鮮渝斌

(重慶市第九人民醫(yī)院胸心乳腺外科，重慶 400700)

食管癌是以進(jìn)行性吞咽梗阻為典型癥狀的惡性腫瘤，治療上以手術(shù)根治性切除腫瘤為主要措施[1]。傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù)能最大限度地將癌腫與患者隔離，但它作為一種開放式手術(shù)，存在創(chuàng)口大，胸腔暴露等問題，因而會(huì)對(duì)術(shù)后患者肺功能造成較大損傷，并使并發(fā)癥發(fā)生的可能性增大[2]。胸腔鏡根治術(shù)[3]作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有操作空間大，手術(shù)切口小等優(yōu)勢(shì)，或許能減少手術(shù)操作對(duì)肺組織的損傷以及創(chuàng)口感染風(fēng)險(xiǎn)，在保護(hù)患者呼吸功能，減少并發(fā)癥發(fā)生中起到一定積極作用?；诖耍疚闹荚谔接懶厍荤R根治術(shù)治療對(duì)食管癌患者肺功能及腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白1(TRAP1)，髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年4月～2021年8月本院收治的食管癌患者122例，按照手術(shù)方式將其分為傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組，各61例。傳統(tǒng)組男38例，女23例；年齡44～73歲，平均(60.42±8.56)歲；上段食管癌4例，中段食管癌3例，下段食管癌24例；腫瘤直徑2～6 cm，平均(4.30±1.06)cm。微創(chuàng)組男34例，女27例；年齡43～74歲，平均(61.17±8.32)歲；上段食管癌3例，中段食管癌36例，下段食管癌22例；腫瘤直徑2～7 cm，平均(4.34±1.03)cm。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管癌[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②早期食管癌；③行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤疾??；②嚴(yán)重感染；③有開胸手術(shù)史。

1.3治療方法：微創(chuàng)組：胸腔鏡根治術(shù)。①胸部：患者左側(cè)臥位，分別在其右腋前、中、后線的第3、7、9肋間及肩胛下角處做 一長約1 cm的操作孔，胸腔鏡由此進(jìn)入，探清腫瘤情況后，斷離奇靜脈弓，并清掃主支氣管旁、隆突下及食管旁淋巴結(jié)。②腹部：患者平臥位，分別在其劍突下、右側(cè)肋緣下、臍下和兩側(cè)臍旁做一長約1 cm的操作孔，胸腔鏡由此進(jìn)入，觀察腫瘤轉(zhuǎn)移情況，然后游離胃左動(dòng)靜脈，并將肝胃及胃結(jié)腸韌帶向下分離至幽門，脾胃韌帶向上分離至賁門。③頸部：在左胸鎖乳突肌做一前緣切口，并向外牽引頸血管鞘及胸鎖乳突肌以擴(kuò)大入口間隙，然后切斷胸段食管，行食管管狀胃吻合。 傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)根治術(shù)。分別于患者右側(cè)第6肋間、上腹正中做一長約30 cm、7 cm的操作切口，其余手術(shù)操作同微創(chuàng)組一致。兩組均觀察至術(shù)后1周。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能：兩組患者均用安科肺功能檢測(cè)儀(濟(jì)南千司生物技術(shù)有限公司；型號(hào)：FGC-A+)檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后1周最大通氣量(MVV)、第一秒用力吐氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)，并計(jì)算一秒率[第一秒用力吐氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)]。②腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白1(TRAP1)及髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1(TREM-1)水平：分別于術(shù)前及術(shù)后1周抽取患者3 ml外周靜脈血，用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)。③并發(fā)癥：記錄兩組發(fā)生乳糜胸、吻合口漏、肺不張、肺部感染的人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組肺功能比較：術(shù)后微創(chuàng)組MVV及FEV1/FVC高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能比較

2.2兩組TRAP1、TREM-1水平比較：術(shù)后微創(chuàng)組TRAP1及TREM-1水平與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組TRAP1、TREM-1水平比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：術(shù)后微創(chuàng)組發(fā)生吻合口漏、肺不張、肺部感染各1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%，常規(guī)組發(fā)生乳糜胸及肺不張各2例、吻合口漏1例、肺部感染5例，總并發(fā)癥發(fā)生率為16.39%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.418，P=0.039)。

3 討論

食管癌來源于食管上皮的消化道腫瘤，以吞咽障礙為主要表現(xiàn)，目前本病的治療主要是實(shí)施外科手術(shù)。傳統(tǒng)根治術(shù)為保證切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)、重建食管胃等系列復(fù)雜操作的順利進(jìn)行，需擴(kuò)大切口開胸來為術(shù)者提供較為良好的手術(shù)視野，導(dǎo)致胸腔長時(shí)間暴露，且術(shù)側(cè)肺易受擠壓，增加術(shù)后肺部感染、吻合口漏等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者肺功能的恢復(fù)[5-6]。胸腔鏡根治術(shù)讓術(shù)者在電視輔助下操作，無需開放胸腔即可獲得足夠而清晰的手術(shù)視野，因此，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)而言，此手術(shù)或能因小創(chuàng)傷，低感染風(fēng)險(xiǎn)在減少患者肺功能損害及并發(fā)癥發(fā)生上具有一定優(yōu)勢(shì)。為此，本文將胸腔鏡根治術(shù)應(yīng)用于食管癌，以期探索出其價(jià)值。

無論是微創(chuàng)還是開放的食管癌根治術(shù)，都會(huì)有膈肌損傷、血管斷離、術(shù)后疼痛的發(fā)生，因而食管癌術(shù)后患者呼吸功能在一段時(shí)間內(nèi)反而減退，并增加了肺部感染、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究顯示，胸腔鏡根治術(shù)治療食管癌患者能改善肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。考慮出現(xiàn)這一結(jié)論的原因，可能與胸壁損傷程度有關(guān)[8]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)，視野較為局限，易讓術(shù)者在操作時(shí)直接損傷側(cè)膈肌，挫傷肺組織，故對(duì)肺功能影響較大[9]，加之胸腔大范圍和長時(shí)間的暴露，導(dǎo)致肺不張、呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。而胸腔鏡手術(shù)保證了清晰寬敞的手術(shù)視野，可最大限度減輕呼吸肌群的受損狀況，機(jī)械操作也讓肺組織擠壓情況得以有效緩解，此外，微創(chuàng)創(chuàng)傷小和胸腔無需暴露的特點(diǎn)，也減輕了手術(shù)本身的損害和術(shù)后疼痛及感染[10-11]，因此，胸腔鏡根治術(shù)有助于肺組織及呼吸肌的保護(hù)，提高肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究顯示，胸腔鏡根治術(shù)治療食管癌患者并不能改善TRAP1、TREM-1水平。TRAP1的構(gòu)成含括了三磷酸腺苷結(jié)合區(qū)域，因而能夠阻抑三磷酸腺苷活化蛋白激酶，導(dǎo)致活性氧大量產(chǎn)生，促使食管癌轉(zhuǎn)移，并與食管癌的分化程度和淋巴轉(zhuǎn)移呈正關(guān)系[12]。TREM-1在對(duì)抗感染時(shí)可促發(fā)其他炎性因子生成，從而造成機(jī)體低階段和慢性炎性反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤發(fā)展，在食管癌組織中呈現(xiàn)出過量表達(dá)[13]。 因此，TRAP1及TREM-1可作為評(píng)估食管癌進(jìn)展及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要分子靶標(biāo)。本研究尚未發(fā)現(xiàn)胸腔鏡根治術(shù)在下調(diào)TRAP1、TREM-1水平上有明顯優(yōu)勢(shì)，一則可能是觀察期太短，TREM-1還未表現(xiàn)出其在炎性反應(yīng)中的促進(jìn)作用或未能評(píng)估到其表達(dá)情況，二則可能是本試驗(yàn)納入的均為早期食管癌患者，且都對(duì)腫瘤進(jìn)行了根治性切除，故兩組TRAP1水平無明顯差異。