彭琳云，鄧金妹，黃莉莉

(1.南雄市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 南雄 512400；2.贛州市大余縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341500)

剖宮產(chǎn)是在全球較常見的一種手術(shù)方式，主要是在胎位異常、產(chǎn)程停滯無(wú)法完成順產(chǎn)的時(shí)候進(jìn)行的一種有效解決措施。目前國(guó)內(nèi)邁入了生產(chǎn)高峰期，既往剖宮產(chǎn)史或者打算進(jìn)行剖宮產(chǎn)的人群穩(wěn)步上升，剖宮產(chǎn)率不斷上升[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥如術(shù)后切口感染、子宮瘢痕憩室、瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)再次妊娠子宮下段不連續(xù)性及切口瘢痕薄甚至破裂發(fā)病率也隨之升高，特別是剖宮產(chǎn)瘢痕部位的妊娠，甚至?xí)斐僧a(chǎn)婦生命危急狀況的發(fā)生[2-3]。剖宮產(chǎn)隨著手術(shù)方式和縫合技術(shù)的不斷提高，如何減少并發(fā)癥，解除產(chǎn)婦痛苦，使產(chǎn)婦恢復(fù)良好的遠(yuǎn)期效果，是我們共同努力的目標(biāo)。為進(jìn)一步改良剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)、提升手術(shù)效果，本研究對(duì)現(xiàn)行的縫合技術(shù)進(jìn)行了分析，通過(guò)分析術(shù)后切口的愈合程度、切口的感染出血、切口肌層厚度甚至子宮瘢痕憩室的形成等來(lái)研究不同縫合技術(shù)之間的優(yōu)缺點(diǎn)[4]，并以此探索更佳的縫合方式，最大限度減少剖宮產(chǎn)術(shù)后切口不良事件的發(fā)生和發(fā)生子宮瘢痕憩室的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為下一次懷孕提供有利條件，更好地提升產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院婦產(chǎn)科于2020年8月～2021年8月接診的擬進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦180例，隨機(jī)分為兩組，90例采用子宮切口兩端8字縫合后單層連續(xù)縫合方式并采用連續(xù)水平褥式縫合方式加固縫合切口的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究組，平均年齡(26.83±3.97)歲，懷孕周期(38.90±0.90)周；90例采用子宮切口兩端8字縫合后單層連續(xù)縫合方式未進(jìn)行連續(xù)水平褥式縫合加固縫合的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為對(duì)照組，平均年齡(27.49±4.03)歲，懷孕周期(39.0±0.70)周。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究可進(jìn)行。本課題內(nèi)容已經(jīng)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。進(jìn)組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡屬于優(yōu)生優(yōu)育范圍內(nèi)；②懷孕前月經(jīng)周期正常、規(guī)律；③無(wú)剖宮產(chǎn)禁忌證的孕婦；④在理解研究詳情及后果后自愿同意加入本研究組，且本人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往子宮進(jìn)行過(guò)手術(shù)的患者；②患妊娠期糖尿病的患者；③貧血的患者；④妊娠期高血壓者；⑤現(xiàn)發(fā)熱的患者；⑥有其他剖宮產(chǎn)手術(shù)禁忌證的患者；⑦無(wú)法完成全部研究?jī)?nèi)容的患者。

1.2手術(shù)方法：對(duì)兩組產(chǎn)婦都在椎管內(nèi)聯(lián)合阻滯麻醉的情況下進(jìn)行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，嚴(yán)格按照手術(shù)步驟進(jìn)行操作，在胎兒取出后對(duì)附屬物及宮腔進(jìn)行完全清理，然后對(duì)子宮切口進(jìn)行縫合。

使用子宮切口兩端8字縫合后單層連續(xù)縫合方式并采用連續(xù)水平褥式縫合方式加固縫合切口的研究組方法：第一步在子宮切口兩端行8字縫合，第1針從距離右側(cè)子宮切口頂端外0.5 cm左右處進(jìn)針8字縫合使針穿過(guò)子宮全肌層然后打結(jié)，第2針在距離左側(cè)子宮切口頂端外0.5 cm左右進(jìn)針8字縫合使針穿過(guò)子宮全肌層然后打結(jié)；第二步打結(jié)后再連續(xù)縫合子宮切口肌層一層后打結(jié)；第三步在剖宮產(chǎn)切口第一層縫合區(qū)外0.5 cm處進(jìn)針在切口縫合區(qū)外緣出針將切口上下1/2肌層連續(xù)水平褥式縫合加固子宮切口一層，將第一層切口縫合區(qū)包埋在第二層縫合區(qū)下面。

只使用子宮切口兩端8字縫合后單層連續(xù)縫合方式的對(duì)照組方法：第一步在子宮切口兩端行8字縫合，第1針從距離右側(cè)子宮切口頂端外0.5 cm左右處進(jìn)針8字縫合使針穿過(guò)子宮全肌層然后打結(jié)，第2針在距離左側(cè)子宮切口頂端外0.5 cm左右進(jìn)針8字縫合使針穿過(guò)子宮全肌層然后打結(jié)；第二步打結(jié)后再連續(xù)縫合子宮切口肌層一層。

兩組均注意避免將子宮膀胱反折腹膜進(jìn)行縫合，各個(gè)步驟都需要徹底止血、對(duì)合完整，在術(shù)后均進(jìn)行48 h常規(guī)預(yù)防感染治療防止發(fā)生傷口感染。

1.3觀察指標(biāo):在患者手術(shù)后，觀察患者的切口出血情況、切口感染情況，并判斷切口愈合程度。切口愈合等級(jí)評(píng)定：甲級(jí)愈合：切口愈合良好，未發(fā)生炎癥。乙級(jí)愈合：愈合不完全，有炎癥反應(yīng)，但不嚴(yán)重。丙級(jí)愈合：切口化膿感染。

在患者術(shù)后42 d至1年內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，由專業(yè)的彩超檢查人員使用同一臺(tái)彩色超聲多普勒對(duì)兩組產(chǎn)婦進(jìn)行陰超檢測(cè)。當(dāng)產(chǎn)婦的彩超結(jié)果顯示子宮大小正常，手術(shù)切口平整光滑，回聲均勻則說(shuō)明患者的子宮情況恢復(fù)良好，并對(duì)子宮切口肌層厚度進(jìn)行測(cè)定。如果彩超結(jié)果顯示子宮剖宮產(chǎn)切口肌層出血液性暗區(qū)、在切縫部宮腔內(nèi)向漿膜層凹陷時(shí),可診斷形成子宮瘢痕憩室,并計(jì)算子宮切口肌層的厚度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用成組t檢驗(yàn)對(duì)研究組和對(duì)照組術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Pearson相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))；患者術(shù)后切口出血、感染愈合情況及子宮瘢痕憩室發(fā)生率的計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦基本資料比較：兩組產(chǎn)婦的基本資料如年齡、懷孕時(shí)間、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基本資料比較

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)后切口出血、切口感染、發(fā)生子宮瘢痕憩室情況比較：研究組的切口出血率(0.00%)顯著優(yōu)于對(duì)照組的切口出血率(4.44%)，切口感染率(1.11%)明顯少于對(duì)照組切口感染率(7.78%)，切口肌層厚度均值(0.45±0.15)mm>對(duì)照組的切口肌層厚度均值(0.38±0.16)mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組的子宮瘢痕憩室的發(fā)生率(6.67%)明顯少于對(duì)照組的子宮瘢痕憩室的發(fā)生率(16.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后切口出血、切口感染、發(fā)生子宮瘢痕憩室的情況比較

2.3兩組產(chǎn)婦的切口愈合程度比較：在手術(shù)后42 d，對(duì)兩組產(chǎn)婦的切口愈合情況進(jìn)行分析，研究組的切口愈合甲級(jí)率(98.89%)高于對(duì)照組的切口愈合甲級(jí)率(92.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的切口愈合程度比較[n(%)，n=90]

3 討論

剖宮產(chǎn)人數(shù)逐年升高的同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處憩室發(fā)生率持續(xù)升高[5]，大部分人們不認(rèn)識(shí)子宮瘢痕憩室疾病，對(duì)其了解不多。子宮憩室主要形成于子宮手術(shù)后，子宮內(nèi)膜與肌層愈合不佳造成子宮手術(shù)部位形成一個(gè)向外凸出的和宮腔相連接的憩室狀病變；無(wú)明顯的臨床癥狀和自覺癥狀，多在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；子宮憩室對(duì)患者的子宮結(jié)構(gòu)及功能均存在影響，易造成不孕癥、瘢痕妊娠、盆腔炎、月經(jīng)病等，造成患者的身體健康及生活質(zhì)量的下降。目前關(guān)于子宮憩室的治療方式多為保守治療及手術(shù)治療，臨床上子宮瘢痕憩室的形成原因尚未明確，很多臨床人員考慮其形成和縫合技術(shù)和剖宮產(chǎn)子宮切口位置相關(guān)，多因?yàn)楦腥尽⑸a(chǎn)過(guò)程中某些反應(yīng)和子宮切口的異物排斥反應(yīng)等原因造成的[6-7]。學(xué)術(shù)界雖然尚未明確關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕憩室的發(fā)生機(jī)制，但是有很多的研究表明，該病的發(fā)病機(jī)制與手術(shù)時(shí)間的選擇、子宮手術(shù)次數(shù)、剖宮產(chǎn)子宮切口的位置、切口局部異常排斥反應(yīng)、縫合技術(shù)和產(chǎn)程過(guò)程等密切相關(guān)[8-9]。目前臨床上對(duì)于該病的治療尚未有統(tǒng)一指南，所以避免子宮切口瘢痕憩室的形成、降低子宮憩室的形成因素對(duì)于提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的預(yù)后效果和生存質(zhì)量來(lái)說(shuō)十分重要[10]。有研究[11]結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦子宮瘢痕的恢復(fù)與在剖宮產(chǎn)術(shù)中所采取的縫合技術(shù)有很大關(guān)聯(lián)。有愈來(lái)愈多研究人員[12-14]對(duì)剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式進(jìn)行對(duì)比分析研究，均得出了縫合方式與子宮憩室的形成存在相關(guān)性，目前臨床上頻繁使用的縫合方式有雙層縫合、單層縫合。

在本研究中對(duì)照組使用的即為單層縫合中的單層連續(xù)縫合，單層縫合的優(yōu)點(diǎn)有縫合方法簡(jiǎn)單方便、對(duì)多種傷口止血作用均佳、縫合對(duì)合整齊，手術(shù)切口處的組織未發(fā)生重疊增厚，子宮切緣的血竇關(guān)閉良好，組織的創(chuàng)傷和縫線刺激作用會(huì)很大程度降低，有助于局部的血液循環(huán)，加快切口的愈合恢復(fù)。其缺點(diǎn)是對(duì)于子宮下段形成欠佳和因試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)而會(huì)造成切口上厚下薄、厚度不相同的產(chǎn)婦應(yīng)用單層連續(xù)鎖邊縫合會(huì)造成切口縫合對(duì)合不佳，從而形成皺褶和穹隆樣缺損，會(huì)造成切口愈合不良，甚至?xí)l(fā)眾多的術(shù)后并發(fā)癥。但是使用連續(xù)水平褥式縫合進(jìn)行加固縫合后，患者術(shù)后切口的出血情況、感染情況減少，切口愈合情況較優(yōu)，這和多位學(xué)者的研究[15-16]結(jié)果一致。本研究中手術(shù)結(jié)束1年內(nèi)復(fù)查結(jié)果顯示，兩種縫合方式中術(shù)后并發(fā)癥子宮瘢痕憩室的發(fā)生率：進(jìn)行連續(xù)水平褥式縫合加固縫合切口的手術(shù)后子宮瘢痕憩室發(fā)生率明顯低于未進(jìn)行加固縫合的對(duì)照組，且進(jìn)行連續(xù)水平褥式縫合的對(duì)照組的剖宮產(chǎn)切口增加了子宮切口處肌層厚度；這說(shuō)明連續(xù)水平褥式縫合可以有效地降低子宮憩室發(fā)生率，有效地減少患者子宮內(nèi)膜的損傷，促進(jìn)切口的愈合，這與Saydam等的研究[17]結(jié)果一致。

綜上，連續(xù)水平褥式縫合用于加固剖宮產(chǎn)切口增加了子宮切口處肌層厚度，降低了術(shù)后切口出血、感染率，甚至有效降低了剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室發(fā)生率。并為剖宮產(chǎn)子宮切口縫合提供新途徑，操作簡(jiǎn)單無(wú)難處，不良反應(yīng)少，預(yù)后良好，有利于改善患者生活質(zhì)量，可創(chuàng)造良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。