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        嚴(yán)重精神障礙患者連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式效果評價(jià)☆

        2022-09-22 03:58:38張佩佩張寶霞
        中國神經(jīng)精神疾病雜志 2022年6期
        關(guān)鍵詞:疾病防治精神障礙服藥

        張佩佩 張寶霞

        2004年“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”(簡稱“686”項(xiàng)目)啟動(dòng)[1],天津市2005年試點(diǎn)開展該項(xiàng)目,2008年在全市推廣并一直持續(xù)至今,已形成由疾病控制中心、精神衛(wèi)生??漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的嚴(yán)重精神障礙三級防治工作網(wǎng)絡(luò)[2-4]。分級診療的實(shí)踐和相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)院與社區(qū)之間醫(yī)療質(zhì)量的明顯差異是影響分級診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制真正形成的重要障礙[5]。天津市各區(qū)嚴(yán)重精神障礙社區(qū)隨訪管理均為“專全結(jié)合”模式,即精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立對口幫扶制度、雙向轉(zhuǎn)診制度,精神科醫(yī)師與基層精神疾病防治人員建立點(diǎn)對點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)。針對其他病種的研究發(fā)現(xiàn),在“專全結(jié)合”模式的疾病分級管理基礎(chǔ)上,進(jìn)行醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化管理,對病情控制及患者滿意度提升具有積極的意義[6-8]。因此,本研究擬對比觀察分級診療連續(xù)化和非連續(xù)化“專全結(jié)合”管理對嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)規(guī)范管理、規(guī)律服藥、病情穩(wěn)定、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況的影響,探討嚴(yán)重精神障礙分級診療醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式的價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象本研究采用回顧性分析的方法,研究數(shù)據(jù)來源于天津市精神衛(wèi)生信息系統(tǒng)?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》和《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018年版)》在信息系統(tǒng)中上報(bào)患者在社區(qū)管理和診療中的一般信息和隨訪信息[9]。選取信息系統(tǒng)中2018-2020年由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建檔的社區(qū)在管嚴(yán)重精神障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①漢族;②近期在社區(qū)居住時(shí)間≥6個(gè)月;③由天津市精神衛(wèi)生中心明確診斷,符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,ICD-10)精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種疾病之一診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];④患者或其監(jiān)護(hù)人知情同意基礎(chǔ)上,接受社區(qū)隨訪管理;⑤2020年至少有1條完整隨訪信息。排除標(biāo)準(zhǔn):資料不全患者。共計(jì)納入患者4949例。將患者分為由天津市精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)指導(dǎo)的連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式組(試點(diǎn)組),共計(jì)1435例,以及由其他精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)的非連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式組(非試點(diǎn)組),共計(jì)3514例。所有患者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

        1.2 “專全結(jié)合”管理模式

        1.2.1 “專全結(jié)合”管理的含義 ①轄區(qū)精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)組織精神科醫(yī)生赴基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)重精神障礙管理治療工作指導(dǎo)。精神科醫(yī)生要熟悉所負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的全部患者情況,協(xié)助基層精神疾病防治工作人員每年開展至少2次隨訪工作,每年對納入管理服藥患者進(jìn)行至少2次復(fù)診。②精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立對口幫扶、雙向轉(zhuǎn)診制度,精神科醫(yī)生與基層精神疾病防治人員建立點(diǎn)對點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)。精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度對幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn),精神科醫(yī)生每季度與對口幫扶地區(qū)的精神疾病防治人員召開座談會(huì),由精神疾病防治人員介紹隨訪患者情況,精神科醫(yī)生給予指導(dǎo),在社區(qū)關(guān)愛幫扶小組陪同下共同面訪高風(fēng)險(xiǎn)患者。建立雙向轉(zhuǎn)診制度,精神疾病防治人員和精神科醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診工作,精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先收治基層轉(zhuǎn)診來的患者。

        1.2.2 連續(xù)化與非連續(xù)化“專全結(jié)合”管理的區(qū)別 連續(xù)化“專全結(jié)合”管理是指由患者確診所在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展患者隨訪工作,并與其建立雙向轉(zhuǎn)診制度。非連續(xù)化“專全結(jié)合”管理則是指由非確診所在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)工作。

        1.3 管理效果評估指標(biāo)本研究評估指標(biāo)包括規(guī)范管理、規(guī)律服藥、病情穩(wěn)定、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況。①規(guī)范管理是指2020年患者每季度均接受一次社區(qū)隨訪服務(wù)。②規(guī)律服藥是指2020年患者每次隨訪記錄均顯示遵醫(yī)囑規(guī)律服藥,沒有出現(xiàn)過間斷服藥情況。③病情穩(wěn)定是指2020年社區(qū)每次隨訪時(shí),患者危險(xiǎn)性評估均為0級,且精神癥狀基本消失,自知力基本恢復(fù),社會(huì)功能處于一般或良好,無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),軀體疾病穩(wěn)定。其中患者危險(xiǎn)性評估指基層精神疾病防治人員按照國家《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018年版)》,在社區(qū)隨訪時(shí)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估(包括0~5級)[9]。精神癥狀指幻覺、交流困難、猜疑、喜怒無常、行為怪異、興奮話多、傷人毀物、悲觀厭世、無故外走、自語自笑、孤僻懶散等。自知力評估由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的精神疾病防治人員與患者交談問診完成,根據(jù)患者對疾病的認(rèn)識(shí)及服藥情況作判斷[11]。④發(fā)生危險(xiǎn)行為是指2020年患者任何一次隨訪記錄中出現(xiàn)過危險(xiǎn)行為,包括輕度滋事、肇事、肇禍、自傷、自殺未遂及其他危害行為。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者性別、家族史、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等分布差異。采用χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析兩組患者規(guī)范管理、規(guī)律服藥、病情穩(wěn)定、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況的差異。多因素logistic回歸分析依據(jù)有向無環(huán)圖(directed acyclic graph,DAG)理論篩選自變量[12],將組別、性別、年齡、精神疾病家族史、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、就業(yè)情況、疾病診斷等因素設(shè)為自變量,分別將規(guī)范管理情況、規(guī)律服藥情況、病情穩(wěn)定情況、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況(0=否,1=是)作為因變量進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,雙側(cè)檢驗(yàn)。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料試點(diǎn)組與非試點(diǎn)組患者年齡(χ2=17.48,P<0.01)、精神疾病家族史(χ2=5.48,P=0.02)、文化程度(χ2=365.13,P<0.01)、婚姻狀況(χ2=6.39,P=0.04)、經(jīng)濟(jì)狀況(χ2=27.77,P<0.01)、就業(yè)情況(χ2=766.35,P<0.01)、疾病診斷(χ2=307.19,P<0.01)、既往危險(xiǎn)行為(χ2=22.13,P<0.01)、是否曾住院(χ2=310.14,P<0.01)、是否已進(jìn)行抗精神病藥物治療(χ2=238.24,P<0.01)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        表1 兩組患者一般資料

        2.2 管理效果評估指標(biāo)單因素分析試點(diǎn)組患者規(guī)范管理(χ2=7.45,P<0.01)、病情穩(wěn)定(χ2=33.92,P<0.01)比例高于非試點(diǎn)組,兩組患者規(guī)律服藥、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        表2 兩組患者規(guī)范管理、規(guī)律服藥、病情穩(wěn)定、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況

        2.3 管理效果評估指標(biāo)多因素分析將一般資料作為混雜因素控制,多因素logistic回歸分析顯示:試點(diǎn)組與非試點(diǎn)組規(guī)范管理(P=0.02)、規(guī)律服藥(P<0.01)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,試點(diǎn)組患者規(guī)范管理率高于非試點(diǎn)組(OR=2.08,95%CI:1.11~3.92),試點(diǎn)組規(guī)律服藥率高于非試點(diǎn)組(OR=1.56,95%CI:1.23~1.99);兩組患者病情穩(wěn)定情況(OR=1.05,95%CI:0.83~1.33)、發(fā)生危險(xiǎn)行為情況(OR=0.78,95%CI:0.25~2.41)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        3 討論

        精神衛(wèi)生領(lǐng)域由于人力資源嚴(yán)重不足,嚴(yán)重精神障礙患者“專全結(jié)合”管理模式逐漸建立,該模式實(shí)現(xiàn)精神衛(wèi)生專業(yè)人員作為培訓(xùn)者及督導(dǎo)者,將直接提供隨訪服務(wù)的任務(wù)轉(zhuǎn)交給了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員[13]。本研究將“專全結(jié)合”管理模式進(jìn)一步細(xì)分為連續(xù)化和非連續(xù)化管理,發(fā)現(xiàn)連續(xù)化“專全結(jié)合”管理更有利于提高社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范管理率及規(guī)律服藥率,明確了連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式的優(yōu)勢。

        既往研究表明醫(yī)患間良好的治療關(guān)系是提高患者依從性的有力保障[10,14]。本研究試點(diǎn)組是由確診醫(yī)院精神科醫(yī)生連續(xù)化指導(dǎo)基層精神疾病防治醫(yī)生開展患者出院后隨訪工作,這可使精神疾病防治醫(yī)生充分了解患者病情及家庭情況,更容易與患者及家屬建立良好關(guān)系,從而比非試點(diǎn)組更有利于提高患者服藥依從性。屈金蓮等[15]研究表明,醫(yī)生在患者住院期間對其進(jìn)行健康教育與服藥訓(xùn)練,在患者出院后提供延續(xù)性指導(dǎo),可有效提高出院后精神分裂癥患者的服藥依從性,也說明了醫(yī)生延續(xù)性指導(dǎo)的重要性。在某種意義上本研究結(jié)果與之一致,不同的是上述研究是由精神科醫(yī)生直接提供延續(xù)性指導(dǎo),而本研究是由精神科醫(yī)生指導(dǎo)基層精神疾病防治醫(yī)生提供延續(xù)性隨訪。

        本研究還發(fā)現(xiàn),試點(diǎn)組雖然可以提高患者服藥依從性,但并不能提高患者病情穩(wěn)定率和降低患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的可能性。這與既往研究結(jié)果[11,16-18]不一致,可能的原因是本研究觀察時(shí)限較短,短期內(nèi)試點(diǎn)組的長期優(yōu)勢尚不能完全顯現(xiàn),尤其是短期內(nèi)試點(diǎn)組和非試點(diǎn)組患者危險(xiǎn)行為發(fā)生率非常低(分別為0.35%和0.46%),可能影響了研究結(jié)果。

        綜上所述,連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式可有效提高社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率及規(guī)律服藥率,對地區(qū)的穩(wěn)定發(fā)展有促進(jìn)作用,故有條件的地區(qū)可考慮在服藥依從性差、規(guī)范管理率低的社區(qū)推廣開展。本研究存在不足:多因素分析缺少納入社會(huì)支持、病情等方面因素,結(jié)果可能與實(shí)際情況有一定差異;研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)要求是在管患者,由于未納入患者可能是管理效果較差的,所以效果評估指標(biāo)可能被高估;連續(xù)化和非連續(xù)化“專全結(jié)合”分組缺少考慮負(fù)責(zé)指導(dǎo)基層的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別和類型,可能影響研究結(jié)果;觀察時(shí)限較短,試點(diǎn)組的長期優(yōu)勢可能尚未顯現(xiàn);未采用盲法,效果評估可能存在偏倚。下一步可考慮更科學(xué)地劃分連續(xù)化和非連續(xù)化“專全結(jié)合”組別,納入更多的相關(guān)因素進(jìn)行分析,進(jìn)一步探討連續(xù)化“專全結(jié)合”管理模式的長期優(yōu)勢。

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