駱建蘭，余麗君

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科，新疆 石河子 832000)

糖尿病腎病(DKD)是2型糖尿病(T2DM)最常見的慢性微血管并發(fā)癥，是慢性腎功能不全(CKD)發(fā)生的首要病因，占比約為27%[1]。目前研究發(fā)現在DKD患者中，其血清脂蛋白(a)Lp(a)水平較單純糖尿病患者的Lp(a)水平更高[2-4]，并且Lp(a)升高程度與糖尿病腎病呈獨立正相關[5]，提示Lp(a)的升高可有效反應T2DM引起的腎損害。胰島素抵抗(IR)是T2DM患者并發(fā)心血管疾病的基礎，研究表明DKD患者的IR程度顯著增加[6]，而IR促使DKD患者最終進展為終末期腎病[7]。目前研究證實盡管早期糖尿病腎病患者的腎小球濾過率(eGFR)與尿蛋白正常的情況下，也存在Lp(a)升高及IR程度增加，提示Lp(a)與IR可反映T2DM患者的早期腎損害。在DKD患者中Lp(a)水平與胰島β細胞功能之間的關系研究較少，故此研究通過分析T2DM腎病患者的Lp(a)水平與胰島β細胞功能，并探討二者之間的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2020年10月～2021年4月本院內分泌科住院治療的2型糖尿病患者，其中符合納入標準及排除標準的患者242例作為研究對象，包括男182例，女60例，年齡20～86歲，平均(52.21±11.78)歲。依據威廉姆斯內分泌學教材(Williams Textbook of Endocrinology.12nd ed.2011)，根據尿白蛋白排泄率(UAER)水平將242例研究對象分為三組，分別為單純糖尿病組(A組)(UAER<20 μg/min)167例、早期腎病組(B組)(20 μg/min≤UAER≤200 μg/min)57例、臨床腎病組(C組)(UAER>200 μg/min)18例。所有患者均符合T2DM診斷或既往明確診斷糖尿病，病程>3個月，無其他嚴重器質性疾病。同時排除以下情況：①1型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、糖尿病合并急性并發(fā)癥者、其他繼發(fā)性慢性腎功能不全、腎病綜合征、已行腎臟替代治療；冠心病、腦卒中、外籍及少數民族；②服用影響血糖的藥物：糖皮質激素、生長激素、甲狀腺激素；服用影響尿白蛋白藥物，如ACEI/ARB類藥物；服用影響LP(a)藥物，如反義寡核苷酸、枯草溶菌素轉化酶9抑制劑、煙酸類藥物如煙酸緩釋片、膽固醇酯轉移蛋白抑制劑、雌激素。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2檢測方法：收集一般資料，性別、身高、體重、病程、目前降糖方案；收集實驗室資料：研究對象于入院后當晚24時后禁食，空腹8～12 h后次晨抽取空腹靜脈血，檢測空腹血糖(FPG)、LP(a)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、胱抑素C(Cys C)、eGFR、空腹胰島素(FINS)、空腹C肽(FCP)、糖化血紅蛋白(Hb A1c)；留取24 h尿液，同時記錄24 h尿量(ml)，測定UAER、隨機尿白蛋白/肌酐比值(UACR)。計算體重指數(BMI)，通過HOMA穩(wěn)態(tài)模型計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5，胰島素敏感指數(HOMA-ISI)=1/HOMA-IR，胰島β功能細胞指數(HOMA-β)(%)=20×FINS/FPG-3.5。

2 結果

2.1三組患者一般資料比較：三組間性別、年齡、病程、身高差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B組的體重、BMI顯著高于A組及C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2三組患者實驗室資料比較：A、B、C三組的HbA1c、LP(a)、TC、BUN、Cycs、UAER、UACR呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而A、B、C三組的eGFR呈顯著下降趨勢，但組間eGFR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者的實驗室資料比較

2.3分析Lp(a)與HOMA-IR、HOMA-ISI、HOMA-β之間的關系：根據UAER水平將A組作為單純糖尿病組，早期腎病組(B組)與臨床腎病組(C組)可歸為糖尿病腎病組，使用Spearman相關分析分別探索單純糖尿病組、糖尿病腎病組的Lp(a)與HOMA-IR、HOMA-ISI、HOMA-β之間的關系，發(fā)現單純糖尿病組中Lp(a)與HOMA-IR、HOMA-ISI、HOMA-β之間無相關(P>0.05)。而糖尿病腎病組中Lp(a)與HOMA-IR存在中等強度相關(P<0.01)，rs=0.493；Lp(a)與HOMA-β之間存在中等強度負相關(P<0.01)，rs=-0.495；Lp(a)與HOMA-ISI之間存在弱相關(P<0.05)，rs=0.022。見表3。

表3 Lp(a)與HOMA-IR、HOMA-ISI、HOMA-β的相關性分析

3 討論

T2DM患者除胰島素分泌不足外，常伴有顯著的胰島素抵抗，在胰島細胞尚可代償期間，伴隨的高胰島素血癥可誘導人腎小球系膜細胞的異常增殖，致使血管內皮細胞功能損害，加重腎小球硬化、腎小管損害[8]。研究顯示在早期腎病組中HOMA-IR、HOMA-β明顯高于單純糖尿病組與臨床腎病組，考慮T2DM早期腎病期存在胰島細胞代償性分泌胰島素，致使空腹胰島素升高，從而引起此期HOMA-IR、HOMA-β數值的升高，隨著胰島細胞代償能力的減弱，可見臨床腎病組HOMA-IR、HOMA-β的數值下降。研究中糖尿病腎病患者的Lp(a)水平顯著升高，提示Lp(a)水平可以作為糖尿病腎病的觀察指標。Lp(a)可能通過氧化應激誘導內皮細胞凋亡、誘導腎小球產生超氧陰離子后刺激球旁細胞釋放腎素、減弱纖溶作用導致腎動脈狹窄等方式引起腎臟損害[5]。研究中單純糖尿病患者Lp(a)與HOMA-IR、HOMA-ISI、HOMA-β之間無相關，而在糖尿病腎病組中Lp(a)與HOMA-IR、HOMA-β存在正相關，與HOMA-ISI之間存在負相關，提示糖尿病腎病中Lp(a)與胰島細胞抵抗存在正相關，而它們之間的原因目前尚不明確。Lp(a)、IR在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過程中具有促進作用，而Lp(a)主要受編碼apoA的LPA基因控制[9]，其水平幾乎不受年齡、體重、飲食、運動和調制藥物的影響，具有良好的穩(wěn)定性。有隊列研究表明，除外高血壓、肥胖和吸煙，T2DM與IR是早發(fā)冠心病最主要的危險因素[10]，因此在T2DM管理過程中，定期監(jiān)測Lp(a)及評估IR程度，有利于及早發(fā)現T2DM患者并發(fā)糖尿病腎病等慢性心血管疾病，積極進行干預與治療，有助于延緩糖尿病腎病的進展，減少終末期腎病的發(fā)生，從而可減輕家庭負擔并提高患者生存質量。