陳小紅，徐永敏

(福州市第一醫(yī)院產(chǎn)科福建，福建 福州 350004)

腹直肌分離(DRA) 是女性產(chǎn)后常見并發(fā)癥，由于妊娠晚期腹壓增大、子宮持續(xù)增大向腹壁延伸、擴(kuò)張，導(dǎo)致腹直肌彈力纖維斷裂，兩側(cè)腹直肌在腹白線位置分別向左右兩側(cè)分開[1]。目前DRA的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，文獻(xiàn)報(bào)道其與產(chǎn)婦羊水過多、腹壁薄弱、胎兒過大、多胎、盆底功能障礙性疾病、盆腔痛等密切相關(guān)[2]。產(chǎn)后6周有近50%產(chǎn)婦發(fā)生DRA[3]，對產(chǎn)后婦女的體態(tài)及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。本研究納入了290例產(chǎn)后6周復(fù)查的初產(chǎn)婦，探討產(chǎn)后發(fā)生DRA的高危因素，旨在為產(chǎn)后DRA的預(yù)防和干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用整群抽樣法選取2020年4月～2020 年8月于福州市第一醫(yī)院產(chǎn)后復(fù)查門診就診的500例初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院產(chǎn)科建檔、規(guī)律產(chǎn)前檢查、住院分娩;②產(chǎn)后6 周門診行 DRA 檢查者；③自愿參與，簽署本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者;②雙胎妊娠；③有其他基礎(chǔ)疾病者。

1.2研究方法：評估工具為一般資料量表，內(nèi)容包括既往手術(shù)情況、年齡、身高、孕期增重、孕周、腹圍、分娩日期、分娩方式。DRA診斷標(biāo)準(zhǔn)：采取手測法，即患者取仰臥位，雙手放在胸前，頭和肩輕輕抬離床面，如做仰臥起坐一樣，在臍上和臍下4 cm處進(jìn)行評估，≥2指寬，2～3指寬為輕度，3～4指寬為中度，>4指寬為重度[3]。所有DRA檢查均由同一位臨床醫(yī)師進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1一般資料：符合入組標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦共500 例，其中DRA者329例，無DRA者171例，DRA發(fā)生率為 65.8%(329 /500)。DRA組與無 DRA 組產(chǎn)婦的產(chǎn)后天數(shù)、身高、孕期增重，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DRA組產(chǎn)婦平均年齡大于無DRA組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023，<0.05)。腹部有無手術(shù)史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。見表1。

表1 初產(chǎn)婦的一般資料

2.2產(chǎn)后DRA的單因素分析：DRA組的孕周大于無DRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013，<0.05)。DRA組產(chǎn)婦的孕前、產(chǎn)前及產(chǎn)后體重指數(shù)(BMI)均小于無 DRA 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組的產(chǎn)前與產(chǎn)后體重之差無明顯差異(P>0.05)。無DRA組的平均新生兒出生體重小于DRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，但兩組孕婦的腹圍無差異(P>0.05)。剖宮產(chǎn)組的DRA發(fā)生率為73.01%，明顯高于經(jīng)陰道分娩組55.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 有無DRA兩組產(chǎn)婦臨床資料的單因素分析

2.3產(chǎn)后 DRA 的多因素分析： Logistic 回歸分析結(jié)果表明，產(chǎn)婦年齡處于正常值范圍內(nèi)(24～35歲)，DRA的發(fā)生率低。陰道分娩者相對于剖宮產(chǎn)者，發(fā)生產(chǎn)后 DRA 的風(fēng)險(xiǎn)減小。正常年齡產(chǎn)發(fā)生DRA的風(fēng)險(xiǎn)比大齡產(chǎn)婦(>35歲)低。產(chǎn)后高BMI是DRA發(fā)生的保護(hù)因素，新生兒出生體重大是DRA的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 產(chǎn)后DRA危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

3 討論

腹直肌分離癥在分娩后及妊娠期均有發(fā)生，但最主要發(fā)生在孕中期，且隨著孕周的增加而加重[5]。腹直肌位于腹前壁正中線的兩旁，起于恥骨聯(lián)合、恥骨嵴，止于胸骨劍突、第5～7肋軟骨，與腹白線軟組織相連結(jié)，可用以保護(hù)腹腔臟器、降肋助呼氣、維持腹內(nèi)壓，參與咳嗽、排便、嘔吐、分娩等生理功能，同時(shí)可使脊柱旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、前屈[3]。在孕晚期，增大的子宮會(huì)將腹肌拉長，使兩條腹直肌從腹白線的位置分開，這種現(xiàn)象被稱為DRA[6]。當(dāng)前關(guān)于DRA發(fā)生的高危因素仍存爭議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，肥胖、高齡生產(chǎn)、孕期增重過多、多胎及多次妊娠、巨大兒等都是發(fā)生DRA的危險(xiǎn)因素[7]。但這些觀點(diǎn)缺乏客觀臨床數(shù)據(jù)，循證醫(yī)學(xué)及高質(zhì)量文獻(xiàn)報(bào)道支持。由于孕期體重過度增長，加重腹部脂肪囤積，但由于腹部脂肪更多存在于腹直肌外層，其并未增加來自腹腔內(nèi)對腹直肌產(chǎn)生的壓力，其是否一定加重腹直肌的分離尚值得繼續(xù)深入研究。因此，建議女性產(chǎn)后6周便可進(jìn)行早期產(chǎn)后康復(fù)、按摩等，預(yù)防DRA的發(fā)生。

目前臨床治療腹直肌分離癥的方法主要有手術(shù)治療、非手術(shù)治療，手術(shù)治療適用于腹直肌分離超過4 cm的患者，手術(shù)創(chuàng)傷性大，患者產(chǎn)后虛弱、哺乳等原因?qū)κ中g(shù)不耐受，臨床不建議將手術(shù)治療作為首選方法[8]。非手術(shù)治療主要有針灸、自主功能鍛煉、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)電刺激療法、推拿等[9]，從而興奮神經(jīng)肌群、刺激腹橫肌收縮，促進(jìn)肌纖維修復(fù)，縮短腹直肌分離距離。每天堅(jiān)持自主功能鍛煉可改善血液循環(huán)，恢復(fù)脊柱生理彎曲，糾正骨盆前傾，保持形態(tài)美觀，提高患者的生活質(zhì)量[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹直肌分離癥主要與經(jīng)絡(luò)損傷、氣血瘀阻有關(guān)，治則為行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽。推拿是中醫(yī)特色治療技術(shù)，通過摩法、撥法、揉法、太極手法、提法、拉法、拿法等多種具有導(dǎo)向性的手法對腹部進(jìn)行推拿[3]，力量由輕柔到深沉、由淺入深、均勻滲透，改善肌肉收縮功能。

本研究局限于僅僅只是追蹤了產(chǎn)婦后6周的DRA，未進(jìn)行繼續(xù)隨訪及進(jìn)行再次研究調(diào)查；因本研究的限制，未獲得產(chǎn)婦在孕前狀態(tài)時(shí)是否存在肌力薄弱甚至DRA的情況，后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行前瞻臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索。本次研究也只是在一家醫(yī)院進(jìn)行，因此，在今后的研究中，研究者應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心，大范圍研究，在不同地區(qū)，不同等級醫(yī)院來驗(yàn)證本次研究的有效性。

綜上所述，減少無指征剖宮產(chǎn)、孕期適量運(yùn)動(dòng)避免巨大兒的出生以及產(chǎn)后補(bǔ)充適量的膠原蛋白避免體重下降過快，可預(yù)防 DRA的發(fā)生。鑒于DRA在產(chǎn)后存在一定的自我修復(fù)過程，因此何時(shí)推薦產(chǎn)婦行康復(fù)治療尚需進(jìn)一步的前瞻性研究。臨床工作者應(yīng)對產(chǎn)婦及其家屬加強(qiáng)產(chǎn)前、孕期及產(chǎn)后宣教，并能識(shí)別產(chǎn)后DRA的高危因素，合理干預(yù)。