周 亞，李孟捷，趙春生，向 陽，張 煦，趙 艷，金艷蓉

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500;2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500;3.安徽省阜南縣中醫(yī)院，安徽 阜陽 236300)

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱“房顫”)是心血管臨床工作中常見的快速心律失常，易導(dǎo)致腦血管栓塞、心肌梗死甚至死亡。目前房顫的治療以藥物和非藥物為主，非藥物治療中應(yīng)用廣泛的是射頻消融(RFA)術(shù)，其次是冰凍球囊消融(CBA)術(shù)。RFA通過電極導(dǎo)管誘發(fā)房顫，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)病灶的確切位置，最后釋放一定的射頻能量消除病灶，達(dá)到治療目的。雖然非藥物治療越來越被人們重視，但仍存在不足之處，RFA、CBA術(shù)后患者易出現(xiàn)肺靜脈狹窄[1]，而RFA術(shù)后還會(huì)引起與有無使用食管探針相關(guān)的食管后壁病變的發(fā)生[2]，同時(shí)存在高復(fù)發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。DE POTTER T等[3]3對(duì)787例房顫患者實(shí)行RFA術(shù)，其中約一半是兩次消融患者;劉敏秀等[4]對(duì)120例房顫患者進(jìn)行RFA術(shù)治療，16例術(shù)后再發(fā)房顫，復(fù)發(fā)率為13.3%;孫盛斌等[5]對(duì)161例RFA術(shù)后患者按照不同的時(shí)間進(jìn)行隨訪，總體房顫復(fù)發(fā)率為29.19%～34.29%。為降低RFA術(shù)后的高復(fù)發(fā)率，許多學(xué)者開始致力于尋找引起RFA術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及新的解決方法。通過對(duì)RFA術(shù)前后的中醫(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在防治RFA術(shù)后復(fù)發(fā)心律失常方面有廣闊的應(yīng)用前景和臨床研究?jī)r(jià)值。

1 RFA術(shù)后復(fù)發(fā)心律失常的現(xiàn)狀

RFA術(shù)后易再發(fā)心律失常已經(jīng)得到證實(shí)，學(xué)者們一直致力于研究其復(fù)發(fā)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及原因。1項(xiàng)對(duì)4 950例接受了RFA術(shù)的房顫患者進(jìn)行薈萃分析的研究發(fā)現(xiàn)，在房顫發(fā)生1年內(nèi)進(jìn)行消融可減少消融后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。性別是最早被發(fā)現(xiàn)并且研究最多的RFA術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因子之一，RFA術(shù)后復(fù)發(fā)多見于女性患者[7]。年齡被證明是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，1項(xiàng)回顧性研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡(尤其是在75歲以上)是RFA術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的重要預(yù)測(cè)因子[8]。另外，房顫持續(xù)時(shí)間也是決定因素之一，YU H T等[9]比較房顫3年以內(nèi)患者與房顫3年以上患者RFA術(shù)后復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)3年以上房顫患者RFA術(shù)后復(fù)發(fā)率高于房顫3年以內(nèi)者，復(fù)發(fā)率高達(dá)36.9%;RFA術(shù)后住院時(shí)間越長(zhǎng)，越容易復(fù)發(fā)心律失常[10]。心外膜脂肪厚度也會(huì)影響RFA術(shù)后復(fù)發(fā)，高翔等[11]通過對(duì)220例RFA術(shù)后患者進(jìn)行6個(gè)月的觀察隨訪，發(fā)現(xiàn)心外膜脂肪厚度與術(shù)后房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)，可作為術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子之一。此外，心臟電生理結(jié)構(gòu)如左心房低電壓也是重要的危險(xiǎn)因素[12]。

學(xué)者們?yōu)榻鉀Q或減少RFA術(shù)后復(fù)發(fā)心律失常進(jìn)行許多研究。LI M F等[13]指出提高射頻消融的時(shí)間和功率，可減少術(shù)后心房心律失常的復(fù)發(fā)，但不能減少食管熱損傷。早期RFA選擇20 W的工作射頻能量，后來發(fā)現(xiàn)以40 W的射頻能量進(jìn)行RFA可減少房顫的復(fù)發(fā)率[14]。但并不是所有的心肌都可以用高頻率、短時(shí)間的射頻模式，如YAVIN H D等[15]發(fā)現(xiàn)，肥厚心肌反而適合選擇低頻率、長(zhǎng)時(shí)間的射頻模式。應(yīng)用近年開發(fā)的現(xiàn)代人工智能等高標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程行RFA，可以在一定程度上減少房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]21。此外，可研制新的消融導(dǎo)管治療不同類型房顫，如DT消融導(dǎo)管旨在實(shí)現(xiàn)高效的溫控沖洗消融以治療藥物難治性陣發(fā)性房顫[16]。也有學(xué)者制作出生活指南LS7以預(yù)防RFA術(shù)后復(fù)發(fā)[17]。因此，學(xué)者們對(duì)預(yù)防RFA術(shù)后復(fù)發(fā)心律失常的探索從未停止，如在提高RFA的時(shí)間和功率及與現(xiàn)代化人工智能相結(jié)合等方面均取得了一定的成果，但仍未徹底解除復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，仍需要探索新的手段以降低復(fù)發(fā)率。

2 房顫的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)溯源 中醫(yī)并無房顫的命名，基于對(duì)房顫患者心悸、胸悶等臨床癥狀的描述，將其歸于“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇。中醫(yī)古籍關(guān)于該病記載較多。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到的“憺憺大動(dòng)”即是心悸表現(xiàn)。孫思邈《備急千金要方》記載心悸為不因驚恐，而是因虛出現(xiàn)的跳動(dòng)不安的臨床表現(xiàn)。張仲景《傷寒論》多次提及心悸，太陽病重而若誤下后，出現(xiàn)“身重心悸者……當(dāng)自汗出而解”，提出用藥不當(dāng)，誤傷陽氣會(huì)導(dǎo)致心悸的發(fā)生?！夺t(yī)級(jí)》對(duì)心悸和怔忡作了癥狀和病機(jī)的詳細(xì)對(duì)比，怔忡屬于“惶筑不寧”“乃勞損陰虛之候”;心悸是心下動(dòng)惕，其病因較怔忡更加復(fù)雜，有“汗虛飲火諸因”?？梢姡嗅t(yī)古籍中很早就描述了房顫的詳細(xì)臨床癥狀、病因及鑒別診斷等。

2.2 中醫(yī)病機(jī) 前人對(duì)“心悸”“怔忡”“驚悸”的病機(jī)探索也是各持己見。如《傷寒論》部分篇章指出心悸乃傷寒后，少陰受損，心陽氣不足，陰血虧虛所致，并創(chuàng)炙甘草湯沿用至今?！稘?jì)生方》提出異響或驚恐等均可導(dǎo)致痰氣郁結(jié)，心虛膽怯，而發(fā)為驚悸。《丹溪心法附余》認(rèn)為驚悸乃血虛、痰迷心膈引起?！稙l湖脈學(xué)》認(rèn)為陰虛是心悸的基本病機(jī)?！蹲C治準(zhǔn)繩類方》指出痰飲停于心胃，則悸動(dòng)。

現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人對(duì)心悸病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為心悸病機(jī)以虛、實(shí)為辨證綱要，虛證以氣、血、陰、陽為主，實(shí)證為痰濁、氣滯、瘀血為甚，可兼有水飲。如王瑩等[18]通過對(duì)文獻(xiàn)檢索總結(jié)出心悸病機(jī)為情志或勞倦內(nèi)生導(dǎo)致氣血、陰陽虧虛，病久影響氣血、痰飲運(yùn)行而出現(xiàn)氣滯、血瘀及痰濁標(biāo)實(shí)之證。劉泰民[19]通過統(tǒng)計(jì)386例非瓣膜性房顫患者中醫(yī)證型發(fā)現(xiàn)，瘀阻心脈證所占比例最高，心血不足證其次，最少為水飲凌心證和心陽不振證，但隨著年齡的增長(zhǎng)，水飲凌心證和瘀阻心脈證較其他證型多見。李軍教授認(rèn)為，RFA術(shù)后首分虛實(shí)，實(shí)證以痰火擾心為主，治療應(yīng)予以清熱化痰，虛證以氣陰兩虛和陰陽兩虛為主，應(yīng)采用補(bǔ)氣養(yǎng)陰和調(diào)和陰陽治法，同時(shí)注重調(diào)和心腎和氣機(jī)[20]。筆者認(rèn)為，房顫的病機(jī)要首分虛實(shí)，實(shí)者多為瘀血、痰濁等阻滯心脈氣血，虛者多為氣血陰陽不足、心脈失養(yǎng)。對(duì)于年老久病者，病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，或正氣不足，邪氣強(qiáng)盛，以虛為主要表現(xiàn)，兼夾邪實(shí)證;或正氣尚存，與邪氣抗衡，表現(xiàn)為實(shí)邪為主，虛為其次。

3 中醫(yī)藥治療RFA術(shù)后復(fù)發(fā)心律失常的研究進(jìn)展

3.1 RFA術(shù)前后中醫(yī)證型的變化 葉雷等[21]選擇接受RFA術(shù)治療的陣發(fā)性房顫患者80例，統(tǒng)計(jì)其術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后4周的中醫(yī)證型變化情況。結(jié)果顯示，氣滯血瘀型患者從術(shù)前的8.75%，增加至術(shù)后的25%，術(shù)后4周又恢復(fù)至11.25%;絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)證患者從術(shù)前的52.50%下降至術(shù)后1周的18.75%，4周后又上升至42.50%。可見，RFA術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)改善氣滯血瘀及絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)證型，但缺乏更長(zhǎng)時(shí)間的追蹤反饋。劉江波[22]研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者在接受RFA術(shù)前證型以絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)證為主，其次為氣陰兩虛證;術(shù)后1周，氣滯血瘀證患者超過絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，為最多;術(shù)后4周，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)證又再次成為最多的證型。行氣活血的逐瘀定悸湯可在短時(shí)間內(nèi)改善RFA術(shù)后氣滯血瘀型患者心悸、胸悶等臨床表現(xiàn)及復(fù)發(fā)率，但6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率與安慰劑比較并無明顯差異[23]?？梢?，RFA術(shù)前后患者證型有一定的變化規(guī)律。房顫患者多年老體邁，或因久病耗傷氣血陰陽，氣不行血，血不榮心，心神失養(yǎng)，心陰不足，或氣虛血瘀，血脈不通，心神不寧，或病久氣血不榮，陰陽虧損，進(jìn)而出現(xiàn)氣滯血瘀、痰濁水飲留停等標(biāo)實(shí)之證，但其本為正氣不足，為虛證。而RFA術(shù)又耗傷氣血，使正氣更虛，邪實(shí)進(jìn)一步加重，故短期內(nèi)導(dǎo)致氣滯、血瘀、水飲等癥狀加重。經(jīng)過一段時(shí)間調(diào)養(yǎng)后，正氣日漸恢復(fù)，而邪實(shí)癥狀稍有改善，故而呈現(xiàn)出短暫的氣滯血瘀后又恢復(fù)如前。

3.2 中醫(yī)治療房顫

(1)房顫的古代藥物治療 古醫(yī)籍中有許多治療心悸的經(jīng)典方劑?！秱摗分袕?fù)脈湯治療氣血陰陽虧虛、心氣不寧之心悸，真武湯治療心下悸、頭暈?！稊z生秘剖》提出可用天王補(bǔ)心丹治療陰血虧虛、心腎不交之心悸?！稘?jì)生方》提出應(yīng)用歸脾湯治療心脾兩虛、氣血不足之心悸?！豆欧絽R精》應(yīng)用歸芍二陳湯治療頭眩、心悸?！豆欧絽R精》記載用加味歸脾湯治療脾不統(tǒng)血引起的心悸?！都訙p靈秘十八方》應(yīng)用二陳湯治療痰飲所致心悸。朱丹溪主張血虛心悸可用朱砂安神丸治療，痰迷心竅心悸用定志丸等。《圣濟(jì)總錄》中酸棗仁湯用于治療心膽虛怯心悸。

(2)房顫的現(xiàn)代藥物治療 諸多現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用中醫(yī)辨證思維，針對(duì)不同證型予以相對(duì)應(yīng)的治療方法，在改善心悸臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)指標(biāo)方面屢屢獲益。賀玥等[24]認(rèn)為，三七的主要成分三七總皂苷可通過活化部分信號(hào)通路以抑制心肌纖維化，減少房顫的發(fā)作及提高轉(zhuǎn)復(fù)率。顧勇清等[25]應(yīng)用化瘀復(fù)元膠囊(主要成分為活血化瘀藥三七、水蛭等)治療房顫，認(rèn)為其可通過抗炎、干預(yù)心房重構(gòu)等改善房顫癥狀。王昱琪等[26]認(rèn)為，通脈養(yǎng)心丸較純西藥能更好地使氣陰兩虛型房顫患者獲益。王新東等[27]發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)律平悸顆?？赏ㄟ^減少炎癥因子干預(yù)心肌的纖維化，減少復(fù)發(fā)率。周洪波[28]應(yīng)用血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型房顫患者，發(fā)現(xiàn)其在改善患者頭暈?zāi)垦?、心悸氣短等癥狀方面優(yōu)于單純常規(guī)西藥。文鴻旭[29]發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯可改善陽氣虧虛、陰血不足型房顫患者的心功能、左室射血分?jǐn)?shù)及胸悶、心悸等臨床表現(xiàn)，抑制房顫的進(jìn)展?？梢?，無論是單味中藥，還是中藥丸劑、膠囊、湯劑等均可通過多途徑，如抑制炎性反應(yīng)、改善心肌纖維化、糾正心功能等治療心悸，減少RFA術(shù)后再發(fā)心律失常。

(3)房顫的非藥物治療 房顫的中醫(yī)非藥物治療主要包括三伏貼、針灸及耳穴貼壓。三伏貼是“未病先防、既病防變”“天人合一”思想在房顫治療中的具體體現(xiàn)。研究表明，三伏貼可在房顫的二級(jí)預(yù)防中起到一定作用，同時(shí)可減少房顫的發(fā)作頻率、比例及持續(xù)時(shí)間[30]。針灸是中醫(yī)外治特色療法，針刺手厥陰心包經(jīng)內(nèi)關(guān)可調(diào)節(jié)心率，治療心悸。如任杰等[31]分析不同深度針刺內(nèi)關(guān)對(duì)陣發(fā)性房顫大鼠房顫持續(xù)時(shí)間的影響，發(fā)現(xiàn)深層刺激可明顯縮短房顫時(shí)間，證明針刺內(nèi)關(guān)對(duì)房顫有效。殷均奎等[32]指出，在胺碘酮基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療可使RFA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率下降至33.3%(單純西藥組為12.5%)，同時(shí)降低腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-6水平，表明針灸輔助胺碘酮可減少RFA術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能與針灸降低炎癥因子水平有關(guān)。自主神經(jīng)異?？蓪?dǎo)致房顫的高發(fā)生率[33]。耳穴貼壓可通過刺激自主神經(jīng)，減慢心率而抑制房顫的發(fā)生[34]，減輕RFA術(shù)后惡心嘔吐等消化道癥狀[35]。由此可見，中醫(yī)的非藥物治療方式治療房顫也有一定療效，主要原因與刺激自主神經(jīng)、抑制炎性反應(yīng)有關(guān)，但其直接作用靶點(diǎn)仍有待進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)和展望

目前，房顫的非藥物治療仍以RFA術(shù)為主，RFA術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床的同時(shí)，其高復(fù)發(fā)率、高成本的弊端亦不容忽視。為此，RFA術(shù)也在不斷改進(jìn)，或增加射頻能量、縮短射頻時(shí)間，或與現(xiàn)代人工智能結(jié)合，或研制新的導(dǎo)管等以減少其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥治療心悸有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，在臨床應(yīng)用中頻頻獲效?，F(xiàn)代研究亦表明，單味中藥、不同劑型的中藥及針灸、耳穴貼壓等非藥物療法均可從調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、減少心肌纖維化等方面治療心悸。同時(shí)中醫(yī)藥具有成本低、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。另外，通過對(duì)RFA術(shù)前后的病機(jī)分析，我們認(rèn)為氣滯血瘀證的變化相對(duì)明顯，推測(cè)這與患者RFA術(shù)后正氣短時(shí)間虧損有一定關(guān)系。因此，是否可以確定治療的有效時(shí)間窗，通過辨疾病本虛標(biāo)實(shí)，術(shù)前根據(jù)患者不同體質(zhì)進(jìn)行體質(zhì)調(diào)節(jié)，術(shù)后予以益氣養(yǎng)陰、行氣活血等治療方法以扶正祛邪，從而減少RFA復(fù)發(fā)心律失常，值得臨床進(jìn)一步研究觀察。目前，RFA術(shù)的相關(guān)研究仍然存在以下問題。①RFA術(shù)后的中醫(yī)證型觀察樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間較短，目前只有氣滯血瘀、絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)等證型變化比較明確，而對(duì)其他臨床證型還缺乏全面系統(tǒng)的評(píng)估。②中醫(yī)房顫的病機(jī)尚沒有制定類似于心力衰竭的中西醫(yī)指南。③中醫(yī)藥干預(yù)RFA術(shù)后復(fù)發(fā)心律失常的分子機(jī)制尚不完全明確，有待進(jìn)一步研究。為此，應(yīng)當(dāng)增加臨床樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，制定統(tǒng)一的中醫(yī)辨證指南，更深層次地研究中藥在分子水平的作用機(jī)制，從而從多靶點(diǎn)、多途徑減少RFA術(shù)后復(fù)發(fā)率。