蘇 倩，張 莉，夏玲玲，郜玉峰，李家斌

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科，合肥 230022

重癥肝病是指各種原因?qū)е碌母喂δ車?yán)重受損，包括各種類型的肝衰竭(liver failure，LF)、肝硬化急性失代償(acutely decompensated cirrhosis，AD)和晚期肝細(xì)胞癌等[1]。人工肝(artificial liver，AL)可以為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件[2]，是治療重癥肝病的重要手段之一。但AL治療時需深靜脈置管致皮膚黏膜屏障破壞，易繼發(fā)感染。其中，侵襲性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)臨床表現(xiàn)不典型，容易被臨床醫(yī)師忽略。由于患者肝功能損傷重，抗真菌藥物選擇也存在不確定。重癥肝病患者并發(fā)IFI時如何早期診斷和治療，國內(nèi)外尚未達(dá)成共識。現(xiàn)就本院診治的228例重癥肝病患者AL治療后并發(fā)IFI 的臨床特征進(jìn)行歸納、總結(jié)、分析，為臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科收治的228例重癥肝病患者臨床資料，入院時間為2018年1月26日至2021年7月27日。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各種類型的LF和AD，有/無肝惡性腫瘤病史；②近期行AL治療；③符合IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)；④理解并簽署知情同意書；⑤臨床資料完整。LF診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[2]， AD是指代償期肝硬化發(fā)展至出現(xiàn)消化道出血、腹水、感染、肝性腦病或前述并發(fā)癥合并發(fā)生，需要住院治療[3]，IFI 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2007)》[4]。

1.2 研究方法收集患者病歷資料，包括姓名、性別、年齡、住院天數(shù)、病史特點、診斷IFI前檢驗檢查、90 d病死率等，病史特點包括是否為乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染，是否有肝硬化、糖尿病病史，治療中是否使用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素>7 d；診斷IFI前檢驗檢查包括血液總膽紅素(total bilirubin，TBil)、白蛋白(albumin，ALB)、肌酐、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international standardized ratio，INR)、隱球菌莢膜抗原、β-1,3-D葡聚糖(G試驗)；血液或支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar larage fluid，BALF)半乳甘露聚糖抗原(GM試驗)，血液、腹水等無菌體液、氣道分泌物以及 BALF 直接鏡檢/培養(yǎng)/“下一代”測序(“Next-generation” sequencing technology, NGS)；計算終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分。伏立康唑(voriconzole，VCZ)用藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后定期監(jiān)測谷濃度。

1.3 治療方案臥床休息、合理飲食，避免飲酒及使用肝毒性藥物，使用藥物和AL治療改善和恢復(fù)肝功能，HBV感染者給予核苷(酸)類似物抗病毒治療。抗真菌治療方案：氟康唑400 mg靜脈滴注，每天1次；24 h后改為200 mg口服或靜脈滴注，每天1次。VCZ 6 mg/kg靜脈滴注，每12 h 1次；24 h后改為2 mg/kg靜脈滴注或口服，每12 h 1次。卡泊芬凈70 mg靜脈滴注，每天1次；24 h后改為35 mg靜脈滴注，每天1次。注射用兩性霉素B 5 mg/d，霧化吸入，每12 h 1次。

1.4 療效判斷IFI治愈是指臨床癥狀和體征消失，肝功能好轉(zhuǎn)，影像學(xué)提示病灶完全吸收。

2 結(jié)果

2.1 基線特征AL治療后的重癥肝病患者228例納入研究，無IFI確診病例，臨床診斷和擬診IFI共22例為觀察組，余206例為對照組。IFI發(fā)病率為9.65 %(22/228)，90 d病死率為63.64%(14/22)?；€特征：兩組住院天數(shù)、使用糖皮質(zhì)激素>7 d、 WBC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡、性別、 HBV 感染、肝硬化、糖尿病、使用廣譜抗菌藥物、診斷IFI前指標(biāo)(TBil、ALB、INR、MELD評分)、90 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 228 例患者基線特征

2.2 22例IFI患者臨床特征觀察組 22 例患者，12 例符合IFI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，10 例符合擬診標(biāo)準(zhǔn)。IFI 感染部位為呼吸道(22，100%)、血液(1，100%)、腹腔(1，100%)。臨床癥狀主要為發(fā)熱、咳嗽、咳痰。曲霉菌12例，占所有IFI患者的 54.5%；念珠菌 11 例，占所有IFI患者的50.0%。8例治愈的患者均使用VCZ抗真菌治療。見表2。

表2 臨床診斷組和擬診組IFI患者臨床特征*[n(%)]

2.3 VCZ治療與TBil的相關(guān)性22例患者中有17例給予VCZ單藥或序貫治療，剔除抗真菌療程短、未行VCZ谷濃度監(jiān)測的11例，將6例患者VCZ治療期間TBil變化總結(jié)如下。見圖1 。診斷IFI時TBil較最后1次AL治療后都有不同程度的上升。在未更改其他治療方案的前提下，患者1、4、5抗真菌治療后TBil 穩(wěn)步下降?；颊?抗真菌治療3周，TBil由316.1 μmol/L上升至363 μmol/L，VCZ谷濃度升高(5 d時6.69 μg/ml，減量后8.31 μg/ml，停藥1周后正常)?；颊?氟康唑治療6 d換用卡泊芬凈后TBil由236.5 μmol/L上升至258.2 μmol/L，痰培養(yǎng)提示黑曲霉菌，換用VCZ治療后TBil逐漸正常。患者6給予兩性霉素 B聯(lián)合 VCZ 霧化治療2周，TBil由124.1 μmol/L上升至282.5 μmol/L，VCZ谷濃度0.12 μg/ml，改為 VCZ 靜脈滴注/口服后 TBil 逐漸正常，肺部病灶逐漸吸收。

圖1 6例患者抗真菌治療過程中 TBil 變化

3 討論

重癥肝病患者存在免疫缺陷，對病原體的清除能力下降，使用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及侵入性操作等易并發(fā)IFI，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一[5-8]。有研究指出[9]：LF合并IFI時28 d病死率達(dá)56 %，90 d病死率可達(dá)71 %。IFI 臨床癥狀不典型，且常與細(xì)菌感染并存，診斷困難。重癥肝病并發(fā)IFI確診時多已發(fā)展到嚴(yán)重階段，常用抗真菌藥物存在肝毒性，診斷和治療面臨較大挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)外尚無重癥肝病并發(fā)IFI診治的指南或共識。

AL是治療重癥肝病的有效方法之一，觀察組 22 例患者均行 AL 治療和使用廣譜抗菌藥物，存在2項IFI的危險因素。陳妍雯 等[10]研究表明，LF合并IFI 的危險因素除抗生素聯(lián)合使用和侵入性操作以外，WBC減少和MELD評分也是危險因素，更高的MELD評分與真菌或細(xì)菌感染顯著相關(guān)，并提示預(yù)后不良。本研究22例IFI患者在住院天數(shù)、使用糖皮質(zhì)激素>7 d、WBC方面較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。并發(fā)IFI時住院時間延長，使用糖皮質(zhì)激素易并發(fā)IFI，與現(xiàn)有的研究結(jié)果符合。但不同的是，22例IFI患者的WBC反而高于對照組，考慮與重癥肝病患者不僅出現(xiàn)真菌感染，細(xì)菌感染也多合并存在相關(guān)，或者WBC上升也可能與IFI相關(guān)。故尚不能依據(jù)WBC判斷重癥肝病患者是否并發(fā)IFI。兩組的MELD評分無差異，可能與樣本量有關(guān)。需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

王宇 等[11]分析了 2008年—2017年某醫(yī)院3 233 例LF患者，合并真菌感染患者372例，主要致病菌屬為念珠菌和曲霉菌，呼吸道感染占60.05%，口腔感染占29.91%。本研究中IFI發(fā)病率為9.65%(22/228)，90 d病死率為63.64%(12/22)。感染部位均為呼吸道，兩位患者同時出現(xiàn)了腹水或血流感染。病原體主要為曲霉菌(54.5%，12/22)和念珠菌(50.0%，11/22)。其他部位和其他致病真菌感染報道不多，考慮與重癥肝病患者一般情況差，臨床癥狀隱匿，未及時送檢微生物學(xué)檢查相關(guān)?；颊吆粑腊Y狀明顯，易于被臨床醫(yī)師觀察到。

當(dāng)重癥肝病患者出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮IFI[12]：①使用廣譜抗菌藥物治療48 ～ 72 h 無效或體溫正常后再次升高；②口腔黏膜真菌感染伴全身感染癥狀；③外周血WBC及中性粒細(xì)胞比例升高；④病情遷延或加重；⑤肺實變及肺浸潤性改變。該文獻(xiàn)中提出的病情遷延或加重并沒有給出具體指標(biāo)。本研究顯示，圖 1中6名患者診斷IFI前TBil 較最后一次AL治療后都有不同程度的升高，經(jīng)過抗真菌治療后TBil逐漸恢復(fù)正常。因此如發(fā)現(xiàn)不能用原發(fā)疾病解釋的TBil回升，應(yīng)警惕IFI可能，TBil有望成為IFI早期診斷指標(biāo)，后期會擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

重癥肝病合并IFI患者的治療是臨床熱點和難點。重癥肝病患者早期表現(xiàn)不典型，凝血功能差，很難獲取病理標(biāo)本，確診病例極為罕見。何時開始經(jīng)驗性抗真菌治療，以及是否進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療仍有爭議。目前臨床上常用的抗真菌藥物為多烯類、唑類、棘白菌素類和氟胞嘧啶4類。大多數(shù)現(xiàn)有證據(jù)僅限于輕至中度肝損傷的患者，在重度肝損傷患者尚缺乏明確建議。重癥肝病并發(fā)IFI時病死率高，一旦臨床上考慮IFI ，抗真菌藥物應(yīng)盡早應(yīng)用。但也應(yīng)考慮到部分抗真菌藥物可能會引起肝功能損害加重或其他不良反應(yīng)，如VCZ引起肝功能損傷的證據(jù)較多，國內(nèi)專家共識不建議在重度肝損傷患者中應(yīng)用[4, 13]。但也有專家提出不同意見，張瑩 等[14]研究認(rèn)為VCZ 作為 Child-Pugh C 級肝硬化合并IFI患者一線用藥，VCZ 導(dǎo)致的肝損害發(fā)生率僅有3.95%(3/76)，參考Child-Pugh A 、Child-Pugh B 級推薦劑量給藥是安全的。美國感染病學(xué)會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)發(fā)布的2016年版《曲霉菌感染臨床診療指南》的意見[15]，也推薦使用VCZ作為侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)治療的首選藥物。本研究中17例IFI患者使用VCZ治療，在監(jiān)測VCZ 谷濃度的前提下，8例治愈，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，提示VCZ是安全有效的。

VCZ療效與其血藥濃度有關(guān)，血藥濃度較高的患者通常更容易出現(xiàn)神經(jīng)毒性[16]。但VCZ血藥濃度與肝臟毒性的關(guān)系則存在爭議，有研究[16]顯示兩者相關(guān)，但也有研究[17]發(fā)現(xiàn)兩者無明顯關(guān)聯(lián)。本研究顯示VCZ 谷濃度過高可引起 TBil 升高，1例患者停藥1周后VCZ谷濃度才恢復(fù)正常。雖然尚沒有足夠的證據(jù)支持VCZ相關(guān)肝損害的發(fā)生與其血藥濃度之間的相關(guān)性，但考慮到VCZ引起的不良反應(yīng)多為可逆性，停藥后多可逐漸恢復(fù)，VCZ也是氟康唑耐藥念珠菌如光滑念珠菌、克柔念珠菌引起嚴(yán)重侵襲性念珠菌病的首選藥物。因此，VCZ仍為重癥肝病并發(fā)IFI首選藥物。應(yīng)注意VCZ谷濃度與年齡、性別、年齡、體質(zhì)量等生理因素，CYP2C19基因多態(tài)性，白蛋白、CRP、腎功能等病理因素，藥物之間的相互作用等相關(guān)，治療期間應(yīng)制定個體化方案，定期監(jiān)測VCZ谷濃度。

AL治療重癥肝病可并發(fā)IFI，感染部位多為呼吸道，曲霉菌和念珠菌多見。VCZ治療重癥肝病并發(fā)IFI患者安全有效，可作為首選藥物，并根據(jù)患者具體病情制定個體化給藥方案。存在IFI感染高危因素的患者，治療期間如出現(xiàn)不能用基礎(chǔ)疾病解釋的 TBil 回升，應(yīng)警惕IFI。國內(nèi)指南已有15年未更新，且缺少侵襲性念珠菌病主要特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是否可以將NGS、曲霉抗體等檢測指標(biāo)納入指南還需要更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。