黃旭君，成 志，彭 翠，郭曉燕

(廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院 清遠市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 清遠 511500)

前置胎盤是一種妊娠并發(fā)癥，其中胎盤覆蓋或靠近母親子宮頸的內(nèi)部開口，并可在妊娠的任何階段導致過度出血。這對母親和嬰兒來說都是一種危險的情況。產(chǎn)科大出血迄今為止仍然是導致中國孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因[1-2]。隨著“全面開放二胎政策”的深入實施，瘢痕子宮二次妊娠的現(xiàn)象越來越多，兇險性前置胎盤的孕產(chǎn)婦數(shù)量也在不斷上升，術(shù)中產(chǎn)婦發(fā)生大出血需要輸入大量血液的情況也時常出現(xiàn)，在搶救時可能會出現(xiàn)血液庫存不足的情況，嚴重危及產(chǎn)婦的生命安全[3]。

基于對輸血可能帶來的風險及血源供應日益緊張的擔憂，回收式自體輸血(IOCS)在過去的二十年中已被常規(guī)應用于許多類型外科手術(shù)中以減少異體輸血的需要，并避免其相關(guān)風險[4-6]。而針對前置胎盤產(chǎn)婦大出血的救治也引起了很多關(guān)注[7]。IOCS被認為是一種對接受手術(shù)的預計會出現(xiàn)嚴重出血的剖宮產(chǎn)患者十分有用的技術(shù)，這種方法可以減少同種異體輸血及其相關(guān)風險和成本。因此，本研究主要通過觀察回收式自體輸血在兇險性前置胎盤術(shù)中的效果以及相關(guān)不良反應發(fā)生情況，為該類患者出現(xiàn)大出血情況后的治療提供合理的建議。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取 2018年6月～2021年8月35例到本院進行剖宮產(chǎn)分娩，且術(shù)前確認為兇險性前置胎盤，在分娩過程中采用IOCS的孕婦為觀察目標，年齡 28～42歲，平均(32.57±3.21) 歲，孕 31+6～39+5歲，平均(36.10±1.12)周，孕2～8次，剖宮產(chǎn)0～3 次。所有研究對象經(jīng)檢查均符合IOCS的要求，手術(shù)實施前按照要求做好相關(guān)檢查和準備工作，并使產(chǎn)婦充分了解IOCS的優(yōu)勢和劣勢，以及術(shù)中和術(shù)后可能造成的不良影響。與孕產(chǎn)婦及其家屬簽署《自愿接受IOCS治療知情同意書》，此外本次調(diào)查研究獲得了廣東省廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。入選標準：①經(jīng)醫(yī)院診斷手段判斷為前置胎盤的孕產(chǎn)婦，并且胎盤位置處在原子宮切口的瘢痕處；②在分娩手術(shù)時失血過多需要輸血。排除對象：①具有感染、發(fā)熱、糖尿病或妊娠期糖尿病、重度子癇前期的孕產(chǎn)婦；②具有嚴重并存的孕產(chǎn)婦疾病，心臟病或凝血功能障礙；③拒絕接受回收血液的患者；④在項目實施前半年內(nèi)因各種原因服用過激素類的藥品。

1.2方法：對入選的35例研究對象在進行剖宮產(chǎn)時采用IOCS，使用血液回收機及配套一次性抗凝吸引管道采集產(chǎn)婦血液并回輸至研究對象體內(nèi)，操作步驟如下：①在手術(shù)過程中使用德國Fresenius Kabi公司生產(chǎn)的包含兩套吸引裝置的連續(xù)式自體血回輸系統(tǒng)，一套連接回收裝置采集血液，另一套用于吸引羊水，減少血液的污染，保證血液安全。②實施IOCS技術(shù)時使用80～100 mmHg負壓，收集血液時將抗凝劑注入血液吸收管內(nèi)與收集的血液混合，收集的血液通過儲血罐的多次過濾后，經(jīng)過離心、分離以及生理鹽水清洗等過程；再連接南京雙威生物醫(yī)學科技有限公司的FTS-RC102一次性使用的去白細胞濾器，過濾并回收所收集的血液中的白細胞，其他雜質(zhì)則最終排入廢液袋，并將濃縮后的紅細胞泵入儲血袋，及時輸入產(chǎn)婦體內(nèi)。③在進行手術(shù)時，還需要鑒別產(chǎn)婦是否需要同時輸入異體血液或其他成分。

1.3觀察指標：①觀察并登記35例入選對象在進行手術(shù)前及手術(shù)結(jié)束24 h后的血常規(guī)變化，凝血功能及肝腎功能在手術(shù)前后的區(qū)別；②觀察記錄研究對象手術(shù)中和術(shù)后1 d的失血量，通過回收式自體輸血的血量以及輸入異體血、血漿和冷沉淀的量；③觀察研究對象在輸血過程中是否出現(xiàn)皮疹、寒戰(zhàn)發(fā)熱、急性溶血、休克、呼吸困難等并發(fā)癥；④登記產(chǎn)婦恢復情況、新生兒出生時的重量及新生兒結(jié)局。

1.4統(tǒng)計學方法：本次試驗運用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.135例兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中采用IOCS技術(shù)的輸血情況：18例產(chǎn)婦手術(shù)24 h輸血量≥2 000 ml，除了輸入回收式自體血，此18例還需要輸入異體血及血漿，17例需要輸入異體冷沉淀。而對于失血量<2 000 ml的孕婦，6例輸入異體血、3例輸入異體血漿，例數(shù)明顯減少，說明IOCS技術(shù)能減少異體血及血液制品的使用。

2.235例入選對象實施剖宮產(chǎn)術(shù)前后血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功指標差異：除紅細胞壓積(HCT)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)的含量，尿素氮(BUN)與肌酐(Cr)的含量在手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，血常規(guī)檢測指標中,其他指標除凝血酶原時間(PT)以及活化部分凝血活酶時間(APTT)較術(shù)前升高外，剩余指標均較試驗前明顯降低，但均處于正常參考范圍。見表1。

表1 兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)前后血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功能指標比較

2.3不良反應出現(xiàn)情況：納入研究的35例產(chǎn)婦中，1例(2.86%)發(fā)生皮疹，1例(2.86%)寒戰(zhàn)發(fā)熱，1例(2.86%)呼吸困難，但情況并不嚴重，無產(chǎn)婦出現(xiàn)急性溶血和休克等嚴重的不良反應現(xiàn)象，安全性良好。

2.4產(chǎn)婦狀況及新生兒情況：35例產(chǎn)婦術(shù)后傷口愈合均良好，而新生兒平均體重為(2.71±0.46)kg，其中有4例(11.43%)出現(xiàn)輕度窒息，但并不嚴重。

3 討論

IOCS是利用合適的血液回收裝置，對體腔積血或手術(shù)中出血通過抗凝、過濾后再重新輸入給患者[8]。對于具有兇險性前置胎盤的產(chǎn)婦而言，在剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后，可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥是嚴重出血，可導致患者休克甚至死亡。有研究指出，當預計會出現(xiàn)嚴重出血的患者，如前置胎盤或罕見血液的患者出現(xiàn)大出血現(xiàn)象需要輸血時，采用IOCS對孕產(chǎn)婦血液的補充和減少輸血引起的并發(fā)癥發(fā)生都有比較好的效果，它可以減少或消除異體輸血相關(guān)風險，如溶血和(或)過敏反應，更有利于手術(shù)的成功[9-10]。此外，當血源的缺乏導致同種異體輸血的可用性降低時，這種技術(shù)可以降低醫(yī)療成本，更節(jié)約血液資源，是一種經(jīng)濟有效的輸血方法。

然而，產(chǎn)科IOCS的安全性受到了不少研究者的質(zhì)疑。有研究認為IOCS存在造成羊水栓塞(AFE)的風險[11]。在剖宮產(chǎn)術(shù)中進行IOCS時，AFE是其中的一種最令人擔憂的是并發(fā)癥。AFE涉及母體的異常炎性反應，與母體-胎兒生理屏障破壞和輸血污染相關(guān)，可以引起同種異體免疫并激活促炎性介質(zhì)，一旦發(fā)生AFE，類過敏反應會過度激活補體和凝血纖溶系統(tǒng)，導致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和張力性出血[12]。AFE原因尚不清楚，但羊水中流入母體血液的胎兒成分是一個重要觸發(fā)因素。因此，在執(zhí)行IOCS時使用雙吸設置方法的打撈設備可最大限度地減少進入打撈設備的血液中的污染物數(shù)量，并進一步減少污染，清潔血液以盡可能多地去除污染物，從而提高搶救的安全性。

本研究結(jié)果說明IOCS技術(shù)能減少異體血及血液制品的使用，臨床使用效果良好，可以減少或消除異體輸血相關(guān)風險，在手術(shù)中無嚴重不良反應出現(xiàn)，而且減少了異體血及血液制品的使用，緩解臨床用血壓力，且妊娠結(jié)局良好。