顏雪靖，劉麗梅，黃志華

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

腦卒中是我國(guó)成人致殘率和致死率的首要病因，首次發(fā)生腦卒中的患者有60%面臨較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而再發(fā)腦卒中的部位不一，同時(shí)60%以上的患者在腦卒中治療后會(huì)遺留不同程度的功能缺損[1]，其中因吞咽神經(jīng)受損或吞咽器官器質(zhì)性病變引起的吞咽功能障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。流行病學(xué)調(diào)查顯示，30%～65%的腦卒中住院患者存在吞咽功能障礙，其中近50%的患者會(huì)出現(xiàn)誤吸，造成肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等[2-3]。我科既往研究顯示，重型顱腦損傷昏迷患者早期采用針刺素髎為主的促蘇醒治療，可獲得滿意療效[4]。在我科治療團(tuán)隊(duì)前往鄭州大學(xué)附屬第四醫(yī)院進(jìn)修間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法(IOE)后，將該法應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科、急診重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等臨床科室。臨床發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，針刺素髎為主的促蘇醒方案結(jié)合IOE治療腦卒中后吞咽功能障礙，可有效提高患者的吞咽功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中并伴不同程度吞咽功能障礙的患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組40例。對(duì)照組男23例，女17例;病程5.2～11.1周，中位病程9.16周;年齡43～80歲，平均(62.9±10.3)歲。治療組男24例，女16例;病程5.7～10.6周，中位病程8.91周;年齡45～81歲，平均(63.1±10.6)歲。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):L20181126)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參照《腦卒中后吞咽障礙的診斷與治療》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:構(gòu)音不清晰，僅能用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言表達(dá)，且語(yǔ)速緩慢;進(jìn)食時(shí)，張口較慢，有時(shí)會(huì)流口水，舌頭無(wú)法靈活運(yùn)動(dòng)，無(wú)法對(duì)食物進(jìn)行攪拌;吞咽時(shí)，將食物推向咽部困難，吞咽時(shí)容易出現(xiàn)嗆咳、反流;輔助檢查顯示為吞咽功能障礙[5]。②中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病證部分》制定:半身不遂，口舌斜，言語(yǔ)謇澀或語(yǔ)不達(dá)意，甚或不語(yǔ)，飲水發(fā)嗆等;結(jié)合影像學(xué)檢查(頭顱CT或MRI)可明確中風(fēng)病的診斷，輔助檢查明確為吞咽功能障礙[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～85歲;病程3～12周;神志清楚，生命體征平穩(wěn)，可耐受IOE及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;洼田飲水試驗(yàn)(WST)評(píng)分為3級(jí)以上[7];患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中急性期者;因其他疾病導(dǎo)致吞咽功能障礙者;嚴(yán)重臟器衰竭或惡性腫瘤晚期者;認(rèn)知障礙或精神障礙者;依從性差、中途退出者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療及基本的吞咽康復(fù)訓(xùn)練?；A(chǔ)治療包括控制血壓和血糖、調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊、抗凝等;基本的吞咽康復(fù)訓(xùn)練包括間接吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等，每日治療1次，每次30 min，每周5次。治療4周。

2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)針刺配合IOE進(jìn)行康復(fù)治療。①IOE:患者取坐位或半坐臥位，檢查口腔，若有活動(dòng)義齒須取下，潤(rùn)滑導(dǎo)管前端，將導(dǎo)管沿一側(cè)口角緩慢插入，囑患者做吞咽動(dòng)作，將營(yíng)養(yǎng)管插入食道，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行喂食，每日3～5次，喂食結(jié)束后即可拔出胃管，用清水沖洗后晾干備用。②常規(guī)針刺:穴位選取廉泉、風(fēng)池、神庭、百會(huì)?；颊呷∽?，背靠輪椅，取下帽子、頭套等，充分暴露頭部穴位，常規(guī)75%酒精棉球局部消毒。取華佗牌0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針，于廉泉向舌根斜刺30～40 mm，以患者感舌根部酸脹感，并以手示意為度，針畢不留針;針刺風(fēng)池時(shí)，針尖向鼻尖方向斜刺20～30 mm，于神庭、百會(huì)行平刺約15 mm，留針30 min后快速出針，并用消毒干棉球迅速按壓。針刺治療每日1次，每周5次。治療4周。

2.3 治療組 采用針刺素髎為主配合IOE進(jìn)行康復(fù)治療，IOE操作如對(duì)照組。針刺主穴取素髎，輔穴取廉泉、風(fēng)池、神庭、百會(huì)。針刺準(zhǔn)備操作同對(duì)照組，取華佗牌0.25 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針，先針刺素髎，于鼻尖處向上斜刺10～15 mm，行雀啄捻轉(zhuǎn)手法，強(qiáng)刺激，至患者眼球充滿淚水或出現(xiàn)急促呼吸、咳嗽和面部痛苦表情、肢體抽動(dòng)為度，10 min行針1次，留針30 min后快速出針，并用消毒干棉球迅速按壓。廉泉、風(fēng)池、神庭、百會(huì)針刺方法同對(duì)照組。針刺治療每日1次，每周5次。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①WST評(píng)分:患者取坐位，讓其飲水30 m L，觀察其飲水過(guò)程并記錄時(shí)間。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1級(jí)(正常)為一次性喝完，無(wú)嗆咳，計(jì)0分;2級(jí)(可疑)為分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳，計(jì)2分;3級(jí)(異常)為一次喝完，有嗆咳，計(jì)4分;4級(jí)(異常)為兩次以上喝完，有嗆咳，計(jì)6分;5級(jí)(異常)為嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完，計(jì)8分[7]。②吞咽功能:采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)定，SSA總分為18～46分，評(píng)分越高表示吞咽功能越差[8]。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:吞咽功能障礙明顯緩解，吞咽等級(jí)下降兩級(jí)或兩級(jí)以上，未達(dá)WST 1級(jí);有效:吞咽功能障礙在一定程度上有所緩解，吞咽等級(jí)下降1級(jí)，未達(dá)WST 2級(jí);無(wú)效:吞咽功能障礙無(wú)改善甚至下降，吞咽等級(jí)無(wú)變化或更差[9]?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)WST、SSA評(píng)分比較 治療前，兩組患者WST、SSA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，兩組患者WST、SSA評(píng)分均低于治療前(P＜0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分治療組 40 治療前 6.12±1.98 35.12±2.18治療后 2.21±0.53△▲ 20.11±2.82△▲對(duì)照組 40 治療前 6.20±1.82 34.31±2.23治療后 4.23±0.95△ 26.38±2.95△

(2)臨床療效比較 治療組總有效率為95.0%(38/40)，高于對(duì)照組的75.0%(30/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者臨床療效比較

4 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的功能障礙，且易并發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)缺乏等，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)信心、生活預(yù)期及其他功能的康復(fù)。有效的康復(fù)治療可降低腦卒中患者的死亡率，減輕其致殘率，提高其生活自理能力和生活質(zhì)量，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和陪護(hù)負(fù)擔(dān)。腦卒中后吞咽功能障礙的臨床常規(guī)治療方法主要包括吞咽訓(xùn)練、電子生物反饋、冷刺激、針灸、推拿等[10]。其中，針刺作為中醫(yī)特色療法之一，可通過(guò)刺激不同穴位，增強(qiáng)咽部神經(jīng)活動(dòng)的興奮性和吞咽運(yùn)動(dòng)有關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，在腦卒中后吞咽功能障礙的治療中應(yīng)用廣泛[11-12]。

腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，吞咽功能障礙屬中醫(yī)“喉痹”“喑痱”范疇?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》載:“口噤，舌根急縮，下食難取廉泉?！薄额惤?jīng)圖翼》載:“風(fēng)池治中風(fēng)不語(yǔ)，牙關(guān)緊閉，湯水不能入口。”古籍記載治療吞咽疾病多采用近部取穴，如廉泉、風(fēng)池等穴，后世醫(yī)家也沿用這些穴位[13]。中風(fēng)的病變部位在頭，是由氣血逆亂導(dǎo)致腦脈痹阻所致。針刺療法作為中醫(yī)特色療法之一，廣泛應(yīng)用于腦卒中后吞咽功能障礙及其他并發(fā)癥的治療，治療時(shí)可選用百會(huì)、神庭等督脈腧穴。百會(huì)統(tǒng)督諸陽(yáng)，與任脈相通，治諸陽(yáng)經(jīng)之疾。神庭為督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)之會(huì)，可寧神醒腦，“神處其中則靈，靈則應(yīng)，應(yīng)則保身”，神志精神方面的疾病非神庭不能治。素髎位于鼻尖正中，具有清熱、醒神、開(kāi)竅的功效，可調(diào)節(jié)血壓，興奮呼吸中樞，治療心腦(神志)等疾病[4]。

目前腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)食時(shí)多采用鼻飼進(jìn)食，易導(dǎo)致食管平滑肌松弛，進(jìn)而發(fā)生吸入性肺炎，給患者帶來(lái)較大痛苦[14]。相關(guān)研究表明，IOE可改善腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，對(duì)腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良患者也有重要的輔助作用[15-18]。IOE可借助外部因素增加吞咽反射的刺激，增強(qiáng)吞咽肌群的訓(xùn)練，從而促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，WST、SSA評(píng)分均低于對(duì)照組，提示針刺素髎為主配合IOE能明顯提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的臨床療效，改善患者吞咽功能。

綜上所述，以素髎為主穴進(jìn)行針刺配合IOE治療腦卒中后吞咽功能障礙患者療效較好，可顯著改善患者吞咽功能，具有一定的推廣價(jià)值。但I(xiàn)OE主要適用于意識(shí)清楚、咽和食管等無(wú)器質(zhì)性病變的吞咽功能障礙患者，且該法可能會(huì)增加護(hù)理人員的工作量，還需進(jìn)一步探索和研究適用范圍更廣和更便捷的治療方法，使患者盡早回歸家庭與社會(huì)。