付春香，高 娜，王 從，程 偉，王少華，陳祥青

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000)

危重護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)病重患者病情變化、護(hù)理措施落實(shí)及護(hù)理效果等進(jìn)行的真實(shí)、客觀、連續(xù)的動(dòng)態(tài)記錄。因此高質(zhì)量的書寫病重護(hù)理記錄至關(guān)重要，能有效避免醫(yī)療糾紛。近年來，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者發(fā)病率較高，為滿足“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的要求，大力推進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè)，依托于信息平臺(tái)的電子危重護(hù)理記錄單在臨床得到很好應(yīng)用[1]。通過對(duì)病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)與重組，為書寫電子危重護(hù)理記錄提供良好信息資源，以縮短文書記錄時(shí)間，提高病歷書寫質(zhì)量，緩解護(hù)士焦慮情緒，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～4月30日我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)囑病重或病危的82例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)囑病重或病危；語言溝通能力良好；無精神疾病；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無法正常溝通交流者；精神疾病，長(zhǎng)期口服藥物維持治療者；拒絕參加本研究者。根據(jù)住院號(hào)尾號(hào)奇偶數(shù)分為觀察組42例和對(duì)照組40例。對(duì)照組男26例、女14例，年齡(70.30±14.35)歲；受教育程度：初中及以下24例，高中及以上16例；疾病類型：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重17例，重癥肺炎12例，呼吸衰竭2例，其他9例。觀察組男26例、女16例，年齡(71.40±11.05)歲；受教育程度：初中及以下25例，高中及以上17例；疾病類型：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重21例，重癥肺炎13例，呼吸衰竭4例，其他4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，入組患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用紙質(zhì)版病重護(hù)理記錄單。醫(yī)囑病重或病危后，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士根據(jù)《山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范(2020年版)》書寫基本規(guī)范及要求，將所分管患者的護(hù)理情況準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)地手工記錄于紙質(zhì)版危重護(hù)理記錄單，包括患者科別、姓名、病案號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、生命體征、血氧飽和度、飲食情況、大小便狀況、治療用藥、病情觀察、?？谱o(hù)理措施和效果、健康教育和護(hù)士簽名等相關(guān)內(nèi)容。上述所有內(nèi)容皆需要手動(dòng)查閱病歷，查看護(hù)理執(zhí)行項(xiàng)目記錄單、生命體征記錄單、出入量統(tǒng)計(jì)單之后，再逐一手動(dòng)記錄于紙質(zhì)版病重護(hù)理記錄單。

1.2.2 觀察組 采用信息平臺(tái)電子危重護(hù)理記錄單。采用信息平臺(tái)包括醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)[2]以及電子病歷(EMR)[3]等多種系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)資源共享，數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)與重組之后，基本信息均可自動(dòng)提取，電子危重護(hù)理記錄單會(huì)自動(dòng)嵌入患者的科別、姓名、病案號(hào)、床號(hào)、診斷及頁碼等資料，治療用藥在錄入的過程中只需要點(diǎn)選已輸注的液體，生命體征錄入系統(tǒng)之后會(huì)同步于電子危重護(hù)理記錄單，各項(xiàng)檢查結(jié)果以及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果等可以隨時(shí)獲取。具體實(shí)施措施如下：①成立電子危重護(hù)理記錄專業(yè)指導(dǎo)小組，包括組長(zhǎng)1名、主管醫(yī)生2名、主管護(hù)師3名，護(hù)師6名，小組成員明確職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)電子危重護(hù)理記錄書寫流程。②小組成員定期召開會(huì)議，通過線上及線下相結(jié)合的方式多次學(xué)習(xí)2020版病歷書寫基本規(guī)范的要求。③小組成員分工創(chuàng)建電子護(hù)理病歷書寫模板，包括病重首次書寫模板、病重時(shí)間節(jié)點(diǎn)模板、各種病情變化觀察模板(發(fā)熱、呼吸困難、疼痛、咯血、惡心嘔吐、腹瀉、便秘等科室常見病情變化)、行支氣管鏡檢查模板、行胸腔閉式引流術(shù)模板以及經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)模板等20多個(gè)板塊，所有模板都由護(hù)士長(zhǎng)及小組成員仔細(xì)商討并確定，最終形成模板知識(shí)庫(kù)，小組成員會(huì)定期討論并更新維護(hù)知識(shí)庫(kù)內(nèi)容。④要求分管護(hù)士在每班書寫完電子護(hù)理記錄時(shí)，進(jìn)行閱讀，查看語句是否通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)是否正確、文檔格式是否符合要求以及有無遺漏項(xiàng)目等，自行查缺補(bǔ)漏并進(jìn)行修改后保存。⑤按照醫(yī)院護(hù)理文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)病重文書進(jìn)行質(zhì)量管理控制，護(hù)士長(zhǎng)每天至少1次對(duì)電子護(hù)理文書進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控并簽名。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組首次書寫用時(shí)、統(tǒng)計(jì)24 h出入量用時(shí)、記錄書寫缺陷得分。首次書寫用時(shí)：包括首次下達(dá)病重或病危后查閱病歷，查看檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，醫(yī)囑執(zhí)行等情況完成的首次書寫所用總時(shí)間。統(tǒng)計(jì)24 h出入量用時(shí)：病歷書寫規(guī)范要求每班小結(jié)出入液量，夜班護(hù)士每24 h總結(jié)1次(7:00)，本研究為夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)24 h出入量所用總時(shí)間。記錄書寫缺陷得分：依據(jù)山東省2020版病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)理病歷得分要求，記錄有缺陷時(shí)每處計(jì)0.5分，包括頁碼不正確、書寫錯(cuò)別字、語句不通順、漏記錄項(xiàng)目、未進(jìn)行連續(xù)性效果評(píng)價(jià)、未體現(xiàn)?？谱o(hù)理、文檔格式不符合要求、血壓頻次記錄不符合要求、病情變化未及時(shí)記錄以及小結(jié)時(shí)未杠紅線等10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，總計(jì)5分。通過責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)雙人質(zhì)控后記錄每份危重記錄的缺陷總得分，得分0～5分，分?jǐn)?shù)越低表示書寫質(zhì)量越高。②比較兩組記錄書寫護(hù)士的焦慮發(fā)生率。采用漢密頓焦慮量表(HAMA)評(píng)估護(hù)士的焦慮發(fā)生情況，分為無癥狀、輕度、中等、重度、極重度5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0～4分，分值與焦慮嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，總分≥29分為可能嚴(yán)重焦慮、≥21分為肯定有明顯焦慮、≥14分為肯定有焦慮、≥7分為可能有焦慮、<7分為無焦慮癥狀。HAMA具有良好的信效度，總分評(píng)定信度系數(shù)r為0.93，各單項(xiàng)癥狀評(píng)分信度系數(shù)為0.83～1.00，效度系數(shù)為0.36[4]。焦慮發(fā)生率(%)=評(píng)分≥7分的患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次書寫用時(shí)、統(tǒng)計(jì)24 h出入量用時(shí)、記錄書寫缺陷得分比較 見表1。

表1 兩組首次書寫用時(shí)、統(tǒng)計(jì)24 h出入量用時(shí)、記錄書寫缺陷得分比較

2.2 兩組記錄書寫護(hù)士焦慮發(fā)生率比較 對(duì)照組記錄書寫護(hù)士焦慮發(fā)生率為70.0%(28/40)；觀察組記錄書寫護(hù)士焦慮發(fā)生率為38.1%(16/42)。觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=11.275，P=0.004)。

3 討論

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的危重癥患者護(hù)理記錄，是每名臨床護(hù)士必須且應(yīng)該做到的，高質(zhì)量地書寫危重護(hù)理記錄單，不但可以提高護(hù)士對(duì)危重患者的護(hù)理工作質(zhì)量，而且可以總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為科教研提供寶貴信息資源。信息平臺(tái)電子危重護(hù)理記錄單的應(yīng)用，是信息化發(fā)展的必然趨勢(shì)，科學(xué)合理的電子護(hù)理記錄能極大地解放護(hù)士，把更多時(shí)間還給患者，與王密芳[5]研究結(jié)果一致。臨床危重護(hù)理記錄是反映患者整個(gè)救治過程中法律糾紛的重要依據(jù)，當(dāng)工作繁忙，尤其是在搶救患者時(shí)，護(hù)理記錄不及時(shí)的情況時(shí)有發(fā)生，手動(dòng)書寫更易發(fā)生記錄不及時(shí)，同時(shí)護(hù)士在高度緊張的情況下，手寫病重單涂改現(xiàn)象會(huì)增加，重復(fù)返工的現(xiàn)象時(shí)常存在，從而增加糾紛隱患。本研究依托于信息平臺(tái)的電子危重護(hù)理記錄單的應(yīng)用，在臨床具有可行性和適用性。

3.1 縮短文書書寫用時(shí) 信息平臺(tái)電子危重護(hù)理記錄單能夠簡(jiǎn)化記錄，有效減少護(hù)理文書首次病重書寫時(shí)間，與梁愛華等[6]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組病重首次書寫用時(shí)短于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因：信息平臺(tái)的電子信息資源強(qiáng)大，分管護(hù)士可以通過鼠標(biāo)更換界面提取需要的信息，避免了手工記錄時(shí)反復(fù)查找與謄抄工作；信息系統(tǒng)可以將許多信息自動(dòng)嵌入，避免了重復(fù)勞動(dòng)。另外，統(tǒng)計(jì)24 h出入量用時(shí)明顯減少，病歷書寫規(guī)范要求每班小結(jié)1次出入液量，白天護(hù)士16:00小結(jié)1次，夜班護(hù)士于第2天7:00進(jìn)行24 h總結(jié)1次，并記錄出入液總量。信息平臺(tái)電子危重護(hù)理記錄單可以由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算生成每班次和24 h出入量，并同步到體溫單中[7]。手動(dòng)記錄需要使用計(jì)算器反復(fù)計(jì)算得出結(jié)果再進(jìn)行記錄，可能出現(xiàn)計(jì)算錯(cuò)誤，需要至少計(jì)算2遍以保證其出入量的準(zhǔn)確性,體溫單需要再次手動(dòng)錄入出入總量。本研究結(jié)果顯示，觀察組統(tǒng)計(jì)24 h出入量用時(shí)短于對(duì)照組(P<0.01)，真正做到了便捷高效的統(tǒng)計(jì)，與徐永娟[7]研究結(jié)果一致。應(yīng)用信息平臺(tái)電子危重護(hù)理記錄單明顯縮短文書書寫時(shí)間，提高了臨床工作效率。

3.2 提高病歷書寫質(zhì)量 本研究專科指導(dǎo)小組通過建立模板知識(shí)庫(kù)，規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，界定文檔格式要求，保證了書寫的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性，與陳桂芬等[8]研究電子護(hù)理文書能夠提高護(hù)理文書書寫準(zhǔn)確性是一致的。本研究觀察組病重記錄書寫缺陷評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)?？紤]原因可能與知識(shí)庫(kù)模板的使用密切相關(guān)，提升護(hù)理病歷書寫質(zhì)量不僅可以有效預(yù)防醫(yī)療事故，還能維護(hù)醫(yī)療安全，分管護(hù)士通過點(diǎn)選模板及自動(dòng)化數(shù)據(jù)處理、提醒、預(yù)警等功能減少書寫缺陷[9]，統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語[10]，確保了護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

3.3 緩解護(hù)士焦慮情緒 本研究結(jié)果顯示，觀察組記錄書寫護(hù)士的焦慮發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因：應(yīng)用信息平臺(tái)電子危重護(hù)理記錄單后，護(hù)士即使面對(duì)較多的病重患者，書寫錯(cuò)誤或遇到搶救等突發(fā)事件時(shí)也能快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行記錄，這種情緒改善在夜班值班護(hù)士群體中更明顯，體現(xiàn)了以人為本的理念，與李慧慧[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，信息平臺(tái)電子危重護(hù)理記錄單在臨床危重癥患者中的應(yīng)用效果較好，能夠縮短首次書寫用時(shí)，快速統(tǒng)計(jì)24 h出入量，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，改善護(hù)理工作質(zhì)量，緩解護(hù)士焦慮情緒。信息平臺(tái)電子危重護(hù)理記錄單臨床應(yīng)用便捷高效，適合各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位推廣應(yīng)用。下一步將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，優(yōu)化電子危重護(hù)理記錄應(yīng)用流程，拓展智慧醫(yī)院建設(shè)。