侯萌 董會曉 劉彩芬 魏玉鎮(zhèn) 張文玲 程啟龍

神經(jīng)導(dǎo)航又稱無框架立體定向技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科各項(xiàng)手術(shù)中。神經(jīng)導(dǎo)航可實(shí)時(shí)提供術(shù)中圖像，精準(zhǔn)定位，但存在術(shù)中漂移的缺點(diǎn)[1]。目前對于解決術(shù)中漂移影響，多數(shù)應(yīng)用術(shù)中超聲及術(shù)中MR等糾正漂移影響，但存在對周圍環(huán)境要求高、投資大、手術(shù)時(shí)間長的缺點(diǎn)。對于多數(shù)醫(yī)院，目前不能配備術(shù)中MR、術(shù)中超聲等設(shè)備。亞甲藍(lán)染色可實(shí)現(xiàn)對顱內(nèi)病變的染色和手術(shù)入路示蹤，與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)結(jié)合，可避免因腦脊液釋放導(dǎo)致出現(xiàn)導(dǎo)航漂移，提高術(shù)中組織定位的準(zhǔn)確性，減少對腦組織損傷。現(xiàn)將濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合亞甲藍(lán)應(yīng)用于顱內(nèi)海綿狀血管瘤病例1例匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者，男，56歲，陣發(fā)性意識不清5年入院。患者5年前開始出現(xiàn)陣發(fā)性意識不清，表現(xiàn)為意識不清，牙關(guān)緊閉，雙上肢強(qiáng)直，無口吐白沫，無雙眼上翻，無二便失禁，持續(xù)約10～20 s后好轉(zhuǎn)，每日最多發(fā)作7～8次，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顱腦MR及腦電圖檢查，考慮為海綿狀血管瘤繼發(fā)癲癇，予以口服奧卡西平（1片，每日1次），癥狀基本好轉(zhuǎn)。近1年口服藥物效果變差，予以奧卡西平加量（1片，每日2次），多次多地就診后均考慮占位體積小且位置深，術(shù)中定位困難，手術(shù)創(chuàng)傷大，建議長期口服抗癲癇藥物對癥治療，但近期治療效果欠佳，癲癇發(fā)作逐漸頻繁，嚴(yán)重影響正常生活。為求進(jìn)一步治療，來我院?；颊呒韧w健，無其他內(nèi)科疾病，否認(rèn)癲癇家族史。查體：神志清，精神可，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征，右手及手臂可見燙傷瘢痕（患者做飯時(shí)出現(xiàn)短暫意識喪失，不慎手掌及手臂燙傷）。行顱腦MR檢查可見左顳葉深部微小病變。入院后行顱腦MR檢查示：左側(cè)顳葉深部異常信號，大小約1 cm，考慮為顱內(nèi)海綿狀血管瘤（圖1）。診斷：左顳葉海綿狀血管瘤；繼發(fā)性癲癇。術(shù)前完善顱腦MR導(dǎo)航序列，依據(jù)MR設(shè)計(jì)手術(shù)皮瓣及骨窗，常規(guī)開顱，暴露硬腦膜后，使用神經(jīng)導(dǎo)航首先確認(rèn)穿刺點(diǎn)位置，穿刺針注冊后，使用導(dǎo)航中“打靶”技術(shù)定位顱內(nèi)占位組織，予以少量稀釋的亞甲藍(lán)注射液染色占位組織后，逐漸撤出穿刺針的同時(shí)緩慢推注稀釋的亞甲藍(lán)溶液后，然后再剪開硬腦膜，顯微鏡下沿著藍(lán)染穿刺道直達(dá)占位組織后，實(shí)現(xiàn)全切除（圖3）。術(shù)后予以規(guī)律口服抗癲癇藥物對癥治療3個(gè)月后停用抗癲癇藥物。術(shù)后半年、1年電話隨訪，患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

2 討論

神經(jīng)導(dǎo)航融合多種影像學(xué)檢查，術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)切口及術(shù)中確定腫瘤邊界，聯(lián)合多種技術(shù)提高腫瘤切除率，但亦有其自身不足，由于患者手術(shù)體位、腦脊液釋放致術(shù)中腦組織漂移、腦重作用及腫瘤切除等均可引起導(dǎo)航圖像與實(shí)際位置不符，影響導(dǎo)航準(zhǔn)確性[2]。為彌補(bǔ)術(shù)中導(dǎo)航的不足，術(shù)中導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲、術(shù)中MR及多模態(tài)手術(shù)能精準(zhǔn)定位，提高腫瘤切除率[3-5]，但是對于手術(shù)室要求高，投資大，可能多數(shù)醫(yī)院不能具備聯(lián)合的條件。我們提出神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合亞甲藍(lán)術(shù)中使用的方案，對于手術(shù)室和麻醉監(jiān)護(hù)儀無特殊要求，不需增加患者費(fèi)用，對手術(shù)時(shí)間影響不大，且不需要移動大型設(shè)備。

亞甲藍(lán)注射液廣泛應(yīng)用于靜脈注射治療遺傳性和藥物誘導(dǎo)的高鐵血紅蛋白血癥，另廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)搭橋手術(shù)、乳腺癌、肺癌、肝癌等外科手術(shù)中染色。其最常見的副作用是尿液（有時(shí)是皮膚）呈藍(lán)色。惡心、嘔吐和腹痛也會發(fā)生，有1例亞甲藍(lán)靜脈注射后導(dǎo)致外滲后皮膚壞死[6]。本病例術(shù)中使用亞甲藍(lán)的量小，且手術(shù)過程中，基本切除藍(lán)染組織?？傮w來說，亞甲藍(lán)術(shù)中應(yīng)用安全性高。

OKAMOTO等[7]將直徑小于2～3 cm的占位定義為小病變。小病變術(shù)中難以精準(zhǔn)定位，使用導(dǎo)航過程中對術(shù)中漂移更為敏感，且腫物越小，深度越大，術(shù)中定位越為困難。因此，對于顱內(nèi)微小病變，往往建議行立體定向放射治療或隨診觀察。即使行手術(shù)治療，術(shù)中容易失去方向，手術(shù)的大部分時(shí)間用來尋找病變，對腦組織創(chuàng)傷大。顱內(nèi)微小病變其本身占位效應(yīng)小，占位周邊水腫范圍相對小，患者顱內(nèi)壓力基本接近正常壓力，在去除顱骨未打開硬腦膜釋放腦脊液前，腦組織漂移可忽略不計(jì)。同時(shí)，為了術(shù)中盡可能減少腦組織移位所造成的導(dǎo)航漂移，我們提出一種新的手術(shù)思路，對于需明確腫瘤位置的患者，術(shù)前根據(jù)顱腦MR確定腫瘤位置及確定手術(shù)入路后，在剪開硬腦膜及釋放腦脊液或釋放顱內(nèi)壓力前予以穿刺針快速確定病變的位置及邊界，并對病變的位置及穿刺道進(jìn)行染色，術(shù)中根據(jù)染色組織實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)導(dǎo)航，直達(dá)病灶。本例患者病變處于非功能區(qū)，術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)選擇功能啞區(qū)作為進(jìn)入點(diǎn)，對于處于功能區(qū)的占位，可使用DTI成像技術(shù)，確定神經(jīng)纖維的走形情況，再行DTI術(shù)中導(dǎo)航，切除占位組織的同時(shí)，盡最大可能的保留神經(jīng)功能。

神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合亞甲藍(lán)不僅對于確定微小病變位置有幫助，亦可明確腫瘤邊界或周邊的功能區(qū)有幫助?？筛鶕?jù)術(shù)前顱腦MR確定腫瘤邊界及功能區(qū)后，可予以打開硬膜前，沿腫瘤邊界或功能區(qū)邊界，多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)確定位置，可實(shí)現(xiàn)術(shù)中確定腫瘤邊界及功能區(qū)位置，更好的實(shí)現(xiàn)腫瘤的切除及功能區(qū)的保護(hù)。

總體來說，術(shù)中導(dǎo)航聯(lián)合亞甲藍(lán)切除顱內(nèi)微小占位組織，具有精準(zhǔn)定位病變，減少腦組織的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢，同時(shí)對于手術(shù)室無特殊要求，且無需增加患者住院費(fèi)用，值得基層醫(yī)院推廣。