向鋒 沈健 翁志勇

各種原因?qū)е虑氨奂笆植科つw軟組織缺損合并有骨外露或神經(jīng)肌腱外露的深度創(chuàng)面老年病人治療方法較多。但老年病人身體機(jī)能下降，營(yíng)養(yǎng)狀況、抗感染能力、手術(shù)耐受力等不如青壯年，且很多老年病人有基礎(chǔ)疾病的存在，使得臨床治療中需要選擇治療有效、手術(shù)時(shí)程相對(duì)較短、易于護(hù)理、成功率高、較為安全的治療方法。我們應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)結(jié)合前臂皮瓣移植修復(fù)老年前臂及手部深度創(chuàng)面21例，效果均滿意。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2020年1月我院收治老年前臂及手部深度創(chuàng)面病人21例，男8例，女13例，右側(cè)前臂12例，左側(cè)前臂5例，右手背3例，左手背1例，年齡65～78歲，平均年齡71歲。致傷原因包括挫傷、擠壓傷、機(jī)器絞傷、動(dòng)物咬傷、燒傷、凍傷等，所有病例均有不同程度骨外露或神經(jīng)、肌腱外露，創(chuàng)面大小8.0 cm×4.0 cm～17.0 cm×8.0 cm不等。傷后至我院就診前時(shí)間為1天～2個(gè)月，平均21天。21例病人皮瓣修復(fù)手術(shù)前均行創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD治療，皮瓣手術(shù)后應(yīng)用VSD治療者3例，創(chuàng)面過(guò)大，在皮瓣修復(fù)同時(shí)受區(qū)輔以植皮手術(shù)者3例。皮瓣供區(qū)直接縫合者5例，供區(qū)植皮者16例。皮瓣修復(fù)采用橈動(dòng)脈穿支皮瓣5例，尺動(dòng)脈穿支皮瓣3例，鼻煙窩皮瓣3例，逆行骨間后動(dòng)脈皮瓣6例，局部皮瓣4例。

二、方法

1.創(chuàng)面VSD治療及基礎(chǔ)疾病的治療：病人入院后積極排查重要臟器及代謝免疫系統(tǒng)疾病，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，有針對(duì)性地進(jìn)行治療；采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為抗菌藥物的選用提供參考。依據(jù)病人全身及創(chuàng)面情況綜合評(píng)估，行上肢血管彩超檢查，選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)。對(duì)于感染嚴(yán)重，明顯影響全身情況者，及時(shí)給予初步清創(chuàng)以減少感染擴(kuò)散；病人身體條件允許者即進(jìn)行徹底清創(chuàng)，應(yīng)用雙氧水、無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底止血。檢視創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，安置VSD海綿，若創(chuàng)腔較深，應(yīng)在創(chuàng)腔內(nèi)加放一塊合適大小VSD海綿。固定妥善后接負(fù)壓封閉引流裝置，檢查無(wú)滲漏，持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓控制在-225至-150 mmHg(-30～-20 kPa)為宜。VSD治療期間于沖洗管處接抗生素生理鹽水沖洗，可持續(xù)慢滴，亦可每日數(shù)次沖洗，根據(jù)引流情況靈活掌握，治療5～10天，根據(jù)引流及創(chuàng)周紅腫消退情況拆除VSD裝置。

2.前臂皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面：通過(guò)全身情況調(diào)整及VSD治療后，病人全身情況穩(wěn)定，創(chuàng)面清潔新鮮，即進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)。采用臂叢阻滯麻醉或氣管插管全麻，依據(jù)創(chuàng)面的部位、大小及創(chuàng)面周?chē)浗M織條件設(shè)計(jì)前臂不同類(lèi)型的皮瓣，應(yīng)用便攜式多普勒血流探測(cè)儀探查定位皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，按皮瓣切取的點(diǎn)、線、面、弧等要點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范操作，切取過(guò)程中于上臂應(yīng)用止血帶止血。注意皮瓣的充分游離松解，無(wú)張力轉(zhuǎn)移，術(shù)中松解止血帶后注意觀察皮瓣血運(yùn)。采用的皮瓣有橈動(dòng)脈穿支皮瓣、尺動(dòng)脈穿支皮瓣、鼻煙窩皮瓣、逆行骨間后動(dòng)脈皮瓣、局部皮瓣等。創(chuàng)面過(guò)大者，皮瓣覆蓋關(guān)鍵部位(骨外露或神經(jīng)肌腱外露部位)后，部分肉芽創(chuàng)面輔以中厚皮片移植并行VSD治療。供瓣區(qū)直接縫合或行中厚皮片移植。

結(jié)果

21例病人應(yīng)用VSD技術(shù)結(jié)合前臂各類(lèi)皮瓣移植修復(fù)老年前臂及手部深度創(chuàng)面均獲成功，VSD應(yīng)用平均時(shí)間7天；皮瓣手術(shù)時(shí)間60～90分鐘，平均75分鐘；出血量平均約75 ml；術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)局部血腫、感染、肢體缺血等；所有皮瓣均完全存活，有皮片移植的病例，移植皮片亦完全存活；術(shù)后3～12個(gè)月隨訪，病人對(duì)治療時(shí)程、創(chuàng)面修復(fù)外觀及患肢功能恢復(fù)情況均表示滿意。

病例1 ，病人，女，73歲，左前臂炭火燒傷1% 體表面積(total body surface area，TBSA)，Ⅲ°。病人因烤火導(dǎo)致一氧化碳中毒昏迷，左前臂被炭火燒傷，半個(gè)月后入院，清創(chuàng)并行負(fù)壓封閉引流7天后創(chuàng)面新鮮(圖1A)，創(chuàng)面大小17.0 cm×8.0 cm，設(shè)計(jì)并切取逆行骨間后動(dòng)脈皮瓣(圖1B)覆蓋尺骨外露創(chuàng)面，供瓣區(qū)及部分非骨外露創(chuàng)面行中厚皮片移植，皮瓣及游離皮片移植完成后輔以VSD治療(圖1C)，術(shù)后10天，皮瓣及皮片均完全成活(圖1D)，創(chuàng)面修復(fù)良好。術(shù)后6個(gè)月隨訪，病人對(duì)功能及外觀表示滿意。

A.經(jīng)清創(chuàng)和VSD治療后創(chuàng)面情況；B.骨間后動(dòng)脈皮瓣切?。籆.皮瓣及皮片移植術(shù)后應(yīng)用VSD治療；D.術(shù)后10天皮瓣及皮片完全成活圖1 左前臂炭火燒傷1%TBSA，Ⅲ°逆行骨間后動(dòng)脈皮瓣+游離皮片移植修復(fù)前后

病例2 ，病人，男，65歲，左前臂及手部熱壓傷1%TBSA，Ⅲ°。因勞作時(shí)左前臂及手部被熱鐵板壓傷入院，創(chuàng)面呈Ⅲ°壞死(圖2A)，清創(chuàng)后有部分掌骨外露，行負(fù)壓封閉引流7天后創(chuàng)面新鮮(圖2B)，手背創(chuàng)面大小12.0 cm×10.0 cm，設(shè)計(jì)并切取鼻煙窩穿支皮瓣覆蓋手背骨外露創(chuàng)面，供瓣區(qū)及部分肉芽創(chuàng)面行中厚皮片移植(圖2B～C)，術(shù)后10天，皮瓣及皮片均完全成活，創(chuàng)面修復(fù)良好。術(shù)后10個(gè)月隨訪，病人對(duì)功能及外觀表示滿意(圖2D)。

A.清創(chuàng)前，皮膚軟組織缺損，肌腱壞死；B.清創(chuàng)并應(yīng)用VSD7天后創(chuàng)面新鮮，設(shè)計(jì)皮瓣；C.應(yīng)用鼻煙窩皮瓣修復(fù)骨外露創(chuàng)面，肉芽創(chuàng)面及供瓣區(qū)大張皮片移植；D.術(shù)后10個(gè)月創(chuàng)面愈合情況圖2 左前臂及手部熱壓傷1%TBSA，Ⅲ°鼻煙窩穿支皮瓣+游離皮片移植修復(fù)前后

討論

VSD技術(shù)對(duì)于感染創(chuàng)面和組織新鮮程度欠佳的創(chuàng)面均有良好作用，其作用原理和機(jī)制包括[1-3]：(1)持續(xù)封閉負(fù)壓吸引可去除液化壞死組織及病原微生物，不易形成液體積聚，不利于形成細(xì)菌生物膜，在吸引引流過(guò)程中，定期或持續(xù)應(yīng)用無(wú)菌抗生素生理鹽水沖洗則更加有效；(2)局部負(fù)壓使創(chuàng)面局部的組織液、血液處于不斷流動(dòng)更新?tīng)顟B(tài)，流動(dòng)過(guò)程可運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、氧氣、炎性細(xì)胞、生長(zhǎng)因子等到達(dá)創(chuàng)面，使得局部抗感染能力和肉芽組織增生能力明顯增強(qiáng)；(3)VSD海綿可塑性強(qiáng)，吸水性能良好，能充填創(chuàng)腔內(nèi)的所有空隙而不易因完全堵塞致引流失效；(4)敷貼緊密，保護(hù)創(chuàng)面；(5)皮瓣移植輔以游離皮片移植創(chuàng)面術(shù)后應(yīng)用VSD(-30～-20 kPa)，只要負(fù)壓值控制良好，既能引流積液，又能使移植的皮片貼附良好，有利于皮片存活且不影響皮瓣血供。

老年病人前臂及手部深度創(chuàng)面修復(fù)，除采用前臂各類(lèi)皮瓣修復(fù)外，還可選擇培植肉芽后植皮、腹部皮瓣移植+二期斷蒂術(shù)、游離皮瓣移植等[4-5]，但對(duì)于老年病人均有其局限性。若選用培植肉芽后植皮，耗時(shí)長(zhǎng)，且肉芽是否能覆蓋骨外露創(chuàng)面有其不確定性；若行腹部皮瓣移植，創(chuàng)傷較大，術(shù)后護(hù)理要求高，日常生活受限，肢體制動(dòng)易形成靜脈血栓和關(guān)節(jié)僵硬，且需行二期斷蒂手術(shù)[6]，住院時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于老年病人不是很適合；若行游離皮瓣移植，同樣存在創(chuàng)傷較大以及手術(shù)時(shí)程長(zhǎng)等問(wèn)題[7]，老年病人耐受力差，血管吻合受到基礎(chǔ)疾病和上肢血管條件限制，采用時(shí)受到限制較多。如果應(yīng)用前臂各類(lèi)穿支皮瓣、非重要血管滋養(yǎng)皮瓣和局部皮瓣修復(fù)該類(lèi)創(chuàng)面，則有如下優(yōu)勢(shì)[8-10]：(1)解剖相對(duì)較恒定，血供可靠，術(shù)后皮瓣易成活；(2)手術(shù)難度相對(duì)較低，操作簡(jiǎn)便快捷，手術(shù)時(shí)間短；(3)出血易控制(利用止血帶或驅(qū)血帶)，術(shù)中出血少；(4)損傷小，手術(shù)并發(fā)癥少，有利于老年病人病情恢復(fù)；(5)一般創(chuàng)面條件準(zhǔn)備好后一次手術(shù)即可解決修復(fù)問(wèn)題，縮短了病人住院時(shí)間，無(wú)形中也減少了病人住院費(fèi)用。

對(duì)于老年病人前臂和手部深度創(chuàng)面，在前臂能提供皮瓣進(jìn)行修復(fù)的情況下，作如上治療選擇，病人整體治療過(guò)程較安全，病人恢復(fù)較順利，肢體功能可較大限度保存，雖然對(duì)前臂外觀有一定破壞，但對(duì)于老年病人，利大于弊。