陳婧怡

(泉州市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 泉州 362000)

冠心病屬于缺血性心臟病，因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔閉塞或狹窄，使血管腔出現(xiàn)狹窄、阻塞，影響正常血運(yùn)，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺氧、缺血甚至壞死，進(jìn)而引發(fā)疾病，從而引起血管內(nèi)皮功能障礙及損傷引起炎性反應(yīng)關(guān)系密切[1-2]。冠心病多伴有脂質(zhì)代謝異常，脂肪大量堆積增加血液黏稠度，可加速血栓形成，加之粥樣斑塊破裂致使血管內(nèi)皮受損，而血管內(nèi)皮受損可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)炎性因子大量生成，從而加重心肌纖維化，增加治療難度[3-4]。目前臨床治療注意采取抗血栓、改善心肌缺氧缺血，改善臨床癥狀，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等藥物進(jìn)行治療，依折麥布屬于新型降膽固醇藥劑，具有良好的調(diào)脂作用，可有效降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，加速低密度脂蛋白攝取、分解代謝，以此改善斑塊內(nèi)脂質(zhì)水平，但單一用藥，療效具有局限性，無法促進(jìn)受損血管內(nèi)皮恢復(fù)，導(dǎo)致病情反復(fù)[5-6]。有研究顯示，在冠心病發(fā)生中血清淀粉樣蛋白A(SAA)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)指標(biāo)水平起到重要作用，調(diào)節(jié)SAA、MMP-9指標(biāo)水平，可有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、斑塊破裂，降低心血管事件的發(fā)生率[7]。曲美他嗪屬于長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶(3-KAT)抑制劑，可有效改善患者心肌代謝能力，提高心肌能量，從而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞恢復(fù)活力，促進(jìn)心肌組織恢復(fù)，提高心功能[8]?；诖?，本研究將曲美他嗪、依折麥布聯(lián)合應(yīng)用于冠心病患者治療中，旨在探討其對(duì)SAA、MMP-9、血管內(nèi)皮功能及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年3月～2021年3月收治的100例冠心病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各50例，其中觀察組男28例，女22例；年齡50～78歲，平均(61.25±6.29)歲，病程1～8年，平均(5.24±1.25)年；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)34例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)5例；伴有其他疾病：高血壓19例，糖尿病15例，高血脂14例。對(duì)照組男26例，女24例；年齡52～80歲，平均(62.39±6.35)歲；病程1～10年，平均(5.39±1.32)年；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)32例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)7例；伴有其他疾病：高血壓21例，糖尿病13例，高血脂16例；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入院患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈CTA血管成像，確診為冠心病；②心功能(NYHA)分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)；③原發(fā)疾病為冠心?。虎苤委熞缽男暂^高者；⑤自主意識(shí)清晰，溝通能力正常者；⑥病歷資料齊全者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、認(rèn)知功能障礙者；②合并感染性疾病患者；③遵醫(yī)行為較差者；④血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；⑤中途退出或死亡者；⑥對(duì)本次研究使用藥物過敏或過敏體質(zhì)。

1.4方法：對(duì)照組采用依折麥布(新加坡MSD International GmbH，國藥準(zhǔn)字HJ20160181，規(guī)格：10 mg*5片)進(jìn)行治療，口服，10 mg/次，1次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用曲美他嗪[施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055465，規(guī)格：20 mg*30片]進(jìn)行治療，口服，每24小時(shí)60 mg，20 mg/次，3次/d，三餐時(shí)服用。兩組患者均持續(xù)治療2個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)：①療效判定[9]：顯效：治療后臨床癥狀及體征明顯改善，心功能好轉(zhuǎn)2級(jí)及以上；有效：治療后臨床癥狀及體征有所改善，心功能好轉(zhuǎn)1級(jí)；無效：上訴標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到且疾病癥狀與體征無改善效果，甚至加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②分別于治療前、治療后抽取兩組患者晨起空腹時(shí)靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心15 min，取上層血清，使用全自動(dòng)生化分析儀(西門子ADVIA 1800型)檢測(cè)SAA和MMP-9，SAA采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)mmp-9水平，試劑盒采購自西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒使用說明實(shí)施操作。③分別于治療前、治療后采集兩組患者靜脈血5ml，以3 000 r/min離心10 min，去上層血清，置于-70℃環(huán)境保存，采用日立(HITACHI)7180型-全自動(dòng)生化分析儀結(jié)合ELISA檢測(cè)一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒使用說明實(shí)施操作。④分別于治療前、治療后使用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖(邁瑞Min dray DC-N3S)檢測(cè)患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、左室收縮末內(nèi)徑(LVDs)變化情況，并予以比較。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較：觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%),n=50]

2.2兩組治療前、治療后炎性因子變化情況比較：治療前兩組SAA、MMP-9指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組SAA、MMP-9指標(biāo)水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、治療后炎性因子變化情況比較

2.3兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)情況比較：治療前兩組NO、ET-1、VEGF指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后NO指標(biāo)水平較對(duì)照組高，ET-1、VEGF指標(biāo)水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)情況比較

2.4兩組治療前、治療后心功能指標(biāo)水平情況比較：治療前兩組LVDd、LVDs、LVEF指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后LVDd、LVDs指標(biāo)水平較對(duì)照組低，LVEF指標(biāo)較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、治療后心功能指標(biāo)水平比較

3 討論

冠心病屬于心腦血管科常見疾病，臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、壓榨性疼痛、氣短等，若未得到及時(shí)控制，易引發(fā)心肌梗死，嚴(yán)重危害患者生命安全[10]。有研究顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞可調(diào)節(jié)血管舒張及收縮功能，抑制血小板聚集與血管平滑肌增殖，預(yù)防血栓形成，而依折麥布屬于降脂類藥物，可減少血管脂肪堆積，避免血栓形成，但長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)耐藥性，加之血栓形成過程中，可引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)炎性因子大量釋放，致使患者病情遷就難愈[11]。因此，如何快速、有效地改善患者血管內(nèi)皮功能，預(yù)防斑塊形成，抑制炎性因子水平，對(duì)促進(jìn)患者心功能恢復(fù)具有重要意義。

依折麥布屬于降膽固醇藥物，可附著于小腸絨毛的刷狀邊緣，從而降低小腸內(nèi)膽固醇向肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)降低小腸自身吸收膽固醇，從而改善肝臟膽固醇儲(chǔ)存量，以此降低血清內(nèi)膽固醇含量，最終抑制血栓形成降低心血管事件發(fā)生，盡管如此，臨床上單獨(dú)應(yīng)用其治療冠心病，個(gè)體治療效果仍差異較大，不利于病情控制[12]。曲美他嗪是哌嗪類藥劑衍生物，可顯著改善心肌的能量代謝，即可維持細(xì)胞中環(huán)境的穩(wěn)定性，增加心肌的收縮能力，起到緩解心絞痛作用，同時(shí)還能防止細(xì)胞中ATP表達(dá)降低，確保機(jī)體內(nèi)離子泵功能的完善，透膜鈉-鉀流能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保護(hù)細(xì)胞收縮功能的同時(shí)，還能緩解血管阻力，增加動(dòng)脈血管灌注，降低心臟的負(fù)荷[13]。SAA屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是一種敏感的炎性標(biāo)志物，受感染、損傷、腫瘤、炎性反應(yīng)等一系列細(xì)胞因子調(diào)控，同時(shí)在炎性反應(yīng)期可快速增多，恢復(fù)期迅速降低，而SAA上升后可取代ApoA-I與高密度脂蛋白膽固醇結(jié)合，改變高密度脂蛋白膽固醇代謝和TC的逆轉(zhuǎn)運(yùn)，而SAA的作用與脂多糖相似，屬于炎性反應(yīng)誘導(dǎo)劑，通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞中各類炎性反應(yīng)因子表達(dá)，促使血栓形成從而導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性下降，引發(fā)冠脈事件發(fā)生[14]。MMP-9是金屬蛋白酶家族成員，通過降解機(jī)體內(nèi)多種蛋白成分，可對(duì)細(xì)胞侵襲組織學(xué)屏障造成傷害，同時(shí)MMP-9廣泛分布于平滑肌細(xì)胞與巨噬細(xì)胞中，是降解膠原Ⅳ、膠原Ⅴ、彈性蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的底物，在冠心病患者體內(nèi)呈高表達(dá)，參與粥樣板塊形成、發(fā)展、破裂，致使血管平滑肌細(xì)胞增殖和移行，增加斑塊纖維帽脆性，易破裂引發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠脈綜合征發(fā)生[15]。本研究結(jié)果表明，曲美他嗪聯(lián)合依折麥布治療冠心病，能夠提升整體治療效果，促進(jìn)心功能恢復(fù)。其原因在于，兩種藥物合用可改善心肌的能量代謝，緩解血管阻力，降低心臟負(fù)荷緩解心絞痛，緩解氧化應(yīng)激對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成的損傷，同時(shí)該藥還能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，舒張血管平滑肌，增加冠狀動(dòng)脈血流，增加動(dòng)脈血管灌注，降低心臟的負(fù)荷，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)機(jī)體MMP-2、MMP-9水平，預(yù)防冠狀動(dòng)脈斑塊形成，兩種藥物相互作用，可促進(jìn)整體療效[16]。NO和ET-1屬于內(nèi)皮細(xì)胞分泌的重要活性物質(zhì)，NO可促進(jìn)血管舒張，抑制平滑肌細(xì)胞再生，從而降低血小板聚集于黏附作用；ET-1可有效增強(qiáng)并促進(jìn)血管收縮，使炎性細(xì)胞的聚集和平滑肌細(xì)胞增殖，而NO與ET-1保持動(dòng)態(tài)平衡，可最大程度維持血管基礎(chǔ)張力，而冠心病患者病發(fā)時(shí)體內(nèi)NO與ET-1比例失衡，導(dǎo)致血管舒張、收縮功能失常，最終對(duì)內(nèi)皮造成損傷[17]。究其原因可能是，兩種藥物通過提高NO的同時(shí)抑制ET-1、VEGF指標(biāo)水平，而NO是內(nèi)皮舒張因子，可促進(jìn)血管擴(kuò)張，降低血小板聚集；ET-1屬于內(nèi)皮收縮影子，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞功能處于損傷時(shí)ET-1水平明顯上升，從而加重血管收縮，導(dǎo)致血流下降引起心肌缺血、缺氧等癥狀發(fā)生；而VEGF可與血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性肝素結(jié)合的生長(zhǎng)因子，通過促使機(jī)體內(nèi)各種內(nèi)皮細(xì)胞分化、增殖，促進(jìn)血栓形成，同時(shí)增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性，對(duì)斑塊穩(wěn)定性造成影響，而藥物作用下可有效抑制VEGF活性，從而減少其分化效果，增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性，最終有效促進(jìn)心功能恢復(fù)[18]。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合依折麥布治療冠心病，能夠提升整體治療效果，抑制炎性因子，改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)心功能恢復(fù)，值得推廣。