卿玲玲，董怡晨，董王鈺，袁茜寧，楊曉萍

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU1科，新疆 石河子 832000)

慢性腎臟病(CKD)是全世界主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，且慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨骼疾病(CKD-MBD)表現(xiàn)為血清鈣、磷、甲狀旁腺激素(iPTH)和維生素D的一種或多種異常以及骨代謝和血管鈣化的改變[1]，而血管鈣化在血液透析患者中普遍存在，其鈣化范圍和程度與心血管疾病發(fā)病率甚至死亡率相關(guān)[2]，且血液透析患者的血管主要病變不是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，而是部分動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)鈣化[2]，其中維生素K在血管鈣化中的作用逐漸被證實(shí)[3]，維生素K包含一組脂溶性維生素，作為γ-谷氨酰的輔因子羧化酶，激活幾種維生素K依賴性蛋白(VKDP)，VKDP在止血和骨骼健康方面發(fā)揮著重要作用，且在血管鈣化的進(jìn)展中也起著重要作用[4]，gas6蛋白作為VKDP的一員，在血管鈣化中也起到重要作用，但對(duì)于 gas6蛋白的研究比較缺乏，且gas6蛋白在血管鈣化中的作用當(dāng)前也沒(méi)有統(tǒng)一定論，尤其是對(duì)于gas6蛋白與腹主動(dòng)脈鈣化程度相關(guān)性研究，當(dāng)前暫無(wú)報(bào)道。本研究旨在探索血清gas6蛋白對(duì)腹主動(dòng)脈鈣化程度的影響，為血液透析患者預(yù)防血管鈣化及減少心血管事件的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選取2020年10月～2021年10月在本院血液透析室行維持性血液透析的患者62例作為本次的試驗(yàn)組，男41例，女21例，年齡(61.39±13.77)歲，gas6蛋白水平[5.75(2.60～10.97)]ng/ml。同期于我院行體檢的健康人群29例為對(duì)照組，男14例，女15例，年齡(58.44±9.88)歲，gas6蛋白[2.86(1.19～5.66)]ng/ml。兩組性別、年齡、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血清gas6蛋白水平明顯低于健康對(duì)照組(P<0.05)。

兩組研究對(duì)象的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，入選對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):試驗(yàn)組：①年齡>18歲，性別不限；②透析齡≥3個(gè)月，每周透析3次，每次透析時(shí)長(zhǎng)為4 h。對(duì)照組為目前未發(fā)現(xiàn)肝腎功異常、常見(jiàn)慢性疾病、惡性腫瘤及其他重大疾病的健康人。 排除標(biāo)準(zhǔn):①入選前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心腦血管事件、重大手術(shù)、嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重的感染; ②合并肝肺功能不全、原發(fā)性的甲狀腺疾病、惡性腫瘤、精神疾病等; ③其他影響到體內(nèi)鈣、軟組織鈣化的伴隨疾??；④原發(fā)性甲狀旁腺疾患及既往行甲狀旁腺切除手術(shù)等。

1.2方法

1.2.1收集資料:收集患者的年齡、性別、血壓等一般臨床資料及我院檢驗(yàn)科檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如前白蛋白(PA)、血紅蛋白 (Hb)、白蛋白(ALB)、堿性磷酸酶(ALP)、血清游離鈣(Ca)、血磷(P)、血鎂(Mg)、iPTH、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA) 等。

1.2.2在我院放射科行腹部側(cè)位 X 線檢查:運(yùn)用Kauppila 5等人發(fā)明的半定量積分法，測(cè)量患者第一節(jié)腰椎至第4節(jié)腰椎位置對(duì)應(yīng)的腹主動(dòng)脈前后壁的鈣化斑塊的長(zhǎng)度，并計(jì)算該患者的腹主動(dòng)脈鈣化積分(AACS)，具體方法為：以兩個(gè)椎間隙的中點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)腰椎椎體對(duì)應(yīng)的腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分水平是0 ～6 分，總AACS評(píng)分是0～24 分。 根據(jù)評(píng)分進(jìn)行分級(jí):0 級(jí)(0分)為無(wú)鈣化:即無(wú)動(dòng)脈鈣化沉積; 1級(jí)(1～4分) 為輕度鈣化:即散在分布的小鈣化斑沉積，少于動(dòng)脈壁長(zhǎng)軸的1/3; 2級(jí)(5～15分)為中度鈣化:即鈣化沉積長(zhǎng)度大于動(dòng)脈壁長(zhǎng)軸的1/3，但小于其2/3; 3級(jí)(16～24分)為重度鈣化:即鈣化沉積超過(guò)腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸的2/3。將0級(jí)分為無(wú)鈣化組、1級(jí)分為輕度組，2級(jí)為中度鈣化組、3 級(jí)分為重度鈣化組。試驗(yàn)組的腹主動(dòng)脈發(fā)生鈣化的情況：試驗(yàn)組中有50例患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化，其發(fā)生率為80.6%，其中輕度鈣化16例，中度鈣化22例，重度鈣化12例，試驗(yàn)組的原發(fā)病中，原發(fā)性腎臟疾病13例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病27例，其他繼發(fā)性腎臟疾病8例。試驗(yàn)組四個(gè)組中的年齡、ALP、iPTH、透析齡、PA、收縮壓、舒張壓、TC、LDL具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

1.2.3檢測(cè)血清的gas6蛋白水平:使用泉州市九邦生物公司人gas6蛋白試劑盒進(jìn)行檢驗(yàn)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)入組患者的gas6蛋白水平。

2 結(jié)果

2.1一般實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)與腹主動(dòng)脈鈣化的相關(guān)性：腹主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度與年齡、ALP、iPTH、透析齡呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與PA、收縮壓、舒張壓、TC、LDL呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2試驗(yàn)組血清gas6蛋白水平與腹主動(dòng)脈鈣化程度相關(guān)性：無(wú)鈣化組、輕度鈣化組、中度鈣化組及重度鈣化組血清gas6蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1，且Spearman相關(guān)分析提示血清gas6蛋白與腹主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003<0.05，r=0.376)。見(jiàn)圖1。

表1 四個(gè)試驗(yàn)組之間臨床指標(biāo)比較

圖1 四個(gè)試驗(yàn)組血清gas6蛋白分布

3 討論

在患者腎臟病到達(dá)終末期時(shí)，心血管疾病就成了導(dǎo)致其死亡的主要原因之一，而血管鈣化是這類人群發(fā)生心血管事件的主要誘因之一。血管鈣化是指礦物質(zhì)以多種鈣和磷酸鹽(磷酸鈣、磷灰石和輝石)的形式不適當(dāng)?shù)夭±硇猿练e到血管組織中，這個(gè)過(guò)程有兩種不同的病理生理表現(xiàn)形式，一種是發(fā)生在血管內(nèi)膜的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)，另一種發(fā)生在血管中膜內(nèi)[5-6]，近兩年的研究發(fā)現(xiàn)了維生素K2可能抑制血管發(fā)生鈣化，而血液透析患者體內(nèi)的維生素K2含量在抑制鈣化的過(guò)程中容易出現(xiàn)相對(duì)不足的情況[7]，同時(shí)維生素K2可以通過(guò)活化MGP及gas6蛋白等維生素K依賴蛋白家族成員來(lái)抑制血管發(fā)生鈣化[8]。

gas6蛋白是VKDP一員，一種具有N端Gla結(jié)構(gòu)域的蛋白質(zhì)，分子量為75 kD，涉及細(xì)胞從細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)、細(xì)胞增殖到細(xì)胞存活的多種生理活動(dòng)[9]，gas6蛋白相關(guān)基因在炎性細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞中的表達(dá)各不相同。研究表明gas6蛋白在血管平滑肌細(xì)胞增殖中起到生長(zhǎng)因子樣分子的作用[4]。

本研究與Iris J.Lee等的研究[10]結(jié)果相符合。結(jié)合血清gas6蛋白分子量較大，血液透析患者腎衰竭無(wú)法通過(guò)腎臟排泄也不能通過(guò)血液透析將其清除，但目前關(guān)于血液透析患者體內(nèi)gas6蛋白增高的原因及機(jī)制暫無(wú)統(tǒng)一定論。但有研究表示gas6蛋白與炎性反應(yīng)相關(guān)，在血液透析患者的微炎性反應(yīng)狀態(tài)中，gas6蛋白可促進(jìn)白細(xì)胞外滲、炎性反應(yīng)和血栓形成[11]，這也是血液透析患者gas6蛋白升高的原因。

此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)血清gas6蛋白與血液透析患者腹主動(dòng)脈鈣化程度存在正相關(guān)，這與劉倩等研究[3]結(jié)果相一致。本研究可以證明血液透析患者腹主動(dòng)脈鈣化越重，其體內(nèi)的血清gas6蛋白的水平越高，這可能與Gas6的獨(dú)特作用機(jī)制相關(guān)，血清gas6蛋白可能通過(guò)維生素K的Gla模塊與含磷脂酰絲氨酸的膜相互作用，并通過(guò)其羧基末端LG結(jié)構(gòu)域與TAM膜受體相互作用而影響血管平滑肌細(xì)胞凋亡和運(yùn)動(dòng)[12-13]，當(dāng)前有基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，gas6蛋白也可能通過(guò)增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、血小板(PLT)和白細(xì)胞(WBC)之間的相互作用來(lái)促進(jìn)炎性反應(yīng)[11]，從而影響血管鈣化的發(fā)生及發(fā)展。在后續(xù)的臨床工作中，可通過(guò)血清gas6蛋白預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈鈣化程度，從而為預(yù)防血液透析患者發(fā)生心血管事件提供新的思路。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)血液透析患者的年齡、ALP、iPTH、透析齡與腹主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與PA、血壓、TC、LDL存在負(fù)相關(guān)，其中PA、TC、LDL與腹主動(dòng)脈鈣化的影響，考慮營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)腹主動(dòng)脈鈣化的影響，有學(xué)者研究證實(shí)了這一結(jié)論[14]，即營(yíng)養(yǎng)不良是血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而iPTH、ALP則通過(guò)調(diào)節(jié)鈣磷代謝從而影響血管鈣化。

綜上所述，本研究認(rèn)為血清gas6蛋白是腹主動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素，但gas6蛋白在其中發(fā)生作用的機(jī)制并無(wú)明確的定論，且本研究尚存在著諸多不足，期待今后有進(jìn)一步對(duì)血管鈣化進(jìn)行大樣本量、多中心的臨床及基礎(chǔ)研究。