍，形成胃潰瘍。胃潰瘍面不斷加深，穿透肌層、漿膜層，最后穿透胃而發(fā)生穿孔，即胃潰瘍穿孔。在臨床上，胃潰瘍穿孔的治療原則主要是禁食、早期手術(shù)、抗休克、抗感染等[5]，手術(shù)治療主要是采用上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療通過開腹的方式進(jìn)行手術(shù)，但患者容易發(fā)生不良反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)為治療上消化道潰瘍穿孔提供了便利。

本文圍術(shù)期指標(biāo)對比結(jié)果說明觀察組的手術(shù)方式可縮短手術(shù)時間，減小手術(shù)切口，降低手術(shù)出血量，加速術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)開腹上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，該手術(shù)方式是通過于患者腹部切開一個切口，術(shù)者直接觀察患者腹腔內(nèi)情況，并對病灶進(jìn)行處理。該手術(shù)方式雖然可以有效治療上消化道穿孔癥狀，但對患者機(jī)體損傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后不良反應(yīng)多，不利于術(shù)后恢復(fù)。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療方式，采用腹腔鏡輔助治療可避免于患者腹部切開較大切口的情況，從而減輕對患者機(jī)體的損傷，減少手術(shù)出血[6]。腹腔鏡手術(shù)是利用現(xiàn)代電子、光學(xué)等先進(jìn)技術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相結(jié)合的先進(jìn)治療方法，只需要在腹部打幾個孔，將微型攝像機(jī)置入腹腔內(nèi)，把腹腔內(nèi)氣管放大數(shù)倍傳輸?shù)诫娨暀C(jī)上，利用特殊微型器械治療腹腔病變，可以避免把肚子切開，沙墊等手術(shù)工具不需要進(jìn)入腹腔，避免不必要的創(chuàng)傷，恢復(fù)快，腹腔臟器粘連概率極小，不會發(fā)生切口裂開、切口疝等，而且可以確保醫(yī)生手術(shù)視覺清晰。置入腹腔鏡后，可通過腹腔鏡觀察患者腹腔情況，視覺清晰，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該手術(shù)方式只需要縫合穿孔，因手術(shù)切口較小，無需縫合手術(shù)切口，從而節(jié)約手術(shù)時間。而且該手術(shù)方式因手術(shù)切口較小，手術(shù)出血量減少，手術(shù)對患者機(jī)體的影響也隨之減小。

本文提示該手術(shù)治療方式可有效改善患者的胃功能水平。G-17是由人體胃竇部G細(xì)胞分泌的一種獨(dú)特的胃腸激素，起到促進(jìn)人體胃酸分泌以及促進(jìn)胃腸道黏膜生長的作用，同時可調(diào)節(jié)人體食管括約肌及消化道功能，有效維持結(jié)構(gòu)完整性，是反映人體胃黏膜分泌功能的重要指標(biāo)之一[7]。MTL是消化激素之一，主要生理作用是刺激胃腸運(yùn)動，促進(jìn)胃蛋白酶分泌，可以促進(jìn)和影響胃腸運(yùn)動及胃腸道對水電解質(zhì)的運(yùn)輸。PG是胃分泌的一種消化酶前體，依據(jù)其生化性質(zhì)和免疫原性質(zhì)將其分為兩個亞群，其中PGⅠ主要由胃腺的主細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞分泌，是胃液中胃蛋白酶的無活性前體。正常情況下PG在血液中十分穩(wěn)定，因此血清PGⅠ可以反映胃黏膜腺體和細(xì)胞的數(shù)量，也間接反映胃黏膜不同部位的分泌功能[8]。當(dāng)胃黏膜發(fā)生變化時，血清PG含量隨之發(fā)生變化，胃潰瘍初發(fā)者PGⅠ明顯升高。腹腔鏡手術(shù)后，患者的胃功能可以快速恢復(fù)，這是因?yàn)樵撌中g(shù)方式無需開腹進(jìn)行，可以避免手術(shù)醫(yī)生的手、紗布、器械進(jìn)入患者腹腔內(nèi)，對患者腹腔造成影響，引起周圍腸道創(chuàng)傷。腹腔鏡手術(shù)方式可確保患者腸道的蠕動功能不受手術(shù)影響[9-10]，降低術(shù)后患者腸胃功能恢復(fù)難度，從而有助于患者腸胃功能恢復(fù)。

本文提示，腹腔鏡上消化穿孔修補(bǔ)術(shù)可減輕患者的炎性反應(yīng)。上消化道潰瘍穿孔可導(dǎo)致患者發(fā)生炎性反應(yīng)，引起hs-CRP、IL-6、TNF-α水平升高，經(jīng)手術(shù)治療后，病癥得到緩解，炎性因子水平可以恢復(fù)正常。但當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時hs-CRP受到應(yīng)激反應(yīng)，hs-CRP升高，傳統(tǒng)開腹手術(shù)因?yàn)閷C(jī)體的刺激較大，患者的hs-CRP水平變化更為明顯，而腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷小，所以該手術(shù)方式對患者血清hs-CRP水平的影響較小，術(shù)后hs-CRP水平可快速恢復(fù)至正常水平[11-12]。腹腔鏡手術(shù)方式可避免對患者腹腔內(nèi)造成感染，避免進(jìn)一步升高IL-6、TNF-α水平，所以腹腔鏡手術(shù)后患者的炎性因子水平可以更快地恢復(fù)正常[13-14]。

本文提示采用腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)治療該疾病可減少術(shù)后不良反應(yīng)。在腹腔鏡的配合下，手術(shù)醫(yī)生可對腹腔內(nèi)的情況觀察得更清楚，可更好地清理患者腹腔內(nèi)的食物殘?jiān)澳撘海苊馐澄餁堅(jiān)澳撘焊腥靖骨?，影響術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)避免開腹，可減少腹腔感染，而且腹腔鏡手術(shù)切口小，可有效降低切口發(fā)生感染的概率[15-16]。

綜上所述，采用腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃潰瘍上消化道穿孔可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量，手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，而且可有效改善患者的胃腸道功能，減輕炎性反應(yīng)。