李夢(mèng)杰，張?jiān)弃t，吳媛媛，蔡新穎，肖風(fēng)麗,2

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，安徽醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所，合肥 2300222皮膚病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230022

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis, AD)是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，以皮膚瘙癢及濕疹樣變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制涉及環(huán)境和遺傳的交互作用[1]。毛周角化癥(keratosis pilaris, KP)表現(xiàn)為形態(tài)單一的角化性丘疹，伴發(fā)有或不伴發(fā)有不同程度周?chē)t斑，最常見(jiàn)于四肢近端的伸側(cè)表面。該病通常發(fā)生在兒童早期，易反復(fù)發(fā)作，一部分人隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)[2]。KP常常發(fā)生在皮膚剝落和干燥的個(gè)體，如尋常型魚(yú)鱗病或AD[3]。該研究分析AD伴發(fā)KP的相關(guān)影響因素，為臨床預(yù)測(cè)AD伴發(fā)KP患者的疾病發(fā)展及防治提供一定依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2005年11月—2015年5月，在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科及全國(guó)AD樣本收集協(xié)作網(wǎng)(包括全國(guó)30余家三甲醫(yī)院皮膚科)，共2 956例AD患者，年齡0.06～69(1.53±4.59)歲，其中男性1 796例(%)，女性1 159例(%)，患者之間無(wú)血緣關(guān)系。由2名皮膚科副主任及以上醫(yī)師通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查確診，患者均符合1980年AD的Hanifin-Rajka診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。病例收集得到安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：20150130)，由患者本人或者患兒合法監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查表設(shè)計(jì)統(tǒng)一采用自制的AD流行病學(xué)調(diào)查表，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的流行病學(xué)調(diào)查員對(duì)每例患者和(或)其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)卷調(diào)查，記錄患者信息，并進(jìn)行皮膚科專科檢查。調(diào)查表內(nèi)容包括患者一般情況、病史、發(fā)病年齡、癥狀和體征等。

1.3 病例分組根據(jù)病例是否患KP將患者劃分為AD伴發(fā)KP組和AD不伴發(fā)KP組。本研究采用Hanifin-Rajka診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)SCORAD評(píng)分[5]將AD患者分為輕度組(SCORAD≤15分)、中度組(15分40分)；秦嶺-淮河以南為我國(guó)南方地區(qū)，秦嶺-淮河以北為我國(guó)北方地區(qū)。其余根據(jù)伴發(fā)體征情況分為“有”和“無(wú)”兩組。皮損類型根據(jù)主要表現(xiàn)分為干燥、脂溢、肥厚、滲出四個(gè)類別，具體體征參考趙辨主編的《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)經(jīng)核對(duì)無(wú)缺失項(xiàng)后用采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。AD有無(wú)伴發(fā)KP相關(guān)因素采用χ2檢驗(yàn)，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二分類Logistic回歸分析，分析AD有無(wú)伴發(fā)KP的影響因素。其中地域以“南方地區(qū)”，疾病嚴(yán)重程度以“輕度”，其他變量以“無(wú)”為基準(zhǔn)進(jìn)行比較，系數(shù)(β)為0，計(jì)算OR值和95%CI。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況在2 956例AD患者中，男性患者1 796例(60.8%)，女性患者1 159例(39.2%)，男女比例為1.5 ∶1；南方地區(qū)患者1 813例(61.3%)，北方地區(qū)患者1 143例(38.4%)，比例為1.7 ∶1；伴發(fā)KP患者699例(23.7%)，不伴發(fā)KP患者2 256例(76.3%)。

2.2 AD伴發(fā)KP的單因素分析性別、年齡、地域、慢性反復(fù)性皮炎、家族特應(yīng)史、干皮癥、魚(yú)鱗病、掌紋癥、眶周黑暈、出汗時(shí)瘙癢、早年發(fā)病、白色劃痕、發(fā)病類型、疾病嚴(yán)重程度與AD伴發(fā)KP分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；劇烈瘙癢、個(gè)人特應(yīng)史、早年發(fā)病、頭皮皮炎、耳廓下裂隙體征與AD伴發(fā)KP分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 AD伴發(fā)KP相關(guān)因素的χ2檢驗(yàn)[n(%)]

表2 AD伴發(fā)KP相關(guān)因素的二分類 Logistic 回歸分析

2.3 影響AD伴發(fā)KP的二分類Logistic回歸分析以AD伴發(fā)KP為因變量，將通過(guò)χ2檢驗(yàn)得到的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的(P<0.05)因素作為自變量，納入有二分類Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，地域、干皮癥、魚(yú)鱗病、掌紋癥、眶周黑暈、魚(yú)鱗病、出汗時(shí)瘙癢、白色劃痕、發(fā)病類型、疾病嚴(yán)重程度分別與AD伴發(fā)魚(yú)鱗病呈正相關(guān)(P<0.05)(表2)。其中，地域(北方地區(qū))、掌紋癥、干皮癥和魚(yú)鱗病等因素與AD伴發(fā)KP強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)。

3 討論

KP又名毛發(fā)苔蘚，是一種良性遺傳性皮膚疾病。研究[7]表明，約39%的KP患者具有明確的家族史，提示其常染色體顯性遺傳特性。有研究表明絲聚蛋白突變可能通過(guò)下調(diào)皮脂腺細(xì)胞增殖，引起皮脂腺萎縮，破壞上皮屏障而導(dǎo)致KP[8]，絲聚蛋白突變也是AD的常見(jiàn)誘發(fā)因素之一。伴發(fā)KP的AD患者的疾病表現(xiàn)與不伴發(fā)KP的AD患者不同，伴發(fā)KP樣丘疹的AD患者對(duì)5%硫酸鎳有膿皰斑貼試驗(yàn)反應(yīng)，而不伴發(fā)KP的AD患者無(wú)反應(yīng)[8]。丘疹性早熟是一種KP變異，該皮損廣泛出現(xiàn)在小于18個(gè)月孩子的臉頰和四肢。對(duì)11例患者的研究[3]表明，丘疹性早熟的病變比KP更嚴(yán)重、皮損范圍更廣，發(fā)病時(shí)間也更早；與其他KP亞型相比，丘疹性早熟似乎并不遺傳，但它似乎與AD有更強(qiáng)的相關(guān)性。AD、尋常魚(yú)鱗病和KP是3種以干燥為表現(xiàn)的明顯屏障改變的兒童皮膚病[9]，其中KP是糖尿病兒童的常見(jiàn)病，有研究表明皮膚干燥可能起著重要作用。李春曉 等[10]收集了213 例AD兒童患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示約半數(shù)的患者身上出現(xiàn)KP的疾病特征。

本研究中，地域是AD伴發(fā)KP關(guān)聯(lián)度最強(qiáng)的因素，城市地區(qū)、季節(jié)氣候、溫度濕度等均是AD的影響因素。本研究中，與南方地區(qū)AD患者相比，北方地區(qū)的AD患者更易患KP，因而北方地區(qū)是AD伴發(fā)KP的危險(xiǎn)因素，Logistic回歸分析中地域OR值為3.470。寒冷和干燥的氣候會(huì)加重KP，這與北方氣溫偏低、環(huán)境干燥有關(guān)系。KP在冬季容易發(fā)作，通常在夏季有所改善，這與AD的發(fā)作時(shí)間很相似，發(fā)現(xiàn)近50%的患者在冬季出現(xiàn)KP惡化，同樣地，在相對(duì)濕度更高、紫外線指數(shù)更高、平均溫度更高、降水更少的地區(qū)濕疹患病率明顯降低[11]，所以地域與AD伴發(fā)KP的患病率有明顯相關(guān)。

在本次研究中，相比較地域因素，AD伴發(fā)KP的次要關(guān)聯(lián)因素是魚(yú)鱗病。AD和魚(yú)鱗病重疊的發(fā)病原因是絲聚蛋白由基因突變引起皮膚屏障缺陷和(或)體內(nèi)獲得性缺免疫缺陷，因此AD和魚(yú)鱗病的患者罹患哮喘和過(guò)敏癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。基因abca12的突變會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)酰胺等脂質(zhì)運(yùn)輸障礙，角化套膜形成障礙，由此帶來(lái)的皮膚屏障結(jié)構(gòu)損害會(huì)導(dǎo)致尋常型魚(yú)鱗病的發(fā)生[13]，神經(jīng)酰胺的異常也是研究AD發(fā)病機(jī)制的熱點(diǎn)之一。

干皮癥對(duì)于AD患病率有一定影響。本研究中，與無(wú)干皮癥的AD患者相比，有干皮癥的AD患者更易患KP，Logistic回歸分析中干皮癥OR值為1.635。干皮癥是AD的特有表現(xiàn)，該表現(xiàn)與患者洗浴習(xí)慣并無(wú)明顯關(guān)系，說(shuō)明AD患者的干皮癥可能與其機(jī)體內(nèi)部的易感因素有關(guān)，如AD患者的皮膚屏障功能障礙等[14]。

掌紋癥對(duì)于AD患病率及疾病程度都有重要關(guān)系。本研究中，與無(wú)掌紋癥的AD患者相比，有掌紋癥的AD患者更易患KP，Logistic回歸分析中掌紋癥OR值為2.842。伴發(fā)有掌紋癥的AD患兒以中重度AD皮炎表型多見(jiàn)，推測(cè)掌紋癥可能是與AD嚴(yán)重程度密切相關(guān)的臨床表型，掌紋癥是AD診斷過(guò)程中常見(jiàn)的癥狀[15]，表明掌紋癥是一個(gè)需要早期加強(qiáng)管理的AD的臨床特征。