龐夢琳 黃愛玲 王琍 陳紅 姜萌萌 韓敏

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院) 血液凈化室，濟(jì)南 250014

血液透析即為腎臟替代治療，是指所有緩慢、連續(xù)清除水分與溶質(zhì)治療方法的總稱，通過持續(xù)性的透析液與血液充分混合后進(jìn)行物質(zhì)交換，可為患者清除機(jī)體內(nèi)代謝廢物，排出多余水分并糾正水電解質(zhì)紊亂，完成腎臟血液凈化〔1〕。維持性血液透析包括連續(xù)性高通量透析、日間連續(xù)性腎臟替代治療、高容量血液濾過、連續(xù)性血漿濾過吸附等多項有創(chuàng)操作技術(shù)，需將患者血液引流至體外凈化后再輸送回體內(nèi)的密閉式體外循環(huán)治療，此操作對血管通路選擇與預(yù)防感染要求極高〔2〕。動靜脈內(nèi)瘺是一種外科手術(shù)，指的是將自身相鄰動脈與靜脈通過手術(shù)縫合起來建立一個血流通道，為充分透析治療提供保障。有研究證實，動脈血流通過該通道可順利流入靜脈，且隨血流量與壓力增加，可促使靜脈動脈化血管的形成，保障血液透析治療的血液充足與治療的充分性〔3〕。但由于連續(xù)性血液透析受治療時間長、醫(yī)護(hù)人員操作、患者自護(hù)意識等多重因素影響，治療期間感染、靜脈高壓癥、通路相關(guān)性缺血綜合征等血管通路障礙發(fā)生率較高，增加內(nèi)瘺失功及不良醫(yī)療風(fēng)險，影響護(hù)理難度與治療質(zhì)量〔4〕。因此為使血液透析患者獲得良好預(yù)后，提升患者自我管理教育已經(jīng)成為臨床護(hù)理研究的一個重要焦點。德國心理學(xué)家H.Ebbinghaus發(fā)現(xiàn)，人們在學(xué)習(xí)過程中往往按照先快后慢的順序來遺忘，如果所學(xué)知識沒能及時復(fù)習(xí)，1 d后只能記住所學(xué)的20%～30%。相關(guān)研究表明，按照遺忘規(guī)律進(jìn)行反復(fù)復(fù)習(xí)，記憶率可高達(dá)98%，1 w后仍可保留86%〔5〕。為此，本研究對維持性血液透析患者實施遺忘曲線干預(yù)模式，并觀察其對動靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉率、行為方式及自護(hù)能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年 1～12月112例維持性血液透析患者作為研究對象，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組，每組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③持續(xù)血液透析≥3個月；④意識清晰且能夠正常交流者；⑤病情穩(wěn)定且無其他急性感染癥狀；⑥自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重感染性疾病或慢性疾病；②精神發(fā)育遲滯、癡呆或腦部質(zhì)性病變者；③有明顯的認(rèn)知和語言溝通障礙者；④近期做過大手術(shù)且病情不穩(wěn)定者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥臨床資料不齊或中途退出者。常規(guī)組中男29例，女27例；年齡37～70歲，平均(55.58±4.34)歲；病程5～14年，平均(8.36±1.72)年；透析時間0.5～10年，平均(5.82±1.43)年；疾病類型：急性腎衰竭13例、慢性腎小球腎炎18例、多囊性腎病5例、糖尿病腎病20例；文化程度：初中以下12例、高中28例、大專及以上16例。干預(yù)組男31例，女25例；年齡38～72歲，平均(56.87±5.56)歲；病程4～15年，平均病程(9.23±1.87)年；透析時間0.4～9年，平均(5.25±0.76)年；疾病類型：急性腎衰竭10例、慢性腎小球腎炎15例、多囊性腎病12例、糖尿病腎病19例；文化程度：初中以下11例、高中27例、大專及以上18例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予患者常規(guī)護(hù)理，主要包含常規(guī)入院健康宣教：疾病概念、危險因素、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方式、藥物知識；生活管理：情緒控制、穿刺點保護(hù)、并發(fā)癥介紹；院外教育：飲食指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)、用藥管理、院外電話隨訪等。干預(yù)組則在此基礎(chǔ)上實施遺忘曲線干預(yù)模式，具體措施如下。

1.2.1成立干預(yù)小組 由具有5年以上治療經(jīng)驗與臨床護(hù)理經(jīng)驗的專科醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、護(hù)士2名等共同組成該小組，明確組內(nèi)各成員護(hù)理工作職責(zé)，強(qiáng)化成員間配合度，并加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)水平與相關(guān)服務(wù)意識，通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)。要求小組成員掌握終末期腎病的基礎(chǔ)理論及?？浦R，維持性血液透析患者的臨床特點及護(hù)理技巧，動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理要點及并發(fā)癥知識，以及遺忘曲線干預(yù)模式核心理念與內(nèi)容，并要求組內(nèi)成員定期開展總結(jié)討論會，及時反饋現(xiàn)存問題以及患者的疾病認(rèn)知水平，以利于不斷完善調(diào)整護(hù)理和教育方案，提高整體護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2確定遺忘曲線規(guī)律〔6〕依據(jù)艾賓浩斯學(xué)者的遺忘曲線理論中對大腦認(rèn)知特點的學(xué)習(xí)記憶與遺忘規(guī)律的試驗研究結(jié)果，對患者遺忘過程詳細(xì)分析和記錄，用試驗數(shù)據(jù)將遺忘規(guī)律曲線描述后發(fā)現(xiàn)，人體記憶的遺忘規(guī)律為“先快后慢”的原則且呈指數(shù)型進(jìn)展。小組成員根據(jù)遺忘曲線描述，通過查閱文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴、咨詢相關(guān)專家等途徑，結(jié)合患者年齡、家庭背景、主訴與他訴情況，將患者知識記憶保留比例歸納為記憶信息時(100%)、后20 min(58%)、1 h(44%)、9 h(36%)、1 d(33%)、3 d(28%)、6 d(25%)、31 d(21%)?；诖?，本研究通過看圖對話式、知信行教育、授權(quán)教育、微信平臺教育、電話隨訪等形式對維持性血液透析患者進(jìn)行多模式健康知識教育，并根據(jù)遺忘曲線原則將教育時間分別定為入院1 d、3 d、7 d、15 d、院外1個月，見表1。

表1 基于遺忘曲線的多模式健康教育

續(xù)表1 基于遺忘曲線的多模式健康教育

1.2.3基于遺忘曲線的多模式健康教育

1.2.3.1看圖對話式 每周為患者確定一個看圖對話的主題，圍繞主題內(nèi)容依次開展教育內(nèi)容，如入院3 d應(yīng)著重為患者講解動靜脈內(nèi)瘺的概念、注意事項、介紹動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的類型等，制定相關(guān)內(nèi)容的話題卡片和圖案，使患者圍繞護(hù)理人員和圖案而坐，以小組式集中教育形式進(jìn)行。通過對話和提問方式幫助患者了解并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展過程，將動靜脈內(nèi)瘺常見認(rèn)識誤區(qū)作為重點教育內(nèi)容，引導(dǎo)展開相關(guān)討論，最后由護(hù)理人員告知動靜脈內(nèi)瘺血管護(hù)理影響因素和并發(fā)癥危險因素，使其明確血管護(hù)理要點，增強(qiáng)防護(hù)意識并做出自我護(hù)理行為改變。

1.2.3.2計劃行為理論 計劃行為理論包含確立積極的行為態(tài)度、引導(dǎo)主體規(guī)范、增強(qiáng)知覺行為控制能力、協(xié)助建立行為管理與實踐等內(nèi)容。本研究計劃行為理論教育的實施首先邀請維持性血液透析期間動靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)良好的患者分享自身經(jīng)驗和生活體驗，增強(qiáng)患者防護(hù)信心。其次囑咐其家屬共同參與血管防護(hù)當(dāng)中，為患者行為實時監(jiān)督和指正，并適時給予鼓勵和表揚，增加患者情感支持與家庭關(guān)懷度，促進(jìn)血管自我護(hù)理行為意向與行為轉(zhuǎn)變。請患者就自身生活行為進(jìn)行討論，護(hù)理人員指出錯誤行為并糾正，同時給每位患者發(fā)放健康手冊，里面包含每周健康飲食、正確衛(wèi)生護(hù)理以及生活行為規(guī)范等內(nèi)容，供患者參考和選擇性依從。

1.2.3.3授權(quán)教育 將授權(quán)教育內(nèi)容分為確立問題、明確目標(biāo)、制定計劃、評價效果等階段，首先明確患者動靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)知識水平、自護(hù)能力以及動靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為水平，互相探討動靜脈內(nèi)瘺血管管理中現(xiàn)存問題和困難，根據(jù)重要性評定優(yōu)先解決等級。其次確定相關(guān)護(hù)理目標(biāo)與內(nèi)容，并逐一解釋護(hù)理措施的意義和作用，積極鼓勵家屬主動參與到患者血管管理中，給患者提供為達(dá)到目標(biāo)所需要的技能和知識，包含飲食、體位、生活指導(dǎo)、用藥、低血壓體征等方面，激發(fā)患者血管護(hù)理的管理信念。護(hù)理人員對患者自我護(hù)理能力與行為定時進(jìn)行反饋和跟蹤，及時給予患者提供情感支持和信息指導(dǎo)，增強(qiáng)患者自我管理意識，促進(jìn)自我管理的連續(xù)性，并盡可能為患者解決自我管理中的疑惑和阻礙。

1.2.3.4跨理論模式 本階段針對維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)現(xiàn)存問題實施階段性干預(yù)措施，首先采用集中方式舉行社交團(tuán)體活動，內(nèi)容包括示范教學(xué)(內(nèi)瘺血管堵塞、穿刺處血腫、動脈瘤保護(hù)、睡覺體位、手臂保護(hù)、保暖)和主題討論(如何避免低血壓、低血糖，內(nèi)瘺處硬結(jié)原因與處理，內(nèi)瘺處血栓或狹窄原因，腹瀉/腹痛時內(nèi)瘺保護(hù)措施)等，使患者感受到自身行為改善與日?；顒用芮嘘P(guān)系。同時邀請患者訴說行為改變后的身體體驗和反應(yīng)，以及對患者家屬進(jìn)行鼓勵，堅持督促患者維持良好的行為改變狀態(tài)，增強(qiáng)患者堅持行為改善的積極性，促進(jìn)維持長期健康生活行為及護(hù)理依從性。

1.2.3.5微信/電話隨訪 在患者出院時建立微信群，定期在群內(nèi)發(fā)放動靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)相關(guān)知識與并發(fā)癥防治措施，以鞏固患者防護(hù)認(rèn)知，強(qiáng)化患者自我管理意識，定期對患者實施電話、網(wǎng)絡(luò)等形式的院外隨訪，針對患者健康行為管理展開全面調(diào)查，詢問患者防護(hù)中存在的疑問與困難，對患者防護(hù)維持進(jìn)度進(jìn)行物理環(huán)境干擾、自身認(rèn)知、情感等多方面因素分析，引導(dǎo)患者復(fù)習(xí)血管相關(guān)護(hù)理知識，提高患者自護(hù)能力，保障血管通路的通暢與透析治療的持續(xù)性。最后告知患者下次返院治療的具體時間，囑患者有疑問可隨時來院咨詢。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用本院自制動靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)知識問卷〔7〕對干預(yù)后患者內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉情況進(jìn)行評定，該問卷共有10個條目，包含內(nèi)瘺管理(硬結(jié)處理、血腫處理、定期超聲檢查)、內(nèi)瘺護(hù)理(避免壓迫、注意保暖、預(yù)防脫水、保護(hù)動脈瘤、體位保護(hù))等維度的知識知曉情況，各維度知曉率越高，則表明本次干預(yù)越有效。②采用自護(hù)能力評定量表(ESCA)〔8〕對患者自護(hù)能力進(jìn)行評估，該表包括自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)技能和健康知識等4個維度，采用4級評分法進(jìn)行評定，各維度分值范圍為4～44分，總分為176分，結(jié)果分?jǐn)?shù)越高，表示患者的自護(hù)能力越高。③采用動靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為評定表(ASBHD-AVF)〔9〕對干預(yù)后患者自理行為進(jìn)行評估，該量表共有16個條目，包含體征/癥狀管理、并發(fā)癥管理(并發(fā)癥識別、并發(fā)癥預(yù)防)等維度，總分16～80分，得分越高則表明動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)期間個人自理行為越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉率比較

干預(yù)后，干預(yù)組內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者ESCA評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者的ESCA評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組ESCA評分比較(分，

2.3 兩組患者自理行為評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者自理行為評分顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組自理行為評分比較(分，

3 討論

維持性血液透析是重癥腎病患者最主要的腎臟替代治療方式，具有按需供給營養(yǎng)與藥物，持續(xù)、穩(wěn)定地控制電解質(zhì)與水鹽代謝，逐步清除循環(huán)中的中分子物質(zhì)與毒素，穩(wěn)定的血流動力學(xué)特點等優(yōu)勢，為患者提供確切穩(wěn)定的醫(yī)療效果，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用價值〔10〕。動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常見的血管通路，經(jīng)外科手術(shù)將表淺毗鄰的動靜脈直接吻合，使靜脈血管血流量增加、管壁動脈化，形成皮下動靜脈內(nèi)瘺，是透析患者的生命線〔11〕。在治療期間主要由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)體外循環(huán)建立與維護(hù)、液體管理、治療監(jiān)測、患者護(hù)理等治療工作，由于操作的侵入性特點，加上患者自身病情表現(xiàn)、免疫力下降、自護(hù)意識喪失等因素，極易出現(xiàn)血容量排放不足、出血、血栓等并發(fā)癥，導(dǎo)致血管閉塞而功能障礙〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺功能障礙是增加患者住院率和死亡率，導(dǎo)致患者透析不充分甚至失效的主要原因，因而維護(hù)血管通路對于維持性血液透析工作具有極為重要的意義〔13〕。

針對終末期腎病患者的慢性疾病管理，大量研究表明，在循證基礎(chǔ)上強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，實施有效且延續(xù)的健康教育，促進(jìn)患者疾病知信行與自護(hù)能力的提高，可對其透析療效和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極的正面影響〔14〕。相關(guān)研究表明，血液透析患者自我護(hù)理意識與行為低下的主要原因與其自護(hù)知識、技能與護(hù)理動機(jī)的欠缺，高水平的疾病不確定感以及社會支持態(tài)度的不足密切相關(guān)〔15〕。常規(guī)健康教育方式主要由護(hù)理人員單面灌輸和說教形式完成，教育內(nèi)容片面單一，患者均為被動接受，不僅易導(dǎo)致重點知識掌握度欠缺，且教育內(nèi)容生動性和針對性不足，隨時間推移逐漸淡忘，對促進(jìn)維持性透析患者自護(hù)能力的提升效果欠佳〔16〕。

艾賓浩斯對人體記憶遺忘規(guī)律進(jìn)行反復(fù)研究中得出結(jié)論〔17〕，人體對學(xué)習(xí)信息記憶量的遺忘存在“先快后慢”的規(guī)律性趨勢，記憶保持可分為短時記憶與長時記憶兩種。本研究對維持性血液透析患者實施基于遺忘曲線的多模式健康教育后，干預(yù)組內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉率顯著高于常規(guī)組，干預(yù)組患者的ESCA評分顯著高于常規(guī)組，究其原因可能是因為該模式根據(jù)大腦遺忘規(guī)律時間點給予信息復(fù)現(xiàn)，學(xué)習(xí)與回憶，使信息記憶經(jīng)反復(fù)復(fù)習(xí)變得更為牢固，促進(jìn)長期記憶的形成，從根本上提高患者知信行水平。本研究以最大限度提升維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管自護(hù)能力作為出發(fā)點，結(jié)合當(dāng)前健康認(rèn)知進(jìn)行評估和判斷后，在基于遺忘曲線的基礎(chǔ)上為患者制定各階段相應(yīng)的教育模式與內(nèi)容，通過多種靈活教育模式和內(nèi)容復(fù)習(xí)，更符合記憶規(guī)律，增強(qiáng)其記憶效果，充分認(rèn)識動靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理的重要性，并主動參與護(hù)理過程，增強(qiáng)患者的知信行水平；干預(yù)組患者自理行為評分顯著優(yōu)于常規(guī)組，可能是因為通過一對一提問方式，使患者及家屬對上一次的教育內(nèi)容記憶更持久、更穩(wěn)固，使其各階段能清晰明確地學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容并采取健康行為，保證健康知識的系統(tǒng)性、完整性、科學(xué)性，有利于患者做出更為準(zhǔn)確的護(hù)理行為和態(tài)度。與常規(guī)教育相比，該方式更注重教育時的互動，充分調(diào)動和激發(fā)患者主觀能動性，發(fā)現(xiàn)自我護(hù)理上的漏洞和錯誤，主動結(jié)合自身問題去接受新的知識，提高其自護(hù)認(rèn)知水平，此外通過經(jīng)驗分享，不斷強(qiáng)化行為意向，增強(qiáng)自覺行為控制能力，建立更積極的行為態(tài)度和護(hù)理動機(jī)。

綜上所述，基于遺忘曲線的教育干預(yù)模式與常規(guī)教育相比較具有明顯的優(yōu)勢，該方式注重引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自護(hù)知識，分析自身行為習(xí)慣的利弊，進(jìn)而增強(qiáng)患者的自我護(hù)理意識，建立良好健的康管理信念，強(qiáng)化、鞏固和維持患者正確護(hù)理行為。該方式為臨床保障透析效果、提高生活質(zhì)量、改善患者疾病轉(zhuǎn)歸提供保證，值得臨床運用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突