張佩佩 張寶霞

2004年“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”（簡(jiǎn)稱“686”項(xiàng)目）啟動(dòng)[1]，天津市2005年試點(diǎn)開展該項(xiàng)目，2008年在全市推廣并一直持續(xù)至今，已形成由疾病控制中心、精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的嚴(yán)重精神障礙三級(jí)防治工作網(wǎng)絡(luò)[2-4]。分級(jí)診療的實(shí)踐和相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院與社區(qū)之間醫(yī)療質(zhì)量的明顯差異是影響分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制真正形成的重要障礙[5]。天津市各區(qū)嚴(yán)重精神障礙社區(qū)隨訪管理均為“專全結(jié)合”模式，即精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立對(duì)口幫扶制度、雙向轉(zhuǎn)診制度，精神科醫(yī)師與基層精神疾病防治人員建立點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)。針對(duì)其他病種的研究發(fā)現(xiàn)，在“專全結(jié)合”模式的疾病分級(jí)管理基礎(chǔ)上，進(jìn)行醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化管理，對(duì)病情控制及患者滿意度提升具有積極的意義[6-8]。因此，本研究擬對(duì)比觀察分級(jí)診療連續(xù)化和非連續(xù)化“專全結(jié)合”管理對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)規(guī)范管理、規(guī)律服藥、病情穩(wěn)定、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況的影響，探討嚴(yán)重精神障礙分級(jí)診療醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究采用回顧性分析的方法，研究數(shù)據(jù)來源于天津市精神衛(wèi)生信息系統(tǒng)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》和《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》在信息系統(tǒng)中上報(bào)患者在社區(qū)管理和診療中的一般信息和隨訪信息[9]。選取信息系統(tǒng)中2018-2020年由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建檔的社區(qū)在管嚴(yán)重精神障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①漢族；②近期在社區(qū)居住時(shí)間≥6個(gè)月；③由天津市精神衛(wèi)生中心明確診斷，符合《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種疾病之一診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；④患者或其監(jiān)護(hù)人知情同意基礎(chǔ)上，接受社區(qū)隨訪管理；⑤2020年至少有1條完整隨訪信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全患者。共計(jì)納入患者4949例。將患者分為由天津市精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)指導(dǎo)的連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式組（試點(diǎn)組），共計(jì)1435例，以及由其他精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)的非連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式組（非試點(diǎn)組），共計(jì)3514例。所有患者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 “專全結(jié)合”管理模式

1.2.1 “專全結(jié)合”管理的含義 ①轄區(qū)精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)組織精神科醫(yī)生赴基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)重精神障礙管理治療工作指導(dǎo)。精神科醫(yī)生要熟悉所負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的全部患者情況，協(xié)助基層精神疾病防治工作人員每年開展至少2次隨訪工作，每年對(duì)納入管理服藥患者進(jìn)行至少2次復(fù)診。②精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立對(duì)口幫扶、雙向轉(zhuǎn)診制度，精神科醫(yī)生與基層精神疾病防治人員建立點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)。精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度對(duì)幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，精神科醫(yī)生每季度與對(duì)口幫扶地區(qū)的精神疾病防治人員召開座談會(huì)，由精神疾病防治人員介紹隨訪患者情況，精神科醫(yī)生給予指導(dǎo)，在社區(qū)關(guān)愛幫扶小組陪同下共同面訪高風(fēng)險(xiǎn)患者。建立雙向轉(zhuǎn)診制度，精神疾病防治人員和精神科醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診工作，精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先收治基層轉(zhuǎn)診來的患者。

1.2.2 連續(xù)化與非連續(xù)化“專全結(jié)合”管理的區(qū)別 連續(xù)化“專全結(jié)合”管理是指由患者確診所在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展患者隨訪工作，并與其建立雙向轉(zhuǎn)診制度。非連續(xù)化“專全結(jié)合”管理則是指由非確診所在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)工作。

1.3 管理效果評(píng)估指標(biāo)本研究評(píng)估指標(biāo)包括規(guī)范管理、規(guī)律服藥、病情穩(wěn)定、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況。①規(guī)范管理是指2020年患者每季度均接受一次社區(qū)隨訪服務(wù)。②規(guī)律服藥是指2020年患者每次隨訪記錄均顯示遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，沒有出現(xiàn)過間斷服藥情況。③病情穩(wěn)定是指2020年社區(qū)每次隨訪時(shí)，患者危險(xiǎn)性評(píng)估均為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定。其中患者危險(xiǎn)性評(píng)估指基層精神疾病防治人員按照國(guó)家《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》，在社區(qū)隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估（包括0～5級(jí)）[9]。精神癥狀指幻覺、交流困難、猜疑、喜怒無常、行為怪異、興奮話多、傷人毀物、悲觀厭世、無故外走、自語自笑、孤僻懶散等。自知力評(píng)估由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的精神疾病防治人員與患者交談問診完成，根據(jù)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及服藥情況作判斷[11]。④發(fā)生危險(xiǎn)行為是指2020年患者任何一次隨訪記錄中出現(xiàn)過危險(xiǎn)行為，包括輕度滋事、肇事、肇禍、自傷、自殺未遂及其他危害行為。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者性別、家族史、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等分布差異。采用χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析兩組患者規(guī)范管理、規(guī)律服藥、病情穩(wěn)定、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況的差異。多因素logistic回歸分析依據(jù)有向無環(huán)圖（directed acyclic graph，DAG）理論篩選自變量[12]，將組別、性別、年齡、精神疾病家族史、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、就業(yè)情況、疾病診斷等因素設(shè)為自變量，分別將規(guī)范管理情況、規(guī)律服藥情況、病情穩(wěn)定情況、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況（0=否，1=是）作為因變量進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料試點(diǎn)組與非試點(diǎn)組患者年齡（χ2=17.48，P＜0.01）、精神疾病家族史（χ2=5.48，P=0.02）、文化程度（χ2=365.13，P＜0.01）、婚姻狀況（χ2=6.39，P=0.04）、經(jīng)濟(jì)狀況（χ2=27.77，P＜0.01）、就業(yè)情況（χ2=766.35，P＜0.01）、疾病診斷（χ2=307.19，P＜0.01）、既往危險(xiǎn)行為（χ2=22.13，P＜0.01）、是否曾住院（χ2=310.14，P＜0.01）、是否已進(jìn)行抗精神病藥物治療（χ2=238.24，P＜0.01）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 管理效果評(píng)估指標(biāo)單因素分析試點(diǎn)組患者規(guī)范管理（χ2=7.45，P＜0.01）、病情穩(wěn)定（χ2=33.92，P＜0.01）比例高于非試點(diǎn)組，兩組患者規(guī)律服藥、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者規(guī)范管理、規(guī)律服藥、病情穩(wěn)定、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況

2.3 管理效果評(píng)估指標(biāo)多因素分析將一般資料作為混雜因素控制，多因素logistic回歸分析顯示：試點(diǎn)組與非試點(diǎn)組規(guī)范管理（P=0.02）、規(guī)律服藥（P＜0.01）情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試點(diǎn)組患者規(guī)范管理率高于非試點(diǎn)組（OR=2.08,95%CI:1.11～3.92），試點(diǎn)組規(guī)律服藥率高于非試點(diǎn)組（OR=1.56,95%CI:1.23～1.99）；兩組患者病情穩(wěn)定情況（OR=1.05,95%CI:0.83～1.33）、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況（OR=0.78,95%CI:0.25～2.41）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

精神衛(wèi)生領(lǐng)域由于人力資源嚴(yán)重不足，嚴(yán)重精神障礙患者“專全結(jié)合”管理模式逐漸建立，該模式實(shí)現(xiàn)精神衛(wèi)生專業(yè)人員作為培訓(xùn)者及督導(dǎo)者，將直接提供隨訪服務(wù)的任務(wù)轉(zhuǎn)交給了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員[13]。本研究將“專全結(jié)合”管理模式進(jìn)一步細(xì)分為連續(xù)化和非連續(xù)化管理，發(fā)現(xiàn)連續(xù)化“專全結(jié)合”管理更有利于提高社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范管理率及規(guī)律服藥率，明確了連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式的優(yōu)勢(shì)。

既往研究表明醫(yī)患間良好的治療關(guān)系是提高患者依從性的有力保障[10,14]。本研究試點(diǎn)組是由確診醫(yī)院精神科醫(yī)生連續(xù)化指導(dǎo)基層精神疾病防治醫(yī)生開展患者出院后隨訪工作，這可使精神疾病防治醫(yī)生充分了解患者病情及家庭情況，更容易與患者及家屬建立良好關(guān)系，從而比非試點(diǎn)組更有利于提高患者服藥依從性。屈金蓮等[15]研究表明，醫(yī)生在患者住院期間對(duì)其進(jìn)行健康教育與服藥訓(xùn)練，在患者出院后提供延續(xù)性指導(dǎo)，可有效提高出院后精神分裂癥患者的服藥依從性，也說明了醫(yī)生延續(xù)性指導(dǎo)的重要性。在某種意義上本研究結(jié)果與之一致，不同的是上述研究是由精神科醫(yī)生直接提供延續(xù)性指導(dǎo)，而本研究是由精神科醫(yī)生指導(dǎo)基層精神疾病防治醫(yī)生提供延續(xù)性隨訪。

本研究還發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)組雖然可以提高患者服藥依從性，但并不能提高患者病情穩(wěn)定率和降低患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的可能性。這與既往研究結(jié)果[11,16-18]不一致，可能的原因是本研究觀察時(shí)限較短，短期內(nèi)試點(diǎn)組的長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)尚不能完全顯現(xiàn)，尤其是短期內(nèi)試點(diǎn)組和非試點(diǎn)組患者危險(xiǎn)行為發(fā)生率非常低（分別為0.35%和0.46%），可能影響了研究結(jié)果。

綜上所述，連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式可有效提高社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率及規(guī)律服藥率，對(duì)地區(qū)的穩(wěn)定發(fā)展有促進(jìn)作用，故有條件的地區(qū)可考慮在服藥依從性差、規(guī)范管理率低的社區(qū)推廣開展。本研究存在不足：多因素分析缺少納入社會(huì)支持、病情等方面因素，結(jié)果可能與實(shí)際情況有一定差異；研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)要求是在管患者，由于未納入患者可能是管理效果較差的，所以效果評(píng)估指標(biāo)可能被高估；連續(xù)化和非連續(xù)化“專全結(jié)合”分組缺少考慮負(fù)責(zé)指導(dǎo)基層的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和類型，可能影響研究結(jié)果；觀察時(shí)限較短，試點(diǎn)組的長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)可能尚未顯現(xiàn)；未采用盲法，效果評(píng)估可能存在偏倚。下一步可考慮更科學(xué)地劃分連續(xù)化和非連續(xù)化“專全結(jié)合”組別，納入更多的相關(guān)因素進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式的長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)。