劉麗君 丁燕 葉偉紅

惠州市第一人民醫(yī)院血液科 516003

白血病是臨床常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，化療是目前治療白血病常用的手段，通過規(guī)范化的化療治療能有效延長患者的生存時間。然而化療藥物會導(dǎo)致患者化療期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良，常見的反應(yīng)是惡心嘔吐、體重下降、食欲不振，而營養(yǎng)不良會導(dǎo)致機(jī)體生理功能紊亂，加重患者化療毒副反應(yīng)，從而影響患者的生活質(zhì)量。化療期間指導(dǎo)患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑可滿足患者對能量及蛋白質(zhì)的需求，確保患者能順利完成化療。然而由于患者對口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑知識缺乏，導(dǎo)致患者口服補(bǔ)充劑依從性較差，從而導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，影響患者的營養(yǎng)狀況，增加患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以學(xué)定教模式是指根據(jù)學(xué)習(xí)者身心規(guī)律及學(xué)習(xí)情緒來確定教學(xué)形式及內(nèi)容，從而提高患者的學(xué)習(xí)效果。本研究將探討以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育白血病化療患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑中的應(yīng)用，旨在為白血病化療患者營養(yǎng)宣教提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年10月至2020年11月選取惠州市第一人民醫(yī)院收治的白血病化療患者68例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨髓檢查確診；②患者符合化療指征，需接受多次化療，包括初次及多次化療；③患者對本次研究知情同意，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神類疾病或語言缺陷者，②預(yù)計(jì)生存時間<3個月者，③合并先天性胃腸功能畸形或近期有胃腸手術(shù)史影響進(jìn)食的消化道疾病者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組，每組各34例。觀察組男14例，女20例；年齡18～70歲，平均(35.9±3.4)歲；白血病類型：慢性淋巴白血病5例，慢性粒細(xì)胞白血病8例，急性粒單核細(xì)胞白血病6例，急性淋巴白血病10例，急性早幼粒細(xì)胞白血病5例。對照組男13例，女21例；年齡18～67歲，平均(36.2±3.3)歲；白血病類型：慢性淋巴白血病6例，慢性粒細(xì)胞白血病6例，急性粒單核細(xì)胞白血病10例，急性淋巴白血病7例，急性早幼粒細(xì)胞白血病5例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者化療期間行常規(guī)飲食，飲食以半流質(zhì)、流質(zhì)為主，同時指導(dǎo)患者每天需攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(佳膳優(yōu)選)14勺，共500 ml，每7勺佳膳優(yōu)選配210 ml溫水，可提供蛋白質(zhì)10 g、熱量251 kCal。同時由責(zé)任護(hù)士采用口頭宣教的方式向患者講解化療期間口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑目的及注意事項(xiàng)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育，具體措施如下：①入院當(dāng)天應(yīng)用整體營養(yǎng)狀況主觀評估(PG-SGA)量表評估患者營養(yǎng)狀況，并根據(jù)評估結(jié)果確立患者飲食任務(wù)，讓患者了解化療期間口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑對改善機(jī)體營養(yǎng)狀況、預(yù)防營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、延緩病情進(jìn)展的重要性。②責(zé)任護(hù)士采用膳食營養(yǎng)表向患者講解化療期間飲食原則，即碳水化合物每日攝取量為50%～60%，脂肪攝取量為20%～25%，總熱量為15%～20%。宣教結(jié)束后由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放《化療期間飲食知識評定量表》，讓患者根據(jù)自身掌握知識填寫問卷，問卷填寫完畢后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者得分情況對患者進(jìn)行強(qiáng)化教育，并鼓勵家屬參與到患者疾病的知識宣教中，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，并給予患者情感支持，提高患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑的依從性。③飲食日記的應(yīng)用：由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者填寫飲食日記，日記內(nèi)容包括患者年齡、日期、日需能量、用餐及用量、標(biāo)準(zhǔn)體重控制、血紅蛋白水平等。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者填寫，告知患者及其家屬日常飲食注意事項(xiàng)及每日口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑劑量。以患者及其家屬為主導(dǎo)，每次用餐及口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑后根據(jù)飲食日記中食物與血紅蛋白的關(guān)系尋找適合患者的飲食方案，即可增加患者營養(yǎng)。患者可根據(jù)自身營養(yǎng)狀況選擇合適的飲食方案，并每餐前后進(jìn)行稱重，記錄好每次稱重結(jié)果。住院期間護(hù)士每天檢查患者體重增重情況并與患者共同討論飲食安排及口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑劑量。患者出院后可通過微信或電話隨訪了解患者居家期間口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑依從性，指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持記錄日記，并于下次化療時將日記本帶回，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者日記中口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑情況及體重增長情況調(diào)整患者飲食方案。本研究干預(yù)時間設(shè)為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的營養(yǎng)知識、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑依從性、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。①飲食知識：應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的白血病化療患者飲食知識調(diào)查問卷進(jìn)行評價，問卷共包括10個條目，每個條目答對得“1分”，答錯或放棄回答為“0分”，總評分0～10分，總評分>8分為知曉。②口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑依從性：根據(jù)患者疾病日記評定，從每日口服劑量、口服方法、時間間隔等方面評估患者是否依從，若患者均遵醫(yī)囑進(jìn)行則為依從。③營養(yǎng)狀況：記錄兩組干預(yù)前后體重指數(shù)(BMI)、體脂率、握力、血清總蛋白水平及能量達(dá)標(biāo)情況。握力由專業(yè)人員采用TKK5001型Grip-A握力計(jì)測定?？偟鞍撞捎萌詣踊治鰞x測定。④不良事件發(fā)生率：包括營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥。⑤生活質(zhì)量：采用歐洲生活質(zhì)量核心量表V3.0中文版評定，包含軀體癥狀維度、情感角色維度、情緒管理維度、疾病認(rèn)知維度、社會功能維度，每個維度賦值0～100分，分值越高提示患者的生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)知識知曉率、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、能量達(dá)標(biāo)率及不良癥狀比較

觀察組營養(yǎng)知識知曉率、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑依從率、能量達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)；觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率、貧血、低蛋白血癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表1。

表1 兩組營養(yǎng)知識知曉率、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、能量達(dá)標(biāo)率及不良癥狀比較〔n(%)〕

2.2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

兩組干預(yù)前BMI、體脂率、握力、血清總蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

>0.05)，干預(yù)后觀察組BMI、體脂率、握力、血清總蛋白水平較對照組顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量相關(guān)維度(包括軀體癥狀維度、情感角色維度、情緒管理維度、疾病認(rèn)知維度、社會功能維度等)評分較對照組顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

3.1 以學(xué)定教式宣教對白血病化療患者疾病知識及口服營養(yǎng)制劑依從性的影響

營養(yǎng)不良是白血病化療患者常見的并發(fā)癥，通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑能有效改善患者營養(yǎng)狀況。然而受患者疾病認(rèn)知水平及護(hù)士營養(yǎng)知識宣教力度不足等因素影響，患者疾病知識知曉率偏低，從而影響患者口服營養(yǎng)制劑的依從性。傳統(tǒng)營養(yǎng)教育僅限于宣傳資料的發(fā)放及口頭健康宣教，缺乏針對性，導(dǎo)致大部分維持血液透析患者缺乏營養(yǎng)相關(guān)知識，隨著血液透析時間延長，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況越來越差。以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育是本著“一切為了教學(xué)，一切利于教學(xué)，一切促進(jìn)教學(xué)”的原則，引導(dǎo)患者積極參與健康宣教，從而提高患者學(xué)習(xí)的積極性及其學(xué)習(xí)效果。本研究采用以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育對白血病化療患者實(shí)施健康教育，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后疾病知識知曉率及口服營養(yǎng)制劑依從率較對照組明顯提高，研究結(jié)果與許平平等的研究結(jié)果一致，表明以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育可提高白血病化療患者疾病知識及口服營養(yǎng)制劑依從性。這可能由于以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育可激發(fā)患者對營養(yǎng)知識的發(fā)現(xiàn)、研究及探索，能有效加深患者對化療營養(yǎng)干預(yù)的認(rèn)知，通過讓患者認(rèn)識改變激發(fā)患者行為，使患者對補(bǔ)充口服營養(yǎng)制劑的意義有更深刻的認(rèn)識，從而提高患者口服營養(yǎng)制劑依從性。此外，以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育通過營養(yǎng)健康手冊對患者進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)知識教學(xué)，有助于患者及其家屬快速掌握相各種食物營養(yǎng)成分及每日營養(yǎng)成分?jǐn)z入量，提高患者對飲食的認(rèn)識，同時指導(dǎo)患者填寫飲食日記，從而提高患者的飲食依從性。

3.2 以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育對白血病化療患者營養(yǎng)狀況的影響

腫瘤作為慢性消耗性疾病，患者常伴有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不足，而化療會引起患者胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致患者惡心嘔吐、食欲不振，影響患者營養(yǎng)攝取，加重患者營養(yǎng)不良癥狀。為了改善患者營養(yǎng)狀況，化療期間指導(dǎo)患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑能彌補(bǔ)正常飲食營養(yǎng)攝入不足的問題。然而不少患者由于對口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入依從性較差，影響營養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果表明，以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育能有效改善白血病化療患者營養(yǎng)狀況。既往白血病化療患者營養(yǎng)干預(yù)主要是依靠責(zé)任護(hù)士對患者實(shí)施口頭宣教，該方法容易受患者職業(yè)、文化程度、年齡及宣教方式影響，導(dǎo)致患者難以有效掌握營養(yǎng)管理相關(guān)內(nèi)容，從而影響患者營養(yǎng)管理效果。以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育通過對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，準(zhǔn)確了解患者營養(yǎng)狀況，從而為患者制訂針對性營養(yǎng)干預(yù)措施，提高了患者的營養(yǎng)干預(yù)效果。另外，以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育以飲食日記的方式記錄了患者每餐飲食情況，并指導(dǎo)患者根據(jù)飲食對營養(yǎng)的影響，制定符合患者的飲食方案，從而有效滿足患者營養(yǎng)需求，改善患者營養(yǎng)狀況。

3.3 以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育對白血病化療患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果表明，以學(xué)定教式營養(yǎng)教育能有效提高白血病化療患者生活質(zhì)量。考慮可能由于以學(xué)定教式營養(yǎng)干預(yù)可提高白血病化療患者飲食知識及口服營養(yǎng)制劑依從性，從而提高患者營養(yǎng)管理能力，改善患者營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育能有效提高白血病化療患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑依從性，改善患者營養(yǎng)狀況，降低患者營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突