秦明秀

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 廣西 柳州 545001)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)(Minimally percutaneousnephrolithotomy，m PCNL)是治療上尿路結(jié)石較為安全、高效的治療方法。這類手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在過去這類手術(shù)術(shù)后疼痛不被重視，麻醉醫(yī)生很少為行經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)的患者裝術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)創(chuàng)傷后產(chǎn)生的術(shù)后疼痛確實存在，其疼痛是軀體痛與內(nèi)臟痛的混合表現(xiàn)，由于皮膚切口、腎盂穿刺口擴(kuò)張、肌肉與皮下組織之間鈍性分離等創(chuàng)傷，術(shù)后長時間持續(xù)沖洗造瘺管，甚至膀胱陣發(fā)性痙攣也可能存在，因而這類手術(shù)疼痛的程度、范圍與持續(xù)時間均較大[1]。對術(shù)后患者采取適當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛治療，一方面能減輕患者疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，另一方面可以提高患者對醫(yī)生的滿意度。鹽酸氫嗎啡酮是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛劑，與芬太尼相比具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、藥效時間長、不良反應(yīng)少的特點[2]。氫嗎啡酮為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時間比舒芬太尼長，代謝產(chǎn)物沒有活性，不良反應(yīng)少，有明顯的鎮(zhèn)痛作用，在國內(nèi)外均有報道[3]。本研究選取在我院住院期間行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者60例作為研究對象，旨在探討氫嗎啡酮在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。氫嗎啡酮是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，它的分子結(jié)構(gòu)與嗎啡不一樣，氫嗎啡酮有一個6-酮基的基團(tuán)和在7-8位置上的氫化雙鍵，對μ和κ受體的親和力比嗎啡高，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的5-10 倍[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院 2020年12月- 2021年12月60例靜吸復(fù)合麻醉下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者，術(shù)前無嚴(yán)重肝、腎及循環(huán)系統(tǒng)疾病。其中男性40例，女性20例，年齡(45.5±13.5)歲，體重(60.3±18.32)kg。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組，每組30例。兩組組患者基線資料相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P>0.05)，研究符合《赫爾辛基宣言》要求。本次實驗納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉分級ASAⅠ-Ⅱ級，擇期接受全身麻醉下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的患者；(2)術(shù)前各項檢查未見明顯異常；(3)患者無藥物過敏史、哮喘和消化道潰瘍等疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)困難氣道患者; (2)合并高血壓、甲亢、糖尿病等患者; (3)患有重要臟器功能不全者，如心力衰竭、呼吸衰竭、肝硬化、腎衰；(4)術(shù)前1 周內(nèi)使用過阿片類鎮(zhèn)痛藥或中樞性降壓藥的患者; (5)患有精神病、神經(jīng)病不能配合的患者。

1.2麻醉方法

常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、呼氣末二氧化碳(PetCO2)。兩組均行常規(guī)全麻誘導(dǎo)，依次靜脈注射舒芬太尼0.3-0.5μg·kg-1，丙泊酚 2mg·kg-1，羅庫溴銨0.7mg·kg-1后行氣管插管，術(shù)中以2%-3% 七氟醚維持，手術(shù)結(jié)束前5min停七氟醚。實驗組患者于手術(shù)結(jié)束時靜脈注射氫嗎啡酮(生產(chǎn)批號: 93A09001，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，劑量規(guī)格為1mg·mL-1) 0.01mg/kg，對照組患者手術(shù)結(jié)束時不給予鎮(zhèn)痛藥。觀察期間患者要求給予止痛藥并進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的則退出實驗，60例患者全部納入實驗。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者不同時點的MAP和HR，術(shù)前(入室時，T0)、術(shù)后1h(T1) 、術(shù)后2h(T2)、術(shù)后4h(T3)，觀察記錄兩組患者拔管時的Aldrete評分。應(yīng)用 VAS 法進(jìn)行疼痛評分，VAS 疼痛評分: 0-無痛; ≤3-優(yōu)，4 - 5-良，> 5-差。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法

本組研究中使用了SPSS 22. 0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s) 表示，比較使用t檢驗；P<0. 05 可認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP和HR變化

比較兩組T0時MAP和HR，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。與T0時比較，實驗組T1-T3時的MAP和HR無明顯改變，而對照組的MAP和HR顯著升高(P<0. 05) 。實驗組T1-T3時的MAP明顯低于對照組，T1-T3時的HR 明顯低于對照組(P<0. 05),見表1、表2。

表1 兩組患者M(jìn)AP變化(n=30)

表2 兩組患者HR變化(n=30)

2.2 兩組患者拔管時的Aldrete評分

對照組患者拔管時的Aldrete評分顯著低于實驗組(P<0.05) ，見表3 。

表3 兩組患者拔管時Aldrete評分

2.3兩組患者術(shù)后1h,2h,4h時的疼痛評分(VAS)對照組患者術(shù)后1h,2h,4h時VAS評分顯著高于實驗組(P<0.05)，見表4。

3 討論

手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療方法，患者容易產(chǎn)生緊張焦慮等負(fù)面情緒，引發(fā)不同程度的生理及心理變化，引起術(shù)后系列不良反應(yīng)。術(shù)后患者疼痛能引起機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)兒茶酚胺在血中明顯升高，主要臨床表現(xiàn)有心動過速，血壓升高，甚至心跳驟停，呼吸可出現(xiàn)淺或快，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐胃液、大汗淋漓等。同時由于機(jī)體加快產(chǎn)生致痛因子和炎性介質(zhì)，既可加重原發(fā)病灶的缺血、缺氧和水腫，又可引起體內(nèi)激素和酶系統(tǒng)代謝異常，機(jī)體合成蛋白相對緩慢，組織分解代謝加強(qiáng)，影響術(shù)后患者切口愈合；疼痛又可使人體免疫球蛋白下降，進(jìn)一步影響術(shù)后康復(fù)[5]。

超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)不僅可以縮短患者住院及治療時間，同時具有良好的治療效果，殘石率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[6]。董慶龍等[7]報道了微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后仍然有中等度以上的術(shù)后疼痛，本觀察結(jié)果也顯示，行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)術(shù)后，對照組患者在每個觀察點VAS 評分均>3分，即提示m PCNL術(shù)后24 h內(nèi)仍有中度以上的疼痛。因術(shù)后傷口疼痛，患者不愿意進(jìn)行適當(dāng)活動，從而不利于術(shù)后快速康復(fù)治療。因此圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療在經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)中的應(yīng)用，對降低術(shù)中疼痛、提高手術(shù)治療舒適性有重要價值[8]。

氫嗎啡酮又稱雙氫嗎啡酮或二氫嗎啡酮，是一種阿片類受體激動劑，其主要作用機(jī)制是激動μ阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9]，作用于人體的平滑肌和中樞神經(jīng)。常應(yīng)用于臨床術(shù)后急性止痛。氫嗎啡酮于1921年第一次在德國合成，于1926年應(yīng)用于臨床[10]。其具有以下特點:鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5-8倍、起效快、鎮(zhèn)痛作用不封頂、不良反應(yīng)少于嗎啡。鹽酸氫嗎啡酮泵注能有效降低患者血清疼痛介質(zhì)與應(yīng)激激素水平[11]。氫嗎啡酮呼吸抑制較舒芬太尼明顯減少。本研究重點觀察氫嗎啡酮在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中超前鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示術(shù)后各時間點MAP、HR及VAS評分實驗組均明顯低于對照組，拔管時的Aldrete評分明顯高于對照組，提示氫嗎啡酮在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中達(dá)到了需要的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

綜上所述，氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛是一項有效、可行、方便的臨床治療手段，能有效地減輕患者術(shù)后疼痛、減少患者蘇醒期譫妄躁動，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，氫嗎啡酮在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，患者術(shù)后不良反應(yīng)少，恢復(fù)快，可在臨床推廣應(yīng)用。