李 爽

( 大連市婦女兒童醫(yī)療中心 ( 集團(tuán) ) , 遼寧 大連 116011 )

小兒腦癱是指新生兒(出生1個(gè)月內(nèi))在各種病理性因素的影響下，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)受到進(jìn)行性損害，主要表現(xiàn)是是處于發(fā)育階段的腦組織受損，產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的、非進(jìn)行性的病變所致，主要呈現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)異常等癥狀，其中臨床中最常見的是四肢運(yùn)動(dòng)障礙，如果患兒病情嚴(yán)重還會(huì)在智力、語言、視覺及聽覺等方面出現(xiàn)不同程度的障礙[1]。痙攣型是常見類型，大約占據(jù)腦癱患兒總數(shù)的70%左右，以髖關(guān)節(jié)屈曲、伸肌肌張力增加、膝關(guān)節(jié)過伸展、動(dòng)靜態(tài)尖足等粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育受限為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響著患兒的步行能力，給家庭帶來較大負(fù)擔(dān)。積極展開康復(fù)護(hù)理對(duì)改善運(yùn)動(dòng)能力有著積極作用，踝足矯形器是輔助康復(fù)工具，能改善人體異常生物力學(xué)對(duì)線，在臨床中廣泛用來糾正屈髖、內(nèi)收、 內(nèi)旋、屈膝及尖足的異常姿勢(shì)以及促使運(yùn)動(dòng)功能快速康復(fù)[2]。在本院收治的腦癱患兒中選出62例動(dòng)靜態(tài)尖足痙攣型患兒為研究對(duì)象，入院時(shí)間均在2019年5月-2020年4月，通過電腦抽樣法隨機(jī)分成各31例的2組進(jìn)行比較，具體研究報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：在本院收治的腦癱患兒中選出62例動(dòng)靜態(tài)尖足痙攣型患兒為研究對(duì)象，入院時(shí)間均在2019年5月-2020年4月，通過電腦抽樣法隨機(jī)分成各31例的2組。對(duì)照組年齡23-69(44.08±3.13)個(gè)月，男女比例18:13。觀察組年齡22-71(44.37±3.52)個(gè)月，男女比例17:14。所有患兒均存在動(dòng)態(tài)或靜態(tài)足跖屈癥狀，在他人或工具輔助下有行走能力。每組患兒的研究資料差異極小(P>0.05)，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不成立。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2006年長(zhǎng)沙第2屆全國兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的小兒腦癱及腦癱分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參與研究患兒確診[3];(2)患兒年齡20-72個(gè)月；(3)患兒踝足能夠自行站立超過10秒；(4)患者存在尖足靜態(tài)或動(dòng)態(tài)足跖屈癥狀；(4)患兒有認(rèn)知能力；(5)家屬自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并髖關(guān)節(jié)、 膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的畸形及其他骨科疾患的患兒；(2)存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患兒；(3)資料不全；(4)依從性差的患兒；(5)不愿參與或中途退出本次研究患兒[4]。本研究已經(jīng)獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法：對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理，即健康教育、作業(yè)訓(xùn)練、物理治療、飲食及心理護(hù)理等，共進(jìn)行3個(gè)月。觀察組在傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用踝足矯形器，方法如下：(1)取型制作。制作方法為聚乙烯板高溫板材真空成型法，取型材料為石膏繃帶，指導(dǎo)家長(zhǎng)幫助患兒呈坐位，踝關(guān)節(jié)呈90°中立位，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)呈90°位置，避免足外翻、足內(nèi)翻、足下垂。取型結(jié)束后，根據(jù)患兒足外、內(nèi)縱弓取型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)獲取的模型做修整，確保制作好的踝足矯形器不影響患兒足弓的穩(wěn)定性、支持作用。(2)應(yīng)用過程。制作完成后，幫助患兒試戴踝足矯形器，每天試戴2小時(shí)，每1個(gè)小時(shí)取下查看關(guān)節(jié)、皮膚情況，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓出現(xiàn)破損等情況。如果試戴后患兒能夠適應(yīng)，并符合患兒實(shí)際情況，告知家長(zhǎng)踝足矯形器正確穿戴方法，每天穿戴6-12小時(shí)，共計(jì)矯正3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)：所有患兒隨訪3個(gè)月，評(píng)估康復(fù)護(hù)理前后粗大運(yùn)動(dòng)功能、小腿三頭肌肌張力，測(cè)量足背屈角、對(duì)比護(hù)理滿意度評(píng)分和治療有效率。(1)粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估方法：粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(GMFM)作為工具，評(píng)估患兒跑跳評(píng)價(jià)區(qū)的E能區(qū)(總計(jì)72分)、站立位評(píng)價(jià)區(qū)的D能區(qū)(總計(jì)39分)，3分表示能100%完成動(dòng)作，2分表示動(dòng)作完成率為10%-99%，1分表示動(dòng)作完成率不足10%，0分表示完全不能完成動(dòng)作。(2)小腿三頭肌肌張力評(píng)估方法：將改良 Ashworth 痙攣量表(MAS)作為工具，分為4個(gè)級(jí)別，4級(jí)(4分)：無法自由活動(dòng)，被動(dòng)屈伸受累部位表現(xiàn)為靜止?fàn)顟B(tài)，小腿僵直；3級(jí)(3分)：不能順利進(jìn)行被動(dòng)屈曲活動(dòng)，肌張力增加較嚴(yán)重；2級(jí)(2分)：肌張力顯著增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大時(shí)，受累部位能移動(dòng)，但會(huì)有明顯的阻力感；1級(jí)(1分)：肌張力增高程度較輕，被動(dòng)屈曲受累部位時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)最小阻力或突然卡住再釋放。(3)對(duì)比護(hù)理滿意度評(píng)分：以自制護(hù)理滿意度量表中的護(hù)理態(tài)度、護(hù)理操作熟練程度、掌握患者病情程度、及時(shí)滿足患者需要、對(duì)患者呼叫反應(yīng)速度、巡視病房次數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)。每項(xiàng)總分20分，分?jǐn)?shù)越高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)越滿意。(4)對(duì)比2組治療有效率：治療有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。評(píng)定方法：踝跖屈肌群肌張力：協(xié)助患兒處于仰臥位，指導(dǎo)患兒伸直下肢并放松。檢查者協(xié)助患兒完成被動(dòng)全范圍背伸踝關(guān)節(jié)，評(píng)估所受阻力。0分：無阻力表現(xiàn)為軟癱；2分：阻力降低表現(xiàn)為低張力；4分：阻力正常；6分：由輕到中度增加阻力，踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)尚可完成；8分：重度增加阻力，很難甚至是不能完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)。評(píng)定療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：減少4分阻力評(píng)分，足背屈角(60°-70°)。②有效：減少2分阻力評(píng)分，足背屈角減少10°以上。③無效，阻力評(píng)分和足背屈角均無變化。

5 結(jié)果

5.1 2組患兒康復(fù)護(hù)理前后GMFM評(píng)分情況對(duì)比：康復(fù)護(hù)理前GMFM 2項(xiàng)評(píng)分2組患兒之間無明顯差異(P>0.05)，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不成立?？祻?fù)護(hù)理后，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立。見表1。

表1 2組患兒康復(fù)護(hù)理前后GMFM評(píng)分情況對(duì)比分,n=31)

5.2 2組患兒康復(fù)護(hù)理前后MAS評(píng)分和足背屈角對(duì)比：康復(fù)護(hù)理前MAS評(píng)分、足背屈角2組患兒之間無明顯差異(P>0.05)?？祻?fù)護(hù)理后，觀察組均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒康復(fù)護(hù)理前后MAS評(píng)分和足背屈角對(duì)比

5.3 2組護(hù)理滿意度評(píng)分對(duì)比：觀察組護(hù)理態(tài)度、護(hù)理操作熟練程度、掌握患者病情程度、及時(shí)滿足患者需要、對(duì)患者呼叫反應(yīng)速度、巡視病房次數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組心功能指標(biāo)對(duì)比分,n=31)

5.4 2組患兒治療有效率對(duì)比：觀察組治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療有效率對(duì)比(n,%)

討 論

痙攣型腦癱是在早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量?jī)褐邪l(fā)生率較高的疾病，有著較為復(fù)雜的致病因素，動(dòng)靜態(tài)尖足患兒通常會(huì)呈現(xiàn)屈肌反射較強(qiáng)、關(guān)節(jié)僵硬等表現(xiàn)，有步行、站立功能障礙，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]。由于踝足是支撐患兒站立或行走的主要部位，其穩(wěn)定性直接影響著患兒運(yùn)動(dòng)能力，所以此類型患兒在康復(fù)護(hù)理中以糾正踝足部異常對(duì)線為主要任務(wù)[6]。

痙攣型腦癱患兒的特點(diǎn)：痙攣型腦癱患兒的一個(gè)最主要特征是伸張反射亢進(jìn)，同時(shí)具有較高的發(fā)病率，所有腦癱患兒的70%都屬于這種類型[7]。痙攣型腦癱一旦發(fā)作就會(huì)對(duì)錐體束系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致機(jī)體增高肌張力、肢體不能正常活動(dòng)。痙攣型腦癱患兒上肢的主要表現(xiàn)是增高屈肌張力、內(nèi)收肩關(guān)節(jié)、屈曲肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)、緊握拳狀屈曲手指，內(nèi)收拇指并在掌心中緊握；下肢的主要表現(xiàn)是增高下肢大腿內(nèi)收肌張力、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)、很難外展大腿、屈踝關(guān)節(jié)；患兒處于臥位的時(shí)候，屈曲膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)；處于俯臥位的時(shí)候，很難抬頭；處于仰臥位的時(shí)候，后仰頭或低頭；患兒開始坐位的時(shí)候，頭會(huì)后仰，然后能坐的時(shí)候，很難伸直雙腿，后凸脊柱；患兒下跪的時(shí)候，下肢呈“W”狀態(tài)；患兒站立的時(shí)候，略屈髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，著地的是足尖；患兒行走的時(shí)候，步態(tài)呈剪刀樣。腱反射呈亢進(jìn)、活躍狀態(tài)，增強(qiáng)骨膜反應(yīng)、踝陣攣呈陽性、巴氏征在2歲以后依然呈陽性。正常人借助合適的伸張反射來維持靈活的運(yùn)動(dòng)和保持姿勢(shì)。如果肌肉在伸張的時(shí)候出現(xiàn)過強(qiáng)的反射性收縮，就會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，會(huì)出現(xiàn)痙攣性僵硬的感覺。臨床中協(xié)助患兒被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，如果伸張反射呈亢進(jìn)狀態(tài)，不能很好的完成大腦的運(yùn)動(dòng)指令，從而運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙和保持異常姿勢(shì)，這就是痙攣型腦性癱瘓。大多數(shù)痙攣型腦癱患兒都是出生低體質(zhì)量?jī)?、窒息兒，主要臨床表現(xiàn)是肢體痙攣性異常，隨著患兒發(fā)育成長(zhǎng)，關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)攣縮變形的癥狀，不管是起立還是行走雙腿都以交叉體位出現(xiàn)[8]。痙攣型腦癱患兒足部變化主要是尖足，尖足內(nèi)、外翻，攣縮、屈曲膝關(guān)節(jié)，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)等。痙攣型腦癱患兒的上肢呈異常肢位如掌屈手關(guān)節(jié)、內(nèi)收拇指、屈曲指關(guān)節(jié)和肘等，導(dǎo)致變形、攣縮癥狀[9]。痙攣型腦癱患兒的常見類型：(1)痙攣型雙癱。這是臨床中腦性癱瘓最有代表性的類型，主要病發(fā)群體是未成熟兒，典型的臨床癥狀是雙下肢腱反應(yīng)均呈亢進(jìn)狀態(tài)，足呈尖足變化，大多數(shù)情況下都呈內(nèi)翻，當(dāng)大腿股四頭肌等抗重力肌力下降時(shí)，站立時(shí)足呈外翻、扁平足狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)大多數(shù)呈屈曲狀態(tài)，如果抗重力肌肉提高 ，患兒站立的時(shí)候會(huì)膝呈伸展?fàn)顟B(tài)。內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，且有內(nèi)旋、屈曲傾向，如果患兒處于站立位，胸椎前彎(代償性)，腰椎的傾向時(shí)后彎、頸椎下部呈前屈傾向。內(nèi)收上肢、屈曲肘、手腕向尺側(cè)偏位屈曲、手呈握拳狀、內(nèi)收拇指，兩側(cè)發(fā)生病變的程度大多數(shù)情況下都不同?；純合轮鄙倩顒?dòng)，特別是缺少交替性動(dòng)作。該類患兒在新生兒期就有顯著的表現(xiàn)，在翻身、爬行、步行等交替性動(dòng)作中，雙下肢常在一起合并，不能完成相應(yīng)的靈活運(yùn)動(dòng)，很難回旋軀干，同時(shí)很難完成整體分節(jié)運(yùn)動(dòng)。痙攣型雙癱患兒不管是處于仰臥位還是處于俯臥位，雙下肢都呈內(nèi)收、內(nèi)旋狀態(tài)，足呈尖足、內(nèi)翻改變。因此，患兒在嬰兒期不能穩(wěn)定的進(jìn)行俯臥，由于腿呈內(nèi)收、內(nèi)旋狀導(dǎo)致患兒在坐立的時(shí)候，不能完成分節(jié)屈曲、不能自主控制伸張、不能伸展下肢、不能充分屈曲髖關(guān)節(jié)，很難完成向前方伸腿坐立。如果患兒喜歡坐立，常選擇正坐位姿勢(shì)，把臀部放在屈腿間。一部分患兒足部足尖在站立的時(shí)候呈伸展?fàn)顟B(tài)，膝、髖、軀干屈曲傾向患兒在站立時(shí)更有優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)椋∪涸趦?nèi)收、內(nèi)旋狀態(tài)下能夠提升抗重力作用，主要是因?yàn)榛純哼^度緊張導(dǎo)致的。這種姿勢(shì)隨著病情進(jìn)展逐漸成為關(guān)節(jié)攣縮。重度痙攣型雙癱患兒左右兩側(cè)具有差異性時(shí)，會(huì)出現(xiàn)側(cè)彎脊柱的癥狀，足部也有可能出現(xiàn)變形。如果患兒腿內(nèi)收、內(nèi)旋癥狀嚴(yán)重且經(jīng)常出現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)就極易出現(xiàn)脫臼癥狀，一般情況下股骨頸會(huì)向外移動(dòng)。這類患兒智力情況良好，較為引人注意的是內(nèi)斜視。(2)痙攣型四肢癱。絕大多數(shù)四肢癱都屬于混合型。普通痙攣型四肢癱也就是重癥雙癱，因此和痙攣型雙癱的基本特征一樣。臨床中把痙攣型四肢癱分為2種類型，即I型和n型。一般情況下把純粹的痙攣型劃為I型，把混在強(qiáng)直、手足徐動(dòng)因素的痙攣型劃為n型。尖足解剖學(xué)基礎(chǔ)：踝關(guān)節(jié)是機(jī)體中最為典型的一個(gè)滑車關(guān)節(jié)，屈伸只有繞額狀軸作跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)的一個(gè)自由度。小腿三頭肌、拇長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌、脛骨后肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌等是跖屈肌的主要構(gòu)成，除了腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌外，其他的跖屈肌都處于小腿后，被稱之為小腿后肌群，受到腰4、5，骶1、2脛神經(jīng)支配。脛骨前肌、拇長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)伸肌、第三腓骨肌等組成背伸肌，由于背伸肌都分布在小腿前面，被稱之為小腿前群肌，受到腰4、5，骶1腓深神經(jīng)支配。脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)二終支分布在坐骨神經(jīng)至腘窩上角，腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)構(gòu)成腓總神經(jīng)。尖足在臨床中被稱作馬蹄足、下垂足，是因?yàn)槊勄凹“c瘓導(dǎo)致的?；純禾幱谡疚坏臅r(shí)候只能前足著地，過度跖屈踝關(guān)節(jié)，足跟在負(fù)重狀態(tài)下不能著地，跟腱(患足)由于攣縮導(dǎo)致變短。小兒腦癱尖足的主要原因是大腦的足運(yùn)動(dòng)區(qū)被損傷，機(jī)體不能正?？刂葡轮?，導(dǎo)致小腿后肌群肌肉出現(xiàn)痙攣癥狀，同時(shí)脛骨前肌、拇長(zhǎng)伸肌長(zhǎng)時(shí)間處于麻痹下。踝足矯形器屬于一種矯正步態(tài)的裝置，能讓患兒足踝部嚴(yán)格制動(dòng)或相對(duì)制動(dòng)，對(duì)病變部位起到保護(hù)作用，進(jìn)而維持在生物力學(xué)特征中，逐漸提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和控制能力，矯正患兒足內(nèi)、外翻等異常步態(tài)；另外，該裝置還能對(duì)癱瘓肌肉起到支撐作用，減輕踝足負(fù)荷，有利于患兒步行、下肢平衡等訓(xùn)練順利進(jìn)行。逐漸擴(kuò)大地面與足底的接觸面，減少能量消耗、關(guān)節(jié)負(fù)重，讓患兒站立平衡、步態(tài)得到有效改善[10]。本次研究中，觀察組患兒比對(duì)照組行走跑跳評(píng)分、站立評(píng)分高，MAS評(píng)分低，足背屈角小，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P<0.05)。結(jié)果說明，在傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理的同時(shí)加用踝足矯形器，對(duì)提高粗大運(yùn)動(dòng)功能、降低小腿三頭肌肌張力、縮小足背屈角有著較大作用，能讓患兒獲得更好的康復(fù)效果。設(shè)計(jì)矯形器的理論基礎(chǔ)是三點(diǎn)力學(xué)原理，主要作用是控制踝足在整個(gè)步態(tài)周期中進(jìn)行復(fù)雜運(yùn)動(dòng)、提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，控制方式主要是利用地面作用力，控制下肢主要是通過與地面接觸產(chǎn)生的扭矩。踝足矯形器能夠輔助患兒合理的控制矢狀面、冠狀面，水平面的運(yùn)動(dòng)。同時(shí)能夠?qū)︴徘M(jìn)行較好的控制，能夠?qū)︴钻P(guān)節(jié)增強(qiáng)穩(wěn)定性，減小肌張力，從而對(duì)患兒的步態(tài)功能有效改善。踝足矯形器有3種不同的設(shè)計(jì)方式：標(biāo)準(zhǔn)固定式踝足矯型器、標(biāo)準(zhǔn)帶絞鏈踝足矯型器、地面反射型踝足矯型器。這3種踝足矯型器都能夠直接影響痙攣型腦癱患兒的行走功能，能夠?qū)︴鬃氵\(yùn)動(dòng)(矢狀面和冠狀面)有效控制、對(duì)痙攣癥狀有效緩解、對(duì)患兒行走速度和步幅合理提升。給腦癱患兒使用踝足矯形器能夠?qū)Ξ惓２綉B(tài)模式的嚴(yán)重程度有效緩解，能夠起到糾正尖足、膝反張、足內(nèi)外翻等癥狀、對(duì)下肢肌張力有效控制、維持正確站立姿勢(shì)、步態(tài)改善等的作用，能夠有效的改善腦癱患兒的下肢運(yùn)動(dòng)功能，能夠增加患兒抓物站、獨(dú)站時(shí)間，能夠提高患兒扶走、獨(dú)走能力。

總而言之，踝足矯形器經(jīng)濟(jì)實(shí)用、制作方便，將其應(yīng)用于動(dòng)靜態(tài)尖足痙攣型腦癱患兒康復(fù)護(hù)理中，不僅患兒和家長(zhǎng)接受程度高，還能提高患兒康復(fù)效果。