楊揚 林鵬輝 劉絮 孫小雨
河南省人民醫(yī)院心臟中心華中阜外醫(yī)院鄭州大學華中阜外醫(yī)院,鄭州 451460
冠狀動脈粥樣硬化又稱為冠心病,是指冠狀動脈粥樣硬化病變誘發(fā)血管腔變狹窄、直接堵塞及冠狀動脈功能性異常改變,導致心肌缺血缺氧或壞死的心臟病〔1〕。非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)是嚴重冠心病患者重要治療手段,該手術(shù)治療可有效恢復患者心肌血流灌注,緩解局部缺血及胸痛,進而提升其存活率及生活質(zhì)量〔2〕。該手術(shù)患者在手術(shù)治療中受手術(shù)時間長、失血量多、輸液量多、胸腔開放時間長等影響,導致患者易出現(xiàn)低體溫,進而影響其手術(shù)治療效果〔3〕。有關(guān)研究表明〔3〕,術(shù)中持續(xù)低體溫會引發(fā)凝血功能異常、呼吸抑制、心血管事件及麻醉蘇醒延遲等,同時會增加切口感染風險,降低其機體代謝率,影響其術(shù)后康復效果。因此,探尋一種有效的護理措施輔助冠心病患者進行非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù),是降低其低體溫發(fā)生率及提升其手術(shù)效果關(guān)鍵〔4〕?;诖?,本研究旨在探討非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者低體溫專項護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建及應用效果。
選取2018年9月至2020年6月華中阜外醫(yī)院收治的非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者134例為研究對象。納入標準:①經(jīng)CTA確診為冠心病者;②冠脈梗塞者;③生命體征穩(wěn)定者;④具有正常溝通能力;⑤無認知或精神障礙者;⑥家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準:①伴有嚴重腦血管疾病者;②無法承受手術(shù)者;③凝血功能障礙者;④合并嚴重心、肝、腎等臟器功能衰竭者;⑤治療中途轉(zhuǎn)院者;⑥不配合研究者。采用入院奇偶法將其分為研究組和對照組患者各67例。研究組男34例,女33例;年齡40~70歲,平均(51.62±5.63)歲;文化程度:初中及以下26例,高中25例,大專及以上16例;臨床表現(xiàn):不穩(wěn)定型心絞痛22例,穩(wěn)定型心絞痛23例,混合型心絞痛22例。對照組中男33例,女34例;年齡41~70歲,平均年齡(52.45±5.58)歲;文化程度:初中及以下26例,高中24例,大專及以上17例;臨床表現(xiàn):不穩(wěn)定型心絞痛21例,穩(wěn)定型心絞痛23例,混合型心絞痛23例。兩組研究對象資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。
對照組患者給予常規(guī)護理,包括術(shù)前宣教,告知患者術(shù)前準備要點、術(shù)中配合事項、術(shù)后護理知識等;術(shù)中護理:為患者調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度,做好非手術(shù)部位保溫措施及低體溫預防措施,生命體征監(jiān)護,術(shù)中配合護理等;術(shù)后護理:對患者進行飲食質(zhì)量、并發(fā)癥預防、用藥指導、心理護理及康復指導等。研究組在此基礎上實施專項護理質(zhì)量評價指標體系干預。
1.2.1組建干預小組 由護理專家1名、手術(shù)醫(yī)師1名、麻醉師1名、護士長1名、護師2名、手術(shù)室護士5名組成干預小組,干預前由護理專家統(tǒng)一對小組成員進行培訓,主要內(nèi)容為低體溫專項護理、資料收集方法、指標構(gòu)建流程等,要求小組成員熟練掌握培訓內(nèi)容,明確各組員職責,護理專家及護士長負責護理質(zhì)量評價指標體系構(gòu)建及應用決策,其他成員負責資料收集、協(xié)助構(gòu)建及實施。
1.2.2護理質(zhì)量評價指標體系構(gòu)建 干預組員以手術(shù)專項低體溫預防護理程序為構(gòu)建基礎,以手術(shù)保溫干預及效果評價相關(guān)文獻為理論指導,調(diào)查臨床非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者低體溫發(fā)生情況,分析影響低體溫發(fā)生主要因素,總結(jié)臨床護理問題,小組成員以會議討論形式,結(jié)合質(zhì)量指標可操作性原則,初步確定低體溫專項護理質(zhì)量評價指標體系。制定專家咨詢問卷,以專家權(quán)威性及代表性原則,遴選麻醉醫(yī)學科、手術(shù)室護理、心血管外科護理等相關(guān)專家,專家要求本科以上學歷、主管護師以上職稱,由護理專家分別向不同專家發(fā)放并回收問卷,專家依據(jù)指標可行性、合理性等進行評分,護理專家對各指標評分進行匯總,對未達成一致看法的評估指標進行剔除或修訂,經(jīng)2輪專家意見征詢后,確定低體溫預防專項護理質(zhì)量評價指標體系,具體內(nèi)容見表1。
表1 低體溫預防專項護理質(zhì)量評價指標體系內(nèi)容
1.2.3專項護理質(zhì)量評價指標體系應用 ①效果評價:將護理質(zhì)量評價指標體系應用于非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者護理中,將該體系內(nèi)容制作成卡片發(fā)放至手術(shù)室護士手中,并以海報形式張貼于手術(shù)室宣傳欄中,鼓勵護士嚴格參照該體系規(guī)范護理操作。成立護士長-護師-資深護士層級質(zhì)控小組,資深護士負責對自身工作進行自查自糾,質(zhì)控護師每天抽查科室護士指標合格情況,發(fā)現(xiàn)護理問題及時指出并糾正,并做好詳細記錄,將每周收集的指標數(shù)據(jù)反饋至護士長(表2);護士長每半個月匯總各項質(zhì)量指標的監(jiān)測數(shù)據(jù),利用曲線圖對指標數(shù)據(jù)進行監(jiān)測分析,對不合格的指標作為質(zhì)控重點〔5〕,以結(jié)果指標對手術(shù)患者護理效果進行調(diào)查,綜合評價手術(shù)室低體溫專項護理質(zhì)量。②質(zhì)量改進:質(zhì)控小組以會議討論形式對影響護理質(zhì)量主要因素進行討論分析,發(fā)現(xiàn)臨床護理工作不足,針對護理問題完善專項護理質(zhì)量評價體系,并依據(jù)體系內(nèi)容嚴格落實護士培訓及考核,加強質(zhì)量監(jiān)督及考核,完善質(zhì)量管理體系,實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量追蹤檢查,優(yōu)化臨床護理質(zhì)量。
表2 干預1 w指標抽查匯總情況
①體溫情況,采用該院自制的術(shù)中體溫記錄表,包含誘導完成時體溫(T1)、手術(shù)開始體溫時(T2)、血管吻合開始時體溫(T3),血管吻合完成時體溫(T4),手術(shù)完成時體溫(T5),比較兩組患者不同時間點的膀胱溫度。②手術(shù)結(jié)局,采用該院自制的手術(shù)結(jié)局記錄表,包含液體總輸入量,吻合血管支數(shù)、手術(shù)時間、低體溫發(fā)生率4個指標,比較兩組患者的手術(shù)結(jié)局情況。③并發(fā)癥,采用該院自制的并發(fā)癥發(fā)生情況調(diào)查問卷,該問卷包括心律失常、切口感染、心功能不全、胸腔積液4個指標,比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率,發(fā)生率=(心律失常例數(shù)+切口感染例數(shù)+心功能不全例數(shù)+胸腔積液例數(shù))/總例數(shù)×100%。
干預后,研究組患者的手術(shù)不同時間體溫顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者的手術(shù)不同時間體溫情況比較
干預后,研究組患者的液體總輸入量、吻合血管支數(shù)、手術(shù)時間、低體溫發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者的手術(shù)結(jié)局比較
干預后,研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),見表5。
表5 兩組患者的并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕
冠心病多發(fā)于老年人,隨著人口老齡化加劇、人們飲食習慣改變,導致冠心病患病率逐漸上升〔6-7〕。冠心病臨床癥狀多表現(xiàn)為胸骨壓榨性疼痛、乏力、心悸等,嚴重者可直接猝死,嚴重威脅患者生命安全〔8〕。冠脈搭橋術(shù)包含體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)、非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù),其中非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)具有創(chuàng)傷小、費用低、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,目前已被重度冠脈梗塞患者所青睞〔9-10〕。非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)是指手術(shù)醫(yī)師在心臟跳動及無體外循環(huán)支持下,從患者身體其他部位獲取一段血管連接于梗塞冠脈兩端形成新旁路,為缺血心肌組織提供新的供血通道,幫助患者改善疾病癥狀〔11〕。但有研究顯示〔12〕,手術(shù)患者低體溫發(fā)生率高達50%~70%,非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)缺少經(jīng)體外循環(huán)的血液溫度對體溫管理措施,且患者術(shù)中受麻醉、室溫及輸注液等諸多因素影響,導致患者低體溫發(fā)生風險相對更高。有關(guān)研究表明〔13〕,術(shù)中低體溫會增加心肌細胞應激反應,進而出現(xiàn)心律失?;蚴翌澋炔涣际录?,且長時間低體溫會增加手術(shù)出血量及傷口感染風險,延長拔管時間,增加患者手術(shù)風險,影響患者治療效果及預后。因此臨床上需要一種有效的護理措施降低手術(shù)患者的低體溫發(fā)生風險,減少低體溫對手術(shù)不利影響,進而提升手術(shù)治療效果〔14〕。有關(guān)研究表明〔15〕,將專項護理質(zhì)量評價體系應用于手術(shù)患者中,能有效監(jiān)測各項指標情況,減少指標異常發(fā)生風險,提升手術(shù)護理質(zhì)量及患者安全性。專項護理質(zhì)量評價體系是通過要素指標、環(huán)節(jié)指標及結(jié)果指標對臨床護理質(zhì)量進行系統(tǒng)性評價,分析影響護理質(zhì)量的主要因素及發(fā)現(xiàn)護理問題,制定并實施針對性的優(yōu)化護理措施,提升臨床護理質(zhì)量〔16〕。
本研究通過構(gòu)建低體溫專項護理質(zhì)量評價體系并應用于非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者護理中,其結(jié)果顯示,研究組患者的手術(shù)不同時間體溫顯著高于對照組;研究組患者的液體總輸入量,吻合血管支數(shù)、手術(shù)時間、低體溫發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組;研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。此研究結(jié)果表明,專項護理質(zhì)量評價指標體系可顯著降低手術(shù)患者并發(fā)癥及低體溫發(fā)生率,提升其手術(shù)結(jié)局。究其原因:對照組常規(guī)護理中側(cè)重于對結(jié)果評價,缺乏對護理環(huán)節(jié)的質(zhì)控措施,導致臨床護理效果不理想〔16〕。研究組中在護理質(zhì)量評價體系構(gòu)建中,遵循可操作性、可行性原則,征詢權(quán)威專家意見,以低體溫預防為主線,構(gòu)建專項護理質(zhì)量評價指標體系,該體系包含要素指標、環(huán)節(jié)指標及結(jié)果指標等綜合評價指標,可為質(zhì)量管理者質(zhì)控提供真實依據(jù),促使護士自覺對自身護理行為進行規(guī)范。專項護理質(zhì)量評價指標體系應用中,以質(zhì)量評價體系為導向,對護士的術(shù)前準備、低體溫預防及應急處理措施進行全面評價,以結(jié)果指標反映手術(shù)患者的低體溫預防效果,針對不足之處進行優(yōu)化改進,打破經(jīng)驗型格局,對低體溫預防措施實現(xiàn)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測評價,逐步優(yōu)化臨床護理質(zhì)量,進而降低手術(shù)患者低體溫及并發(fā)癥發(fā)生風險,提升其手術(shù)成功率。
綜上所述,通過構(gòu)建專項護理質(zhì)量評價體系并應用于非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者護理中,可有效控制患者手術(shù)不同時間段體溫,提升患者血管吻合成功率,縮短其手術(shù)時間,對降低其低體溫及并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突