張磊 段小亮 彭海軍 魏蘭

胸壁結(jié)核是胸外科的常見病之一，單純保守治療效果不佳，通常需要在規(guī)律抗結(jié)核治療后行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)[1]。術(shù)后傷口愈合不良的發(fā)生率為11%～28%[2-3]。常用的方法為給予清創(chuàng)換藥，待新生肉芽，擇期再二次縫合。負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)最初應(yīng)用于骨科和燒傷科。目前主要應(yīng)用于各種急慢性創(chuàng)面的愈合，如植皮術(shù)后、術(shù)后創(chuàng)面感染、靜脈潰瘍等[4-6]。我們將VSD應(yīng)用于胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后傷口愈合不良的病人，探討VSD在胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后傷口愈合不良中應(yīng)用的療效。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2014年1月～2021年5月我院胸外科收治的胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后傷口愈合不良病人40例，難愈創(chuàng)面面積54～108 cm2，創(chuàng)面深度達(dá)皮下脂肪層、肌肉層，最深可達(dá)肋骨層面，年齡17～62歲。將病人按數(shù)字表格法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例，觀察組接受VSD治療，對(duì)照組接受普通外科換藥治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胸壁結(jié)核經(jīng)細(xì)菌學(xué)或分子生物學(xué)明確診斷，術(shù)前規(guī)律HRZE抗結(jié)核治療1個(gè)月以上，其余部位無結(jié)核病灶或結(jié)核病灶處于穩(wěn)定期，血沉正?；蚪咏＃瑹o糖尿病史或空腹血糖或餐后2小時(shí)血糖控制可，無應(yīng)用激素及免疫抑制劑病史。術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)傷口滲液視為術(shù)后傷口愈合不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程未規(guī)律應(yīng)用抗結(jié)核藥物，血糖控制不佳，嚴(yán)重貧血及重度低蛋白血癥。病人自愿參加本研究并簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組病人性別、年齡、創(chuàng)面面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：在全身麻醉或硬膜外麻醉下行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)，對(duì)于單純外凸形胸壁結(jié)核且無肋骨損失的類型，術(shù)中將所有壞死組織全部切除，對(duì)膿腔進(jìn)行仔細(xì)搔刮；對(duì)于啞鈴形胸壁結(jié)核，常常有相連竇道，且肋骨局部損傷，術(shù)中清除病灶及切除壞死的肋骨，探查竇道，切開至竇道遠(yuǎn)端；對(duì)于蟹足型胸壁結(jié)核，術(shù)中完整切除并敞開竇道。往往會(huì)導(dǎo)致不同程度的軟組織缺損，視情況使用肌肉瓣、網(wǎng)膜等填補(bǔ)殘腔,逐層縫合手術(shù)切口。必要時(shí)，留置引流管或引流條。術(shù)后給予加壓包扎、定期換藥[7]。拆除體表縫線，徹底敞開難愈合的創(chuàng)面，先后用濃度3%的過氧化氫溶液和生理鹽水沖洗傷口，在局部麻醉下清除壞死組織及失去活力的肉芽組織，拆除皮下及肌層的縫合線。觀察組：根據(jù)難愈創(chuàng)面大小、形狀修剪VSD材料，保證對(duì)創(chuàng)面的全覆蓋，超過創(chuàng)面邊緣2 cm，不留死腔，外用半透明貼膜覆蓋，形成密閉空間，留置引流管，接負(fù)壓持續(xù)引流，負(fù)壓在-125至-250 mmHg[8]。如敷料部位出現(xiàn)隆起，有創(chuàng)面起泡、滲液，則說明負(fù)壓引流失敗，需要重新封閉。選用生理鹽水沖洗，正常情況下7天拆除VSD，根據(jù)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)情況行創(chuàng)面縫合或更換VSD[9]。對(duì)照組：用10%高滲鹽水或碘伏條填塞，無菌紗布覆蓋，局部包扎固定，根據(jù)滲液程度，每天換藥1～2次，待傷口周圍肉芽組織新鮮后全層縫合。

2.觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組病人的換藥疼痛感知、換藥用時(shí)、7天后愈合評(píng)價(jià)、傷口可二次縫合時(shí)間、住院時(shí)間。7天后愈合評(píng)價(jià)：痊愈：創(chuàng)面無分泌物、水腫，創(chuàng)面愈合；有效：創(chuàng)面分泌物、水腫明顯減少，創(chuàng)面逐漸減少；無效：創(chuàng)面分泌物、水腫保持原有狀況，同時(shí)可能病情加重?？傆行?痊愈+有效。傷口可二次縫合時(shí)間：傷口達(dá)到肉芽組織新鮮、紅潤(rùn)，無膿9滲液，可重新縫合所需要的時(shí)間。住院時(shí)間：手術(shù)后病人體溫正常、血常規(guī)及胸片無感染征象、傷口二次縫合后愈合良好，達(dá)到出院指標(biāo)。疼痛感知：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[10]：0代表“無痛”，10代表“最強(qiáng)烈的疼痛”，計(jì)算換藥期間病人自覺疼痛程度評(píng)分的平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組疼痛感知、換藥用時(shí)、傷口可二次縫合時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人疼痛感知、換藥時(shí)間、傷口可二次縫合時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.兩組7天后愈合評(píng)價(jià)見表3。結(jié)果表明，觀察組7天后愈合狀況優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人7天后愈合評(píng)價(jià)比較

討論

胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后傷口愈合不良，往往與術(shù)前抗結(jié)核治療不充分、術(shù)中手術(shù)治療不徹底、縫合技術(shù)欠佳、合并有不穩(wěn)定糖尿病等相關(guān)[11]。臨床上對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合不良的病人，需要在規(guī)律抗結(jié)核治療前提下，敞開未愈合的創(chuàng)面，留取傷口滲液送結(jié)核菌、普通菌及分子學(xué)檢測(cè)，除外手術(shù)結(jié)核病灶切除不徹底或繼發(fā)感染等情況。本組病例術(shù)前均規(guī)律抗結(jié)核治療1個(gè)月以上，術(shù)后傷口行抗酸及TB-DNA檢驗(yàn)均陰性，考慮抗結(jié)核治療時(shí)間短及病灶清創(chuàng)不徹底對(duì)其影響較小。傷口愈合不良的病人大多結(jié)核病變范圍較大，可能由于術(shù)中清創(chuàng)范圍廣，皮下缺損大，盡管術(shù)中肌瓣填塞、術(shù)后加壓包扎，但容易形成殘腔，積存積液，影響傷口愈合[12]。臨床中碰到難愈性創(chuàng)面，常用10%高滲鹽水沖洗創(chuàng)面，由于其滲透壓高，可以抑菌、減輕組織腫脹、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[13]。

VSD是用生物半透膜覆蓋被敷料填充傷口的創(chuàng)面，形成一個(gè)完全封閉的環(huán)境，通過連接負(fù)壓裝置，將創(chuàng)面的滲液持續(xù)引出[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，VSD可增加創(chuàng)面血流灌注，改善微循環(huán)；減輕組織水腫，改善創(chuàng)面的血管通透性；營造清潔環(huán)境，抑制細(xì)菌再生；保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，利于肉芽生長(zhǎng)；刺激修復(fù)細(xì)胞增殖，加速新生肉芽形成[15-17]。目前，VSD也逐漸在胸部手術(shù)后應(yīng)用，馬繼龍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，VSD在胸外科術(shù)后感染性傷口上，可以隔離感染切口，避免二次感染，維持胸腔負(fù)壓，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。寧少南等[18]應(yīng)用VSD治療慢性胸骨、肋骨骨髓炎，認(rèn)為其有增加創(chuàng)面血流,刺激肉芽組織生長(zhǎng),促進(jìn)組織水腫消退等優(yōu)點(diǎn)。

本研究將VSD應(yīng)用于胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合不良的病人，與對(duì)照組比較，觀察組病人的疼痛感降低、平均換藥時(shí)間縮短。應(yīng)用VSD可以完全覆蓋創(chuàng)面，減少創(chuàng)面與外界的接觸，避免二次感染，持續(xù)負(fù)壓引流，減少了每天反復(fù)換藥對(duì)傷口的刺激及換藥時(shí)間。VSD治療后7天，觀察組的傷口愈合程度優(yōu)于對(duì)照組，與李潛等[19]應(yīng)用VSD在難愈性胸壁結(jié)核創(chuàng)面中作用一致。說明VSD可以更快速改善創(chuàng)面通透性，促進(jìn)傷口肉芽組織新生，尤其在一些術(shù)后缺損較大的傷口。觀察組病人二次縫合的時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，病人傷口能盡快恢復(fù)并順利出院。

綜上所述，在保證規(guī)律抗結(jié)核前提下，VSD在胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后，促進(jìn)傷口愈合的效果明顯。本研究病例數(shù)相對(duì)較少，且影響傷口愈合的因素甚多，有待于多中心大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步探討。