李新發(fā)

(永州市中心醫(yī)院骨科，湖南 永州 425000)

人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)現(xiàn)階段已成為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要治療手段，在改善膝關(guān)節(jié)功能方面具有明顯優(yōu)勢[1]，但該術(shù)式創(chuàng)傷相對較大且出血量多等問題，一直困擾骨科醫(yī)師，故目前急需尋找安全、有效的治療手段[2]。腓骨近端截骨術(shù)是基于膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論發(fā)展而來的新術(shù)式，對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的應(yīng)用價值值得探討。基于此，本研究將探討腓骨近端截骨術(shù)與TKA治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；仡櫺苑治鑫铱?019年12月～2020年10月期間93例行手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者臨床資料，按照手術(shù)方式分為對照組(n=46)和觀察組(n=47)。對照組男20例，女26例；年齡50～65歲，平均(62.38±2.55)歲；體重指數(shù)(BMI)21～24 kg/m2，平均(22.23±1.25)kg/m2；病程1～3年，平均(1.55±0.28)年；內(nèi)翻角度10°～13°，平均(12.2±0.3)°；美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分40～55分，平均(47.96±3.26)分。觀察組男22例，女25例；年齡50～66歲，平均(63.25±2.38)歲；BMI 21～24 kg/m2，平均(22.31±1.27)kg/m2；病程1～3年，平均(1.53±0.25)年；內(nèi)翻角度10°～13°，平均(12.3±0.4)°；HSS評分42～56分，平均(48.03±3.28)分。上述資料兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[3]；且以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹?；②前后叉韌帶完好；③保守治療無效需行手術(shù)治療；④均獲得隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；③合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾?。虎芟リP(guān)節(jié)外側(cè)間隙疼痛伴外翻畸形。

1.2方法:兩組均做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)由同一組醫(yī)生主刀。對照組予以TKA治療：實施全身麻醉后，在患者患肢大腿根部綁止血帶，常規(guī)消毒后，在膝關(guān)節(jié)正中作一長約12 cm左右切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，將關(guān)節(jié)腔充分暴露，然后對髕骨去神經(jīng)化，在脛骨端髓外定位，確定位置后予以截骨處理，并保留 5°后傾，然后對股骨端髓內(nèi)定位截骨，安裝試模后并置入人工關(guān)節(jié)假體，對關(guān)節(jié)腔反復(fù)沖洗，縫合切口并加壓包扎，術(shù)畢。觀察組予以腓骨近端截骨術(shù)治療：實施連續(xù)硬膜外麻醉，待麻醉成功后在患者患肢大腿根部綁止血帶，常規(guī)消毒，將腓骨后外側(cè)作為手術(shù)入路，以腓骨小頭下段5～9 cm為切口中心，行手術(shù)切口(5 cm大小)，然后經(jīng)比目魚肌和腓骨長短肌間隙進(jìn)入，鈍性分離組織肌層，充分暴露腓骨后，在其小骨下7 cm處截除長度約3 cm左右的腓骨，然后用骨蠟將斷端封堵，對切口進(jìn)行反復(fù)，包扎。兩組患者術(shù)后均抬高患肢，同時密切觀察切口變化，術(shù)后根據(jù)病情恢復(fù)情況予以循序漸進(jìn)功能鍛煉指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn):觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥情況。①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄單個腫塊切除時間、切口愈合時間、瘢痕長度、術(shù)中出血量；②膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3個月，采用HSS評分(總分100分)從疼痛、功能、活動范圍、活動范圍、屈曲畸形等方面評價膝關(guān)節(jié)功能，90～100分為優(yōu)，70～89分為良，60～69分為中，60分以下為差[4]。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。③術(shù)后并發(fā)癥：記錄腓淺神經(jīng)損傷、局部傷口感染、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較:觀察組手術(shù)時間、住院時間均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組膝關(guān)節(jié)功能比較:觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(89.36%)和對照組(93.48%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

2.3兩組并發(fā)癥情況比較:觀察組術(shù)后發(fā)生腓淺神經(jīng)損傷、局部傷口感染各1例，發(fā)生率為2/47(4.26%)，較對照組關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、下肢深靜脈血栓各3例，腓淺神經(jīng)損傷1例、局部傷口感染2例，發(fā)生率為9/46(19.57%)低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.225，P=0.022)。

3 討論

內(nèi)側(cè)單間室為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最易受累部位，多出現(xiàn)內(nèi)側(cè)間隙疼痛、活動障礙等，對患者日常生活造成嚴(yán)重影響[5]。TKA可對畸形關(guān)節(jié)進(jìn)行矯正，促使下肢力線恢復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)活動功能等優(yōu)勢成為臨床應(yīng)用較廣的治療手段。但TKA術(shù)中會破壞正常的前后交叉韌帶，導(dǎo)致術(shù)中出血增多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增大。且該疾病的發(fā)生發(fā)展與骨質(zhì)疏松引起的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降關(guān)系密切，故在此基礎(chǔ)上，提出以膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論而開展的腓骨近端截骨術(shù)已逐步受到臨床工作者的重視。

本研究說明腓骨近端截骨術(shù)可減少膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)且并發(fā)癥少。TKA需將全膝關(guān)節(jié)置換此為該術(shù)式手術(shù)時間長的主要原因，同時會對前后交叉韌帶、外側(cè)間室等正常組織結(jié)構(gòu)造成一定程度的破壞，會增加術(shù)中出血量，增加術(shù)后腓淺神經(jīng)損傷、局部傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，影響術(shù)后康復(fù)。而腓骨近端截骨術(shù)只需將部分腓骨截除，可明顯縮短手術(shù)時間，減少出血，利于早期開展功能訓(xùn)練，減少下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險；同時鈍性分離腓骨表面骨膜，可最大限度保護(hù)腓總神經(jīng)，降低腓淺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。且該結(jié)果與陳光明等研究[6]相符，支持本研究。

孟維娜等研究[7]認(rèn)為，TKA可矯正韌帶痙攣狀態(tài)，緩解疼痛改善膝關(guān)節(jié)功能，劉同玉等研究[8]也指出，TKA可保留膝關(guān)節(jié)完整活動度，減少手術(shù)對膝關(guān)節(jié)活動度的影響，上述研究說明TKA在改善膝關(guān)節(jié)功能方面具有一定優(yōu)勢，這也讓TKA成為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要手段。但隨著臨床學(xué)者對膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)更深一步的認(rèn)識，膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論的提出使該疾病治療方向具有全新的突破。本研究說明與TKA相比，腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可獲得與TKA相同的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。腓骨近端截骨術(shù)將腓骨近端截除后，可降低腓骨對外側(cè)平臺的支撐作用，促使下肢負(fù)重力線恢復(fù)，確保膝關(guān)節(jié)載荷向外移動，能最大限度減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的生物應(yīng)力，改善膝關(guān)節(jié)功能。同時腓骨近端截斷后，腓骨頭對腓骨近端附著肌肉牽拉力向股骨外髁傳導(dǎo)，可對抗膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，增加內(nèi)側(cè)間室間隙，減輕該部位承受的壓力，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，更利于在早期開展功能鍛煉，促使膝關(guān)節(jié)盡快恢復(fù)。

綜上所述，腓骨近端截骨術(shù)與TKA均可改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)功能，但腓骨近端截骨術(shù)在縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢，值得臨床推廣。