畢 玉，解 翔，彭 梅，方明娣，姜 凡

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲診斷科，合肥 230601

甲狀腺結(jié)節(jié)作為一種常見臨床疾病，其影像學(xué)診斷方法主要包括超聲及電子計算機斷層掃描(computed tomography, CT)[1]。超聲以其無輻射、檢出率高的特性目前在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中普遍應(yīng)用，已成為其首選影像學(xué)評估手段，在一定程度上對后續(xù)診療具有指導(dǎo)性作用[2]。為規(guī)范超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷，多國學(xué)者及學(xué)會制定了各自超聲風險分層系統(tǒng)對甲狀腺結(jié)節(jié)進行標準化評估。2020年中華醫(yī)學(xué)會建立了符合中國國情、適用于中國臨床實際工作的《2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層的中國指南：Chinese thyroid imaging reporting and data system》(以下簡稱C-TIRADS)[3]。超聲彈性成像可量化目標病灶硬度，擴展超聲診斷信息，在甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷中具有一定價值[4]。目前C-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價值的探討并不多見，少見其聯(lián)合彈性成像診斷價值的研究。課題組旨在探討C-TIRADS及其聯(lián)合彈性對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2020年11月至2021年11月在本院行甲狀腺超聲檢查并行手術(shù)治療、獲病理診斷的80例患者，合計117例甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶。其中男性患者20例，女性患者60例，年齡19～77(47.10±12.31)歲，結(jié)節(jié)樣病灶最大徑線2～58(15.34±11.95)mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1聲像圖采集 采用SAMSUNG RS80A、PHILIPS EPIQ5等超聲診斷儀，線陣探頭?；颊呷⊙雠P位，完全暴露頸部區(qū)域，調(diào)節(jié)圖像深度、焦點位置、后方補償增益等優(yōu)化聲像圖質(zhì)量，連續(xù)掃查甲狀腺及其周圍軟組織，多個切面記錄甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶灰階特征，同時觀察結(jié)節(jié)樣病灶與甲狀腺包膜、周邊毗鄰軟組織關(guān)系。此后啟動彈性成像模式，以結(jié)節(jié)樣病灶為中心調(diào)整感興趣區(qū)，待彈性圖像達穩(wěn)定后獲取結(jié)節(jié)樣病灶彈性圖像。所有上述圖像存儲于儀器硬盤或超聲工作站中。

1.2.2聲像圖分析 兩名具有五年以上工作經(jīng)驗并熟習(xí)C-TIRADS及彈性成像評分標準的淺表亞專業(yè)組醫(yī)師采用雙盲法回顧性分析結(jié)節(jié)樣病灶灰階(圖1)及彈性聲像圖(圖2)特征，不一致結(jié)果協(xié)商后統(tǒng)一。根據(jù)C-TIRADS[3]將實性、垂直位(縱切面或橫切面均可評估)、極低回聲、微鈣化(包括意義不明確的微鈣化)、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯作為惡性指標，將點狀強回聲(彗星尾偽像)作為良性指標。其中良性指標僅適用于結(jié)節(jié)樣病灶內(nèi)未出現(xiàn)微鈣化時，否則不予記錄為良性指標。所有結(jié)節(jié)樣病灶采用計數(shù)法進行評估分類，良性指標減1分，每一惡性指標則加1分，得到最終總分值確定甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶惡性風險分層(表1)。其中，甲狀腺內(nèi)未檢出結(jié)節(jié)樣病灶時不計分，歸為C-TIRADS 1類。所有結(jié)節(jié)樣病灶C-TIRADS診斷結(jié)果計入C組。彈性成像參考周萍 等[5]標準評價：目標結(jié)節(jié)樣病灶中未見明顯質(zhì)硬部分評為0級，質(zhì)硬部分占目標結(jié)節(jié)樣病灶面積比<10%評為Ⅰ級，質(zhì)硬部分占目標結(jié)節(jié)樣病灶面積比10%～50%評為Ⅱ級，質(zhì)硬部分占目標結(jié)節(jié)樣病灶面積比50%～90%評為Ⅲ級，質(zhì)硬部分占目標結(jié)節(jié)樣病灶面積比≥90%評為Ⅳ級，所有結(jié)節(jié)樣病灶彈性成像結(jié)果計入E組。聯(lián)合診斷：以C-TIRADS診斷結(jié)果為基礎(chǔ)，若彈性成像Ⅲ～Ⅳ級，原C-TIRADS上升一類作為聯(lián)合診斷結(jié)果(已為5類不再上升)，若彈性成像0～Ⅱ級，原C-TIRADS結(jié)果即作為聯(lián)合診斷結(jié)果，所有結(jié)節(jié)樣病灶聯(lián)合診斷結(jié)果計入CE組。診斷標準：C組定義C-TIRADS≥4B為陽性、C-TIRADS≤4A為陰性；CE組定義C-TIRADS ≥ 4B為陽性、C-TIRADS≤4A為陰性；E組定義彈性成像Ⅲ～Ⅳ級為陽性、彈性成像0～Ⅱ級為陰性。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)灰階成像

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)彈性成像

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理運用MedCalc 19.3.1及SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，以病理結(jié)果為“金標準”，運用卡方(χ2)或Fisher確切概率法檢驗，比較C組與CE組敏感性、特異性、準確性。同時繪制C組與CE組受試者工作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲線，運用Z檢驗比較C組與CE組ROC曲線下面積(area under curve，AUC)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果117例甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶均由外科手術(shù)切除后病理結(jié)果確定。惡性病變73例(62.4%)：甲狀腺乳頭狀癌72例(98.6%)，甲狀腺髓樣癌1例(1.4%)。良性病變44例(37.6%)：甲狀腺腺瘤3例(6.8%)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫36例(81.8%)，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎1例(2.3%)，甲狀腺組織結(jié)節(jié)狀增生3例(6.8%)，亞急性甲狀腺炎1例(2.3%)。

2.2 C-TIRADS、彈性成像及兩者聯(lián)合對甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶診斷效能C-TIRADS診斷惡性病變65例，良性病變52例；彈性成像診斷惡性病變76例，良性病變41例；兩者聯(lián)合診斷惡性病變76例，良性病變41例。C-TIRADS、彈性成像及兩者聯(lián)合診斷對甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶A(yù)UC分別為0.854、0.784及0.911，聯(lián)合診斷較單獨運用C-TIRADS診斷AUC上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.044)(圖3)。C-TIRADS與彈性成像聯(lián)合診斷相較于C-TIRADS單獨診斷甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶敏感性、準確性上升，特異性略有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

3 討論

甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)目前廣泛應(yīng)用于超聲診斷臨床工作中，在降低醫(yī)師主觀性影響、提高超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能方面具有積極的作用[6]。目前國際上通行的TI-RADS版本較多，國內(nèi)TI-RADS應(yīng)用未有統(tǒng)一標準[3]。眾多國際版本與中國目前醫(yī)療現(xiàn)狀存在一定程度的不兼容，其中最明顯的是對甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢(fine-needle aspira-tion，F(xiàn)NA)的應(yīng)用廣度。目前國際通行診療原則為外科手術(shù)前需常規(guī)行甲狀腺結(jié)節(jié)FNA，鑒于此種診療現(xiàn)狀，2017美國版TI-RADS及歐洲版TI-RADS的最高級別(5類)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風險程度僅>20%及26%[7-8]，其最終指向是否需行甲狀腺結(jié)節(jié)FNA。然而國內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)FNA并未完全普及，外科手術(shù)決策往往取決于超聲TI-RADS分類而非FNA結(jié)果。2020年中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會歷時三年在中國甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，構(gòu)建適應(yīng)國內(nèi)實際臨床工作的C-TIRADS。

本研究中C-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶A(yù)UC、敏感性、特異性、準確性為0.854、82.2%、88.6%、84.6%。丁思悅 等[9]以C-TIRADS 4B類為截斷值對235例甲狀腺結(jié)節(jié)研究顯示特異性、準確性為87.6%、82.6%，與本研究相似，敏感性(78.5%)略低于本組研究，分析原因可能是其研究中惡性病例組成中含有一定比例(3/130)的甲狀腺濾泡癌，其灰階聲像圖常不具有典型的惡性特征，易在超聲診斷中造成低估。Qi et al[10]對1 096例甲狀腺結(jié)節(jié)的單中心回顧性研究中，將C-TIRADS與目前國際通行的4種TI-RADS(Kwak TI-RADS、American College of Radiology TI-RADS、European TI-RADS、Korean Society of Thyroid Radiology TI-RADS)進行橫向?qū)Ρ龋J為C-TIRADS AUC及特異性最高(0.816、82.3%)，不必要活檢率最低(49.0%)，說明C-TIRADS確實具有較好的臨床應(yīng)用價值，對減少不必要甲狀腺結(jié)節(jié)FNA具有積極的作用。

表1 C-TIRADS分類標準

圖3 C-TIRADS及其聯(lián)合彈性成像ROC曲線

表2 C-TIRADS、彈性成像、C-TIRADS與彈性成像聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能[%(n)]

超聲彈性成像通過觀察目標病灶受壓后形變能力間接反映其病理學(xué)狀態(tài)，其診斷結(jié)果本身不依賴目標病灶灰階聲像圖特征，不同于C-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶形態(tài)學(xué)特征的診斷，在一定程度上增加超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶的評估維度。既往研究[11]指出彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶具有一定的診斷價值，但需建立在形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上進行綜合判斷[4]。結(jié)合文獻[12-13]中彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶敏感性較高、且在臨床工作中惡性病灶誤診風險較大，本研究聯(lián)合診斷中僅依據(jù)彈性成像陽性結(jié)果做升級處理。研究結(jié)果表明運用此種方法將C-TIRADS與彈性成像聯(lián)合增加了超聲對于甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶的診斷效能(0.911vs0.854，P<0.05)，敏感性、準確性得到提高(95.9%vs82.2%、92.3%vs84.6%，P<0.05)，而特異性僅略有下降(86.4%vs88.6%，P<0.05)。此與既往文獻[12-13]報道TI-RADS與彈性成像聯(lián)合診斷較TI-RADS單一診斷AUC、敏感性得到提高相似。林蔚 等[14]將C-TIRADS 4C類設(shè)為截斷值，聯(lián)合彈性成像后超聲對123例甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶診斷效能呈上升趨勢與本研究一致，但其體現(xiàn)在特異性上升(83.9%vs69.6%，P<0.05)，敏感性未見明顯改變(89.6%vs94.0%，P>0.05)。分析造成此種差異可能原因之一是C-TIRADS截斷值設(shè)定不同所致，其次不同聯(lián)合診斷方法的應(yīng)用也可能是造成此種差異的另一原因。

本組研究中尚存在一些不足：①本研究僅采用單中心資料、樣本量有限，今后工作中有待多中心、進一步擴大樣本量完善；②惡性病例病理類型相對單一，多以臨床最為常見的甲狀腺乳頭狀癌為主，存在一定的偏倚；③聯(lián)合診斷方法單一，不同聯(lián)合診斷方法對診斷效能的影響有待今后研究工作中進一步評估。

綜上所述，C-TIRADS作為第一個中國超聲醫(yī)學(xué)指南，對甲狀腺結(jié)節(jié)確實具有良好的診斷價值，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合彈性成像技術(shù)可進一步優(yōu)化超聲診斷效能，具有較好的臨床應(yīng)用價值。