候玉龍

(佳木斯市中心醫(yī)院腫瘤外一科，黑龍江 佳木斯 154002)

結(jié)直腸癌屬于消化道惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率、致死率，多發(fā)生于直腸與乙狀結(jié)腸的交界部位，多見于45～80歲的中老年人群[1-2]。大部分結(jié)直腸癌患者早期臨床癥狀缺乏特異性，僅表現(xiàn)為大便潛血、消化不良等，疾病確診時基本都發(fā)展到了晚期[3-4]。據(jù)調(diào)查顯示：將近50%的結(jié)直腸癌患者在根治性切除術(shù)治療后會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移(CRLM)[5]。結(jié)直腸癌術(shù)后肝臟寡轉(zhuǎn)移極大地降低了患者生存率，縮短了有限生存時間。傳統(tǒng)經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)肝癌治療中取得了一定成效，但不能有效延緩結(jié)直腸癌術(shù)后肝臟寡轉(zhuǎn)移患者疾病進(jìn)展，整體療效不理想。而關(guān)于限制性肝段切除手術(shù)在結(jié)直腸癌患者CRLM治療中的報道較少，臨床療效仍舊存在爭議。本文旨在探究結(jié)直腸癌術(shù)后肝臟寡轉(zhuǎn)移治療中限制性肝段切除手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2018年5月～2021年4月收治的83例結(jié)直腸癌術(shù)后肝臟寡轉(zhuǎn)移患者為研究對象，隨機分為對照組(n=42)與觀察組(n=41)，對照組男24例，女18例；年齡53～78歲，平均(65.59±6.24)歲；病程7～18個月，平均(12.57±2.67)個月；TNM分期：18例I期、18例II期、6例Ⅲ期；腫瘤直徑2.58～5.42 cm，平均(3.95±1.37)cm；ASA分級：24例I級、18例Ⅱ級；Child分級：20例A級、22例B級；BMI20～29 kg/m2，平均(24.66±1.51)kg/m2；疾病類型：17例結(jié)腸癌、25例直腸癌。觀察組男25例，16例；年齡51～79歲，平均(65.52±6.34)歲；病程在5～19個月，平均(12.62±2.74)個月；TNM分期：15例Ⅰ期、20例Ⅱ期、6例Ⅲ期；腫瘤直徑2.62～5.34 cm，平均(3.92±1.42)cm；ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級：25例Ⅰ級、16例Ⅱ級；Child分級：22例A級、19例B級；體重指數(shù)(BMI)19～29 kg/m2，平均(24.62±1.54)kg/m2；疾病類型：15例結(jié)腸癌、26例直腸癌。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：均滿足《中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》[6]中對結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)病理活檢穿刺診斷為結(jié)直腸癌。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲，男、女不限。②ASA分級在Ⅰ級～Ⅱ級。③臨床資料齊全、完整。④Child分級在A級～B級。⑤對答切題、意識清醒。⑥預(yù)計生存期在3個月以上。⑦臨床資料齊全、完整。⑧KPS(卡氏評分)≥80分。⑨均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并貧血、免疫功能低下者。②中途轉(zhuǎn)院、退出者。③合并急、慢性感染性疾病者。④合并腸梗阻、消化道出血等疾病者。⑤既往存在腹部手術(shù)史者。⑥重大臟器衰竭、功能障礙者。⑦入組前1個月服用過胃腸激素、胃腸動力藥物者。⑧合并艾滋病、梅毒等疾病者。

1.2方法:對照組：在超聲或者CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮將射頻針刺入，消融病灶5～10 mm，經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)通過經(jīng)股動脈置管，結(jié)合病灶分布情況確定肝動脈分支，通過造影劑定位之后，將40～60 mg吡喃阿霉素、6～12 mg絲裂霉素經(jīng)導(dǎo)管灌注注入后，以淀粉微球或者碘油栓塞。

觀察組：全身麻醉，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，對于病灶直徑在3 cm的患者，切除該部位肝段，如果跨越相鄰肝段，則切除相應(yīng)段以及亞段。如果病灶之間的距離在2 cm以下，則將相應(yīng)肝段切除即可，如果是單個病灶，病灶與包膜之間的距離在2 cm以下，則楔形切除局部組織。腹腔鏡或者開腹手術(shù)開展之前，均應(yīng)通過超聲定位肝靜脈、腫瘤位置，確定切肝平面，對于擬切除Ⅷ段或者Ⅴ段的患者，應(yīng)緊貼肝中靜脈劈離肝實質(zhì)，在下方尋找、結(jié)扎Glisson鞘，對于擬切除Ⅶ段、Ⅵ段的患者，則沿著肝右靜脈走行劈離肝實質(zhì)，在下方尋找、結(jié)扎Glisson鞘，對于擬切除Ⅳa以及Ⅳb的患者，則沿著鐮狀韌帶的右側(cè)，將相應(yīng)肝段Glisson鞘逐漸切斷，對于擬切除Ⅱ段、Ⅲ段的患者，則沿著肝圓韌帶左側(cè)結(jié)扎相應(yīng)肝段Glisson鞘，在結(jié)扎Glisson鞘的同時，仔細(xì)觀察，切除范圍必須包括整個腫瘤范圍，沿著缺血線切斷，對于腫瘤推擠或者相鄰血管壁的患者，則沿著血管壁進(jìn)行剝離，將病灶楔形切除之后，進(jìn)行超聲定位，切除范圍必須超出腫瘤1 mm以上，切除病灶之后，再次進(jìn)行超聲檢查，對殘余肝臟進(jìn)行掃描，確認(rèn)無殘留病灶。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn):兩組均在治療1周后比較以下指標(biāo)：①臨床總有效率：病灶全部消失，連續(xù)4周以上未出現(xiàn)新病灶為完全緩解(CR)；病灶最長徑總和比治療前縮小50%以上(包括50%)，連續(xù)4周以上沒有出現(xiàn)新病灶為部分緩解(PR)；病灶最長徑總和比治療前縮小25%～50%，連續(xù)4周以上未出現(xiàn)新病灶為穩(wěn)定(SD)；病灶最長徑總和比治療前增大25%(包括25%)為進(jìn)展(PD)[7]?？傆行?(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%。②血清腫瘤標(biāo)志物：抽取患者5 ml空腹靜脈血，通過2 800 r/min離心速率、10 cm離心半徑，進(jìn)行10 min離心處理，以ELISA法檢測糖類抗原242(CA242)、糖類抗原199(CA199)、癌胚抗原(CEA)，試劑盒均由上海透景生命科技股份有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵相關(guān)說明書完成。③6個月內(nèi)生存率：對所有患者隨訪6個月，統(tǒng)計生存率。④WHOQOL-BREF(世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表)評分：包括個人信仰/宗教/精神世界、環(huán)境、社會、心理、獨立、生理6部分，生活質(zhì)量越高，最終計分越高[8]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗與χ2檢驗，若單元格期望頻數(shù)<5，采用連續(xù)校正檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床總有效率比較:觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

2.2兩組血清腫瘤標(biāo)志物比較：觀察組治療前血清CA242、CA199、CEA與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清腫瘤標(biāo)志物比較

2.3兩組6個月內(nèi)生存率比較:觀察組6個月內(nèi)生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組6個月內(nèi)生存率比較[n(%)]

2.4兩組WHOQOL-BREF評分比較：觀察組治療前WHOQOL-BREF評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組WHOQOL-BREF評分比較分)

續(xù)表4 兩組WHOQOL-BREF評分比較分)

3 討論

臨床研究表明：血吸蟲病、消化系統(tǒng)疾病、亞硝胺等致癌物質(zhì)、家族遺傳、飲食不當(dāng)、環(huán)境污染、缺乏運動、吸煙嗜酒等均為誘發(fā)結(jié)直腸癌的危險因素[9]。結(jié)直腸癌患者普遍存在直腸腫塊、腹部腫塊、腹痛、排便性狀、習(xí)慣改變等，隨著疾病的進(jìn)展、加重，患者會發(fā)生腸穿孔、腫瘤阻塞、貧血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者身心健康狀況[10-11]。目前，臨床對于結(jié)直腸癌主要采取根治性切除術(shù)治療，該術(shù)式具有創(chuàng)傷性小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐漸取代了開腹手術(shù)[12-13]。據(jù)調(diào)查顯示：結(jié)直腸癌的切除率高，預(yù)后普遍較好，但根治性切除術(shù)后將近50%的患者會出現(xiàn)CRLM，CRLM的發(fā)生是導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者死亡的重要原因之一[14-15]。因此，積極治療結(jié)直腸癌患者術(shù)后CRLM成為延長患者生存期，降低死亡率的關(guān)鍵。

結(jié)直腸癌在癌細(xì)胞增殖過程中，會產(chǎn)生、釋放出大量的生化物質(zhì)，即血清腫瘤標(biāo)志物[16]。CA242與CA199、CEA相比較，在結(jié)直腸癌臨床診斷、療效評估、預(yù)后觀察中具有更高的特異度、靈敏度[17]。CA199屬于低聚糖類抗原，在胃癌、宮頸癌、肺癌等多種惡性腫瘤中血清濃度較高，結(jié)直腸癌患者機體血清CA199濃度顯著高于健康人群[18]。CEA是結(jié)直腸癌患者機體中存在的一種酸性糖蛋白，隨著病情的進(jìn)展，血清CEA濃度會顯著增高[19-20]。結(jié)直腸癌患者機體血清CA242、CA199、CEA濃度會隨著TNM分期的升高而升高，與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究表明限制性肝段切除手術(shù)在結(jié)直腸癌術(shù)后肝臟寡轉(zhuǎn)移治療中應(yīng)用效果顯著。原因可能為傳統(tǒng)非手術(shù)治療以TACE為主，雖然具有抑制腫瘤病灶生長的作用，但并不能有效降低患者生存率，整體治療效果存在一定的局限性。限制性肝段切除手術(shù)結(jié)合患者病灶分布、位置以及大小情況，設(shè)計個性化的手術(shù)治療方案，逐級切除病灶相應(yīng)部位以及亞段Glisson鞘，切除的同時仔細(xì)觀察病灶范圍與肝缺血線之間的吻合情況，確定最終肝臟切除平面，即便是病灶較大并且位于左外葉，只需要擴大切除部分即可，盡可能地切除肝左外葉，這樣不僅提高了病灶切除的精準(zhǔn)率，確保無瘤肝臟，還可以最大限度地保證切除范圍的血供，因此限制性肝段切除手術(shù)與非手術(shù)治療方案相比，極大地提高了結(jié)直腸癌術(shù)后肝臟寡轉(zhuǎn)移患者近期臨床總有效率以及遠(yuǎn)期存活率。

綜上所述，結(jié)直腸癌術(shù)后肝臟寡轉(zhuǎn)移患者采納限制性肝段切除手術(shù)治療，可有效縮小病灶，降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，提高生存率及生存質(zhì)量。

本研究存在一定不足，如研究時限較短、樣本容量較小，影響了結(jié)果的普遍性、一般性，因此仍需臨床延長研究時限、擴大樣本容量，為評估結(jié)直腸癌術(shù)后肝臟寡轉(zhuǎn)移患者限制性肝段切除手術(shù)治療中的有效性、安全性提供更多參考依據(jù)。