孫 倩，沈子園，賀晨露，顧偉英，王 飛，賈 韜，朱太崗，閆冬梅，劉沁華，夏瑞祥，徐開林，桑 威，淮海淋巴瘤協(xié)作組

作者單位：1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，徐州 2210022徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，徐州 2210043常州市第一人民醫(yī)院血液科，常州 2130034連云港市第一人民醫(yī)院血液科，連云港 2220615皖北煤電集團總醫(yī)院血液科, 宿州 2340006安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，合肥 2300227淮海淋巴瘤協(xié)作組(HHLWG),成立于2017年11月，包括中國淮海經(jīng)濟區(qū)的19家醫(yī)療中心

噬血細胞綜合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)是由多種因素導(dǎo)致細胞毒性T淋巴細胞及NK細胞過度激活產(chǎn)生細胞因子風(fēng)暴從而引起的全身性炎癥反應(yīng)[1]，其臨床主要表現(xiàn)為高熱、肝脾腫大及全血細胞減少、凝血障礙及肝功能損害等。HLH分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性多見于兒童，主要由PRF1、UNCI3D、STXII基因缺陷所致[2]，繼發(fā)性主要見于成人，與兒童相比病因更加復(fù)雜多樣，主要為感染、惡性腫瘤以及自身免疫性疾病。HLH臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，目前臨床上針對HLH的治療主要有HLH-04、HLH-94以及DEP[3]方案，由于缺乏統(tǒng)一的預(yù)后分層體系，臨床治療缺乏個體化。該研究旨在探討成人HLH患者不同發(fā)病病因及臨床特征對預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集淮海淋巴瘤協(xié)作組(HHLWG)中五家醫(yī)療中心(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、常州市第一人民醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、皖北煤電集團總醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)2013年1月1日至2020年6月30日確診HLH的成人(≥18歲)患者臨床資料。篩選符合診斷的HLH患者，收集患者的臨床數(shù)據(jù)包括：引起發(fā)病的潛在病因、年齡、性別、鐵蛋白(ferritin, Fer)、三酰甘油(triglyceride, TG)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase, LDH)、白蛋白(albumin, ALB)、血肌酐(creatinine, Cr)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)、血小板(platelet, PLT)和淋巴細胞比率(lymphocyte ratio, LYR)等指標。并通過超聲明確患者有無肝、脾和淋巴結(jié)腫大。

1.2 診斷標準滿足HLH-2004診斷標準[4]：下列8項中5項及以上：① 發(fā)熱，體溫>38.5℃，持續(xù)時間>7 d；② 脾大；③ 血細胞減少(兩系或三系減少)： HGB<90 g/L， PLT<100×109/L或中性粒細胞(neutrophile granulocyte, Ne)<1.0×109/L，且非骨髓造血功能減低所致；④ 高三酰甘油血癥和/或低纖維蛋白原血癥：TG≥3 mmoL/L或FIB<1.5 g/L；⑤ 骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中可見噬血細胞；⑥ NK細胞活性減低或完全缺失；⑦ Fer ≥ 500 μg/L；⑧ sCD25受體(可溶性白細胞介素-2受體)≥2 400 U/L。

1.3 隨訪信息通過查閱患者的電子病歷及紙質(zhì)病史記錄，確診患者住院治療情況，通過電話對患者進行隨訪，隨訪時間截止至2021年2月17日。總生存期(overall survival，OS)為患者從診斷到任何原因?qū)е滤劳龌螂S訪結(jié)束之間的時間間隔。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理計量資料多組比較采用Kruskal-Wallis檢驗，計數(shù)資料組間比較采用Pearson χ2檢驗。連續(xù)變量采用基于MaxStat統(tǒng)計量確定其最佳截斷值(cut-off)，預(yù)后分析采用Kaplan-Meier(KM)曲線，組間比較使用Log-rank檢驗，采用Cox比例風(fēng)險模型進行單因素、多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有統(tǒng)計分析采用SPSS19.0和R軟件。

2 結(jié)果

2.1 基線特征及病因104例患者中，男性患者52例(50%)，年齡18～84(53.27±17.88)歲，發(fā)熱患者99例(95.2%)，多為持續(xù)性不規(guī)則高熱，F(xiàn)er≥1 500 μg/L患者47例(45.2%)，肝脾腫大患者60例(57.7%)。最常見病因為EBV感染(35.7%)，其次為淋巴瘤(18.2%)(圖1)。

圖1 104例患者病因分布

2.2 治療方案及短期療效104例患者確診后，21例(20.1%)接受HLH-94方案，18例(17.3%)接受HLH-04方案，2例(1.9%)接受DEP方案；13例患者使用激素治療；39例(37.5%)接受抗感染、抗病毒對癥支持治療；3例(2.9%)患者主要治療原發(fā)病，采用的治療方案分別為CHOP方案、R-CHOPE方案、ICE方案；8例(7.7%)采用對癥支持治療。以患者首次接受治療后出院時的情況確定短期療效：14例患者好轉(zhuǎn)出院，12例患者未控制病情在院死亡。Kaplan-Meier分析表明，治療方案總體上對預(yù)后沒有影響(P=0.969)。其中2例患者接受了DEP方案化療，截止至隨訪時間，2例患者均存活，其中1名患者存活期超過5年。

2.3 生存情況截止至隨訪結(jié)束時，104例患者中共75例(72.1%)死亡，中位生存時間為2.13月，中位隨訪時間為49.0月；104例患者的1年、3年和5年的生存率分別為52.9%、29.3%和23.0%(圖2)。

圖2 104例患者的生存曲線

2.4 最佳截斷值的確定基于MaxStat統(tǒng)計量(圖3)計算出年齡、FIB、PLT、TG、ALB、Cr的最佳截斷值分別為50歲、2.27 g/L、150×109/L、2.87 mmol/L、30.3 g/L和56 μmol/L。

圖3 基于MaxStat統(tǒng)計量獲得患者年齡的最佳截斷值

表1 病因組間差異Kruskal-Wallis檢驗[M(P25，P75)]

2.5 生存分析比較腫瘤、感染、自身免疫性疾病相關(guān)HLH 3組患者確診時各實驗室指標，顯示3組HLH患者Age、ALB、TG、Cr、ALT、LDH、FIB、PLT、HGB之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。LYR組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步組間分析表明，自身免疫性疾病相關(guān)HLH組的LYR高于感染相關(guān)HLH組和腫瘤相關(guān)HLH組。Pearson χ2結(jié)果表明性別(P=0.299)，發(fā)熱(P=0.714)和肝脾腫大(P=0.424)組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

采用Cox比例風(fēng)險模型對各項指標進行單因素分析，結(jié)果顯示FIB、ALB、年齡、Cr、發(fā)熱、PLT、TG對患者的預(yù)后影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的7個影響因素納入Cox因素分析中，結(jié)果顯示，患者年齡、ALB、Cr和FIB是成人HLH患者的預(yù)后獨立危險因素(P<0.05，表2)。

表2 成人HLH預(yù)影響因素分析

2.6 不同病因之間的預(yù)后分析在本研究中，進一步分析了病因?qū)︻A(yù)后的影響。Kaplan-Meier結(jié)果(圖4)表明：病因不同，相應(yīng)生存率也表現(xiàn)出不同。病因總體上對成人HLH預(yù)后無影響(P=0.53)。但進一步組間分析表明LAHS和EBV-HLH患者的組間存在差異(P=0.042)，LAHS患者其OS低于EBV-HLH患者，EBV-HLH患者的5年的OS為30.2%，而LAHS患者的5年OS僅為15.8%。病因為自身免疫性疾病的患者2年OS為37.5%。

圖4 成人HLH不同病因的Kaplan-Meier分析

3 討論

噬血細胞綜合征是由巨噬細胞和細胞毒性T細胞過度激活和調(diào)控失效，導(dǎo)致體內(nèi)細胞因子風(fēng)暴的產(chǎn)生的一組臨床綜合征[5-6]，臨床表現(xiàn)常為發(fā)熱、肝脾腫大及血象異常。HLH病因復(fù)雜多樣，按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性主要于幼年發(fā)病，多數(shù)由于基因缺陷或異常所致。成人多見于繼發(fā)性HLH，主要由于感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病所致。目前診斷方面主要采用HLH-2004診斷標準。由于缺乏統(tǒng)一的預(yù)后評估體系，尚無標準的個體化治療策略。

此次研究回顧性分析了104例患者，男女患者比例為1 ∶1，患者的30 d病死率為35.8%，總病死率為72.1%。中位生存時間為2.13個月，104例患者的1年、3年和5年的生存率依次為52.9%、29.3%和23%。相關(guān)文獻[7-8]報道，患者確診后30 d病死率為25.56%～37.78%，總病死率為66%～70.9%，中位生存時間為1.4 ～ 22.8個月，本研究與之相一致。所納入的患者中，共有5例患者完善噬血基因檢測，其中3例患者檢測出PRF基因異常。Carvelli et al[9]報道，與原發(fā)性HLH相比，繼發(fā)性HLH與NK細胞毒性異常無關(guān)。本次研究中，成人HLH最常見的病因為EBV感染(35.7 %)，與相關(guān)文獻[10]報道該病毒主要在亞洲流行一致；其次為淋巴瘤(18.2%)的患者。104例患者中，21例(20.1%)接受HLH-94方案，18例(17.3%)接受HLH-2004方案中位生存時間分別為5.5個月和1.2個月。2015年，Wang et al[3]報道了采用DEP方案治療復(fù)發(fā)難治性HLH的多中心前瞻性研究。KM分析表明，治療方案總體上對預(yù)后沒有影響(P=0.969)。此研究中2例患者接受了DEP方案化療，其中1名患者存活期超過五年。近年，相關(guān)文獻[11]報道，應(yīng)用PD-1抑制劑治療7名復(fù)發(fā)難治性EBV-HLH患者，其中5位患者獲得了大于40周的完全緩解，為后續(xù)HLH患者治療上提供了新的思路。

多篇文獻[12-14]報道，年齡、性別、Fer、LDH、部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、中性粒細胞計數(shù)、總膽紅素是HLH患者重要的預(yù)后風(fēng)險因素。通過MaxStat統(tǒng)計量得出年齡的最佳截斷值為50歲，分析顯示，當年齡≥50歲時，患者的危險比升高；對納入相關(guān)變量，對其進行單因素和多因素分析顯示：年齡、ALB、Cr和FIB是預(yù)后獨立危險因素(P<0.05)。

根據(jù)病因的不同，本研究對患者進行預(yù)后分析，EBV感染(35.7%)為最常見病因，與既往文獻[15]報道相一致。病因為淋巴瘤、EBV感染、普通感染、自身免疫性疾病的患者確診后1個月的生存率分別為57.9%、64.8%、64.7%和66.7%；Kaplan-Meier結(jié)果顯示病因?qū)颊哳A(yù)后總體上無影響，進一步的亞組分析顯示，LAHS患者的預(yù)后要比EBV-HLH的患者預(yù)后更差，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；因此，相對于其他病因所致HLH患者，淋巴瘤患者更應(yīng)警惕嚴重噬血細胞綜合征的發(fā)生，在臨床治療中，應(yīng)該給予及時的評估和有效的干預(yù)措施。

本研究的優(yōu)點在于：① 納入多中心的患者，樣本量及病因較為全面，并隨訪多年，一定程度上保證了所得數(shù)據(jù)的準確和全面性；② 應(yīng)用MaxStat統(tǒng)計量計算出了年齡、纖維蛋白原、血小板的最佳截斷值，通過單因素和多因素分析確定了影響HLH預(yù)后的獨立危險因素，并通過繪制生存曲線直觀地展示出HLH的預(yù)后情況；③ 創(chuàng)新性地比較了不同病因所致HLH的預(yù)后，相關(guān)方面文獻報道較少，為病因?qū)ζ漕A(yù)后的影響提供了一定參考價值。

綜上所述，該項多中心回顧性的臨床研究顯示患者年齡、ALB、Cr和FIB對判斷預(yù)后具有重要意義。EBV感染為成人HLH患者最常見病因，其次為淋巴瘤、普通感染。LAHS的患者預(yù)后最差，早期明確診斷及病因?qū)τ谂袛嗷颊叩念A(yù)后及確定治療方案具有重要意義。未來仍需要大量前瞻性研究進行驗證，以更充分地了解成人HLH的預(yù)后。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突