趙 彤，魏雪峰，石津巾

(沛縣人民醫(yī)院 江蘇沛縣221600)

手外傷作為臨床常見的創(chuàng)傷類型之一，隨著國(guó)內(nèi)工農(nóng)業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)快速發(fā)展，發(fā)生率呈逐年上升態(tài)勢(shì)。臨床中手外傷類型多伴隨手部肌腱、神經(jīng)、軟組織的損傷缺失，部分患者可見骨質(zhì)破壞，臨床對(duì)此類患者多予以皮瓣移植、斷指縫合等為代表的手顯微外科術(shù)式，憑借醫(yī)學(xué)顯微技術(shù)使患者血管、神經(jīng)損傷得到有效修復(fù)[1-2]。但此類患者術(shù)后仍存在明顯的手功能障礙、疼痛等，加之青壯年群體占比較大，多承擔(dān)家庭收入的主要責(zé)任，在手外傷術(shù)后不但承受生理痛苦，亦存在較大精神壓力，易產(chǎn)生諸多不良情緒，降低對(duì)術(shù)后護(hù)理、康復(fù)的依從性，不利于手功能恢復(fù)[3]。近年來，隨著臨床護(hù)理模式日益精細(xì)化，對(duì)患者心理狀況的關(guān)懷及具體病情的照護(hù)程度均成為護(hù)理方式改進(jìn)的重要方向。本研究結(jié)合手顯微外科手術(shù)患者臨床特點(diǎn)，將皮瓣血運(yùn)維護(hù)的精細(xì)化管理與心理分級(jí)護(hù)理相結(jié)合，探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日于我院接受手顯微外科手術(shù)治療的268例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能正常，可配合完成問卷調(diào)查；②對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者；②入院前已存在嚴(yán)重感染者；③凝血功能異常、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組各134例。觀察組男74例、女60例，年齡22～53(35.39±9.60)歲；疾病原因：重物砸傷48例，切割傷42例，交通傷32例，其他12例；受教育程度：?？萍耙陨?9例，高中75例，初中及以下40例。對(duì)照組男81例、女53例，年齡21～50(36.36±8.57)歲；疾病原因：重物砸傷50例，切割傷39例，交通傷35例，其他10例；受教育程度：?？萍耙陨?0例，高中76例，初中及以下38例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括術(shù)后對(duì)患者手術(shù)切口予以常規(guī)消毒、換藥，指導(dǎo)患者服藥、合理搭配飲食。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施皮瓣血運(yùn)維護(hù)的精細(xì)化管理結(jié)合心理分級(jí)護(hù)理?；谄ぐ暄\(yùn)維護(hù)的精細(xì)化管理內(nèi)容如下。①精細(xì)化病房管理：為患者設(shè)置空調(diào)病室，并將病室溫度調(diào)節(jié)至22～26 ℃，濕度保持在55%左右，予以局部保溫?zé)舯?，預(yù)防受涼。每日實(shí)施常規(guī)紫外線消毒，囑家屬安排固定人員陪護(hù)，陪護(hù)期間保持病房清潔安靜，嚴(yán)格避免探視，以保證患者充分休息、情緒平穩(wěn)。②精細(xì)化飲食指導(dǎo)：除對(duì)患者家屬口頭指導(dǎo)外，護(hù)理人員應(yīng)參與患者飲食選擇過程，確保飲食符合低脂、低膽固醇、高維生素、高蛋白的特點(diǎn)，并加入適當(dāng)膳食纖維豐富的果蔬，以保證患者二便通調(diào)，對(duì)便秘現(xiàn)象明顯者聯(lián)系醫(yī)生予以必要的藥物緩瀉。③精細(xì)化皮瓣血運(yùn)維護(hù)：術(shù)后早期對(duì)患者患肢予以制動(dòng)，并通過術(shù)中構(gòu)建的皮瓣觀察窗對(duì)皮瓣血運(yùn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保證患者患指水平位置高于心臟，亦促進(jìn)靜脈回流防止形成皮瓣下血腫。此外，護(hù)理人員根據(jù)患者皮瓣具體情況予以溫?zé)嵘睇}水清洗表面及周邊血痂，防止血痂干涸造成壓迫及血液循環(huán)障礙。對(duì)患者皮瓣表面存在的張力性水泡，需予以注射器抽吸，并保留水泡表面。④精細(xì)化疼痛護(hù)理：適當(dāng)增加巡視次數(shù)，關(guān)注其疼痛范圍、疼痛程度、體位狀態(tài)。引導(dǎo)患者主動(dòng)表達(dá)自身疼痛情況，并聯(lián)系醫(yī)生予以個(gè)體化減痛措施。指導(dǎo)患者通過移情、正念冥想等方式對(duì)疼痛進(jìn)行主觀轉(zhuǎn)移。心理分級(jí)護(hù)理需依據(jù)患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分區(qū)間進(jìn)行實(shí)施。a.一級(jí)護(hù)理。對(duì)PSQI評(píng)分<8分、VAS評(píng)分<3分者實(shí)施一級(jí)護(hù)理。即需由護(hù)理人員主動(dòng)拉近與患者距離，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系。通過聽取患者感受反饋，保證其病室環(huán)境舒適，給予患者足夠安全感，適當(dāng)告知患者疾病相關(guān)知識(shí)及當(dāng)前病情進(jìn)展，以增強(qiáng)患者治療、康復(fù)信心為目的。b.二級(jí)護(hù)理。對(duì)PSQI評(píng)分在8～15分、VAS評(píng)分<6分者予以二級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員需在前一級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)充健康教育范圍，介紹手外傷、顯微外科手術(shù)相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)患者建立正確認(rèn)知，鼓勵(lì)患者與其他病友交流，引導(dǎo)陪護(hù)家屬予以患者心理支持。同時(shí)，進(jìn)一步引導(dǎo)患者放松精神，通過音樂療法、深度正念冥想、呼吸感知等方式，緩解其內(nèi)心壓力。c.三級(jí)護(hù)理。對(duì)PSQI評(píng)分>15分、VAS評(píng)分≥6分者實(shí)施三級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員需密切關(guān)注此類患者言語(yǔ)、行為表現(xiàn)，實(shí)施醫(yī)護(hù)工作前首先與患者及家屬進(jìn)行充分交流，并配合家屬共同參與患者的陪護(hù)。在健康教育的基礎(chǔ)上介紹施術(shù)醫(yī)生的專業(yè)性，列舉其他成功治愈的病例預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，使其充分認(rèn)識(shí)手術(shù)的必要性，參照相關(guān)心理醫(yī)生建議予以患者更為專業(yè)的心理干預(yù)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后手功能：采用美國(guó)密歇根州手功能評(píng)估問卷(MHQ)，包含手整體功能、日?；顒?dòng)、作業(yè)能力、外觀及滿意度等[4]，涉及條目37項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，總分37～185分，得分越高表示患者手功能恢復(fù)情況越好。②比較兩組干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況：采用中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(PTGI)，包含新可能性、精神改變、人際關(guān)系、個(gè)人力量、欣賞生活[5]，共涉及條目21項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，總分0～105分，得分越高表示患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況越良好。③比較兩組干預(yù)前后舒適度：采用Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)，包含生理、心理、社會(huì)文化、環(huán)境[6]，共涉及條目30項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，得分越高表示患者舒適度越高。④比較兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)：采用心理狀態(tài)評(píng)估量表(MSSNS)，包含抑郁、焦慮、憤怒、孤獨(dú)[7]，涉及條目38項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分0～152分，得分越高表示心理狀態(tài)越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MHQ評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后MHQ評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后PTGI評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PTGI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后GCQ評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后GCQ評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后MSSNS評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后MSSNS評(píng)分比較(分，

3 討論

手作為人體重要操作器官，因其大多數(shù)時(shí)間缺乏保護(hù)，故在日?；顒?dòng)、工作中易受到來自外界的損傷。隨著顯微醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針對(duì)手外傷治療的外科手術(shù)逐漸引入顯微技術(shù)，使手術(shù)修復(fù)效果得到質(zhì)的提升[8-9]。但患者術(shù)后早期可能存在嚴(yán)重手功能障礙和心理應(yīng)激損傷，故進(jìn)一步完善護(hù)理工作、降低患者疼痛感、促進(jìn)其手功能康復(fù)極為必要。

手外傷患者多存在手部軟組織及骨質(zhì)的損傷，顯微外科手術(shù)可借助顯微技術(shù)對(duì)其斷裂血管進(jìn)行吻合，并修復(fù)受損神經(jīng)及軟組織皮瓣?；颊咝g(shù)后往往不可避免地伴隨程度不一的疼痛感，部分疼痛劇烈的患者可出現(xiàn)血管危象，影響其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。相關(guān)疼痛介質(zhì)的釋放可造成血管痙攣收縮，易引發(fā)皮瓣壞死，不但造成疼痛加劇，亦可影響患者術(shù)后手功能康復(fù)。研究顯示，細(xì)化手外傷患者護(hù)理措施，予以皮瓣血運(yùn)維護(hù)相關(guān)干預(yù)，可有效改善局部血運(yùn)狀態(tài)，有利于皮瓣修復(fù)及術(shù)后手功能康復(fù)[10]。但亦存在因疼痛引發(fā)心理應(yīng)激狀態(tài)加劇、影響康復(fù)效果的病例。本次研究中，干預(yù)4周后，兩組MHQ、PTGI均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于皮瓣血運(yùn)維護(hù)的精細(xì)化管理結(jié)合心理分級(jí)護(hù)理可有效改善手顯微外科手術(shù)患者術(shù)后手功能恢復(fù)、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況。分析原因：本研究采用精細(xì)化管理，重點(diǎn)針對(duì)患者手部皮瓣血運(yùn)維護(hù)、疼痛緩解進(jìn)行干預(yù)，通過合理的制動(dòng)措施有效預(yù)防皮瓣血腫，減少血痂對(duì)血運(yùn)狀態(tài)的影響，同時(shí)配合病室環(huán)境精細(xì)化調(diào)整及個(gè)體化減痛措施，為患者手功能康復(fù)提供良好的準(zhǔn)備。另一方面，分級(jí)心理護(hù)理措施對(duì)疼痛狀況嚴(yán)重、睡眠質(zhì)量受損的患者予以適當(dāng)?shù)慕】到逃靶睦碇С郑够颊呖创g(shù)后康復(fù)、應(yīng)對(duì)術(shù)后疼痛的方式更為合理，從而減少其對(duì)疼痛的關(guān)注及相關(guān)負(fù)性情緒對(duì)血管狀態(tài)的影響。

手在實(shí)際生活中可完成各種精細(xì)操作，與之對(duì)應(yīng)的是其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性。手外傷患者往往存在神經(jīng)、血管、肌肉多種損傷，不但造成手功能損傷，同時(shí)可影響患者手部外在表現(xiàn)，對(duì)患者生理功能、心理狀態(tài)均造成負(fù)性影響。研究顯示，接受外科手術(shù)治療的患者往往存在不良情緒，其原因除創(chuàng)傷本身造成的功能、外觀影響外，亦包含對(duì)手術(shù)操作本身的未知及恐懼，此類負(fù)性情緒不但影響患者康復(fù)積極性，亦可放大疼痛感受，增加血管危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念的發(fā)展，臨床對(duì)手外傷患者術(shù)后心理干預(yù)的重視程度逐漸提高。本次研究中，干預(yù)4周后，兩組GCQ評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)4周后，兩組MSSNS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于皮瓣血運(yùn)維護(hù)的精細(xì)化管理結(jié)合心理分級(jí)護(hù)理可有效改善手顯微外科手術(shù)患者術(shù)后舒適度及心理狀態(tài)。分析其原因：本次精細(xì)化管理側(cè)重于從皮瓣血運(yùn)維護(hù)、疼痛管理、病室環(huán)境調(diào)節(jié)3個(gè)方面提高患者舒適度，其中皮瓣血運(yùn)維護(hù)可有效預(yù)防皮瓣壞死，同時(shí)促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于改善患者局部舒適度；而個(gè)體化減痛措施及分級(jí)心理護(hù)理中冥想、呼吸感知、音樂療法等可促進(jìn)患者整體舒適；另一方面，心理分級(jí)護(hù)理從患者疼痛狀態(tài)及睡眠質(zhì)量出發(fā)，有效減少護(hù)理工作的盲目性，對(duì)不同級(jí)別的患者予以知識(shí)普及、家屬心理支持、積極引導(dǎo)等多種心理干預(yù)方式，消除患者對(duì)手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)的疑慮，并減輕對(duì)局部疼痛的關(guān)注度，使患者整體舒適感受及心理狀態(tài)均得到有效改善。

本研究未對(duì)患者遠(yuǎn)期手功能康復(fù)作隨訪觀察，同時(shí)為保證樣本量，并未對(duì)患者年齡及體質(zhì)狀態(tài)作進(jìn)一步區(qū)分。今后相關(guān)研究可延長(zhǎng)隨訪周期，確保研究樣本在年齡、體質(zhì)狀態(tài)方面的統(tǒng)一性，減少對(duì)研究結(jié)果的影響。

綜上所述，對(duì)手顯微外科手術(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用基于皮瓣血運(yùn)維護(hù)的精細(xì)化管理及心理分級(jí)護(hù)理，可有效改善患者手功能恢復(fù)、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況及主觀舒適度，緩解負(fù)性心理狀態(tài)，具有一定臨床推廣意義。