卿玲玲，董怡晨，董王鈺，袁茜寧，楊曉萍

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU1科，新疆 石河子 832000)

慢性腎臟病(CKD)是全世界主要的公共衛(wèi)生問題之一，且慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨骼疾病(CKD-MBD)表現(xiàn)為血清鈣、磷、甲狀旁腺激素(iPTH)和維生素D的一種或多種異常以及骨代謝和血管鈣化的改變[1]，而血管鈣化在血液透析患者中普遍存在，其鈣化范圍和程度與心血管疾病發(fā)病率甚至死亡率相關(guān)[2]，且血液透析患者的血管主要病變不是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，而是部分動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)鈣化[2]，其中維生素K在血管鈣化中的作用逐漸被證實(shí)[3]，維生素K包含一組脂溶性維生素，作為γ-谷氨酰的輔因子羧化酶，激活幾種維生素K依賴性蛋白(VKDP)，VKDP在止血和骨骼健康方面發(fā)揮著重要作用，且在血管鈣化的進(jìn)展中也起著重要作用[4]，gas6蛋白作為VKDP的一員，在血管鈣化中也起到重要作用，但對(duì)于 gas6蛋白的研究比較缺乏，且gas6蛋白在血管鈣化中的作用當(dāng)前也沒有統(tǒng)一定論，尤其是對(duì)于gas6蛋白與腹主動(dòng)脈鈣化程度相關(guān)性研究，當(dāng)前暫無報(bào)道。本研究旨在探索血清gas6蛋白對(duì)腹主動(dòng)脈鈣化程度的影響，為血液透析患者預(yù)防血管鈣化及減少心血管事件的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選取2020年10月～2021年10月在本院血液透析室行維持性血液透析的患者62例作為本次的試驗(yàn)組，男41例，女21例，年齡(61.39±13.77)歲，gas6蛋白水平[5.75(2.60～10.97)]ng/ml。同期于我院行體檢的健康人群29例為對(duì)照組，男14例，女15例，年齡(58.44±9.88)歲，gas6蛋白[2.86(1.19～5.66)]ng/ml。兩組性別、年齡、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血清gas6蛋白水平明顯低于健康對(duì)照組(P<0.05)。

兩組研究對(duì)象的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，入選對(duì)象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):試驗(yàn)組：①年齡>18歲，性別不限；②透析齡≥3個(gè)月，每周透析3次，每次透析時(shí)長(zhǎng)為4 h。對(duì)照組為目前未發(fā)現(xiàn)肝腎功異常、常見慢性疾病、惡性腫瘤及其他重大疾病的健康人。 排除標(biāo)準(zhǔn):①入選前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性心腦血管事件、重大手術(shù)、嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重的感染; ②合并肝肺功能不全、原發(fā)性的甲狀腺疾病、惡性腫瘤、精神疾病等; ③其他影響到體內(nèi)鈣、軟組織鈣化的伴隨疾??；④原發(fā)性甲狀旁腺疾患及既往行甲狀旁腺切除手術(shù)等。

1.2方法

1.2.1收集資料:收集患者的年齡、性別、血壓等一般臨床資料及我院檢驗(yàn)科檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如前白蛋白(PA)、血紅蛋白 (Hb)、白蛋白(ALB)、堿性磷酸酶(ALP)、血清游離鈣(Ca)、血磷(P)、血鎂(Mg)、iPTH、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA) 等。

1.2.2在我院放射科行腹部側(cè)位 X 線檢查:運(yùn)用Kauppila 5等人發(fā)明的半定量積分法，測(cè)量患者第一節(jié)腰椎至第4節(jié)腰椎位置對(duì)應(yīng)的腹主動(dòng)脈前后壁的鈣化斑塊的長(zhǎng)度，并計(jì)算該患者的腹主動(dòng)脈鈣化積分(AACS)，具體方法為：以兩個(gè)椎間隙的中點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)腰椎椎體對(duì)應(yīng)的腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分水平是0 ～6 分，總AACS評(píng)分是0～24 分。 根據(jù)評(píng)分進(jìn)行分級(jí):0 級(jí)(0分)為無鈣化:即無動(dòng)脈鈣化沉積; 1級(jí)(1～4分) 為輕度鈣化:即散在分布的小鈣化斑沉積，少于動(dòng)脈壁長(zhǎng)軸的1/3; 2級(jí)(5～15分)為中度鈣化:即鈣化沉積長(zhǎng)度大于動(dòng)脈壁長(zhǎng)軸的1/3，但小于其2/3; 3級(jí)(16～24分)為重度鈣化:即鈣化沉積超過腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸的2/3。將0級(jí)分為無鈣化組、1級(jí)分為輕度組，2級(jí)為中度鈣化組、3 級(jí)分為重度鈣化組。試驗(yàn)組的腹主動(dòng)脈發(fā)生鈣化的情況：試驗(yàn)組中有50例患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化，其發(fā)生率為80.6%，其中輕度鈣化16例，中度鈣化22例，重度鈣化12例，試驗(yàn)組的原發(fā)病中，原發(fā)性腎臟疾病13例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病27例，其他繼發(fā)性腎臟疾病8例。試驗(yàn)組四個(gè)組中的年齡、ALP、iPTH、透析齡、PA、收縮壓、舒張壓、TC、LDL具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

1.2.3檢測(cè)血清的gas6蛋白水平:使用泉州市九邦生物公司人gas6蛋白試劑盒進(jìn)行檢驗(yàn)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)入組患者的gas6蛋白水平。

2 結(jié)果

2.1一般實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)與腹主動(dòng)脈鈣化的相關(guān)性：腹主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度與年齡、ALP、iPTH、透析齡呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與PA、收縮壓、舒張壓、TC、LDL呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2試驗(yàn)組血清gas6蛋白水平與腹主動(dòng)脈鈣化程度相關(guān)性：無鈣化組、輕度鈣化組、中度鈣化組及重度鈣化組血清gas6蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，且Spearman相關(guān)分析提示血清gas6蛋白與腹主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003<0.05，r=0.376)。見圖1。

表1 四個(gè)試驗(yàn)組之間臨床指標(biāo)比較

圖1 四個(gè)試驗(yàn)組血清gas6蛋白分布

3 討論

在患者腎臟病到達(dá)終末期時(shí)，心血管疾病就成了導(dǎo)致其死亡的主要原因之一，而血管鈣化是這類人群發(fā)生心血管事件的主要誘因之一。血管鈣化是指礦物質(zhì)以多種鈣和磷酸鹽(磷酸鈣、磷灰石和輝石)的形式不適當(dāng)?shù)夭±硇猿练e到血管組織中，這個(gè)過程有兩種不同的病理生理表現(xiàn)形式，一種是發(fā)生在血管內(nèi)膜的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)，另一種發(fā)生在血管中膜內(nèi)[5-6]，近兩年的研究發(fā)現(xiàn)了維生素K2可能抑制血管發(fā)生鈣化，而血液透析患者體內(nèi)的維生素K2含量在抑制鈣化的過程中容易出現(xiàn)相對(duì)不足的情況[7]，同時(shí)維生素K2可以通過活化MGP及gas6蛋白等維生素K依賴蛋白家族成員來抑制血管發(fā)生鈣化[8]。

gas6蛋白是VKDP一員，一種具有N端Gla結(jié)構(gòu)域的蛋白質(zhì)，分子量為75 kD，涉及細(xì)胞從細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)、細(xì)胞增殖到細(xì)胞存活的多種生理活動(dòng)[9]，gas6蛋白相關(guān)基因在炎性細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞中的表達(dá)各不相同。研究表明gas6蛋白在血管平滑肌細(xì)胞增殖中起到生長(zhǎng)因子樣分子的作用[4]。

本研究與Iris J.Lee等的研究[10]結(jié)果相符合。結(jié)合血清gas6蛋白分子量較大，血液透析患者腎衰竭無法通過腎臟排泄也不能通過血液透析將其清除，但目前關(guān)于血液透析患者體內(nèi)gas6蛋白增高的原因及機(jī)制暫無統(tǒng)一定論。但有研究表示gas6蛋白與炎性反應(yīng)相關(guān)，在血液透析患者的微炎性反應(yīng)狀態(tài)中，gas6蛋白可促進(jìn)白細(xì)胞外滲、炎性反應(yīng)和血栓形成[11]，這也是血液透析患者gas6蛋白升高的原因。

此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)血清gas6蛋白與血液透析患者腹主動(dòng)脈鈣化程度存在正相關(guān)，這與劉倩等研究[3]結(jié)果相一致。本研究可以證明血液透析患者腹主動(dòng)脈鈣化越重，其體內(nèi)的血清gas6蛋白的水平越高，這可能與Gas6的獨(dú)特作用機(jī)制相關(guān)，血清gas6蛋白可能通過維生素K的Gla模塊與含磷脂酰絲氨酸的膜相互作用，并通過其羧基末端LG結(jié)構(gòu)域與TAM膜受體相互作用而影響血管平滑肌細(xì)胞凋亡和運(yùn)動(dòng)[12-13]，當(dāng)前有基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，gas6蛋白也可能通過增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、血小板(PLT)和白細(xì)胞(WBC)之間的相互作用來促進(jìn)炎性反應(yīng)[11]，從而影響血管鈣化的發(fā)生及發(fā)展。在后續(xù)的臨床工作中，可通過血清gas6蛋白預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈鈣化程度，從而為預(yù)防血液透析患者發(fā)生心血管事件提供新的思路。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)血液透析患者的年齡、ALP、iPTH、透析齡與腹主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與PA、血壓、TC、LDL存在負(fù)相關(guān)，其中PA、TC、LDL與腹主動(dòng)脈鈣化的影響，考慮營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)腹主動(dòng)脈鈣化的影響，有學(xué)者研究證實(shí)了這一結(jié)論[14]，即營(yíng)養(yǎng)不良是血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而iPTH、ALP則通過調(diào)節(jié)鈣磷代謝從而影響血管鈣化。

綜上所述，本研究認(rèn)為血清gas6蛋白是腹主動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素，但gas6蛋白在其中發(fā)生作用的機(jī)制并無明確的定論，且本研究尚存在著諸多不足，期待今后有進(jìn)一步對(duì)血管鈣化進(jìn)行大樣本量、多中心的臨床及基礎(chǔ)研究。