邵玲玲

(鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

盆腔膿腫多由盆腔組織感染引起，如盆腔腹膜炎、子宮內膜炎、輸卵管炎等，或盆腔術后引發(fā)感染，急性期炎癥發(fā)展迅速，膿液積聚在盆腔形成膿腫。本病以育齡期女性最為高發(fā)，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，若未得到及時有效的治療，可繼發(fā)不孕、異位妊娠、盆腔粘連等病變，嚴重影響患者生殖健康[1]。保守治療以抗感染綜合治療為主，由于膿腫存在膿腫壁，抗生素無法進入膿腫內部，導致治療時間長，療效欠佳，復發(fā)率高，弊端明顯[2]。手術是主要的根治方法，以往多采用開腹手術，雖能徹底排盡膿液，但創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床使用明顯受限。近年來，微創(chuàng)技術在婦科手術領域發(fā)展迅速，后穹隆切開引流術、腹腔鏡手術均是常用的微創(chuàng)術式。后穹隆切開引流術操作簡單，避免了對盆腔結構的損傷，患者痛苦輕，是臨床首選手術方法[3]。腹腔鏡手術對病灶的清除效果好，治療更為徹底，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應用有明顯優(yōu)勢[4]。本研究進一步比較盆腔膿腫用兩種術式治療的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將50例盆腔膿腫患者隨機分為兩組。納入標準：①經(jīng)B超檢查、婦科檢查等確診；②B超提示盆腔或子宮后方有混合性包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；③實驗室檢查WBC或N比例升高；④婦科檢查可見陰道分泌物增多、膿性白帶、宮頸舉痛、下腹壓痛，部分可觸及盆腔包塊；⑤經(jīng)保守治療2-3d后無效，擬行手術治療；排除標準：①凝血障礙或其他嚴重血液病；②嚴重心肝腎疾?。虎垡庾R、認知、精神異常等。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法：兩組術前均給予常規(guī)頭孢類抗生素及替硝唑靜脈滴注，陰道內放置甲硝唑栓劑，均1次/d，陰道沖洗2/d，連續(xù)治療2-3d后進行手術。觀察組行腹腔鏡手術，患者平臥位，全麻，在臍下緣弧形切開10mm左右，穿刺插入氣腹針，建立人工氣腹，壓力在12-14mmHg，調整為頭低足高位，臍下緣切口置入腹腔鏡，之后在左右下腹麥氏點和反麥氏點分別作一小切口，置入5 mm和10 mm套管針；探查盆腔，鈍性分離盆腔壁、大網(wǎng)膜、子宮、卵巢、輸卵管間的粘連，充分暴露膿腫，抽吸膿液或電凝刀切開包膜吸盡膿液，將膿液送檢，做病原菌培養(yǎng)加藥敏試驗，恢復盆腔解剖結構，根據(jù)患者有無生育要求以及病情嚴重程度選擇是否保留卵巢、切除輸卵管，有生育要求者清除病灶后保留卵巢、行輸卵管造口，留置盆腔引流管，無生育要求者可直接行單側附件切除術、單側或雙側輸卵管切除術；最后用含有甲哨唑的生理鹽水反復沖洗盆腔，留置引流管，結束手術[5]；術后24-72h拔除引流管，根據(jù)藥敏實驗結果選擇敏感性抗生素。對照組行后穹隆切開引流術，取膀胱截石位，伴有宮腔積膿者，先行引流，甲硝唑溶液沖洗宮腔，在B超監(jiān)測下，鉗夾宮頸后唇，暴露后穹隆，用9號穿刺探針穿刺進入膿腔內，B超確認針尖已進入膿腔最低處后，抽吸膿液，送細菌培養(yǎng)；用小尖刀在穿刺針點處作橫切口，長約1 cm，切開陰道黏膜、陰道壁，到達子宮直腸陷凹，拔出穿刺針，沿切口深入膿腔，擴大膿腔，使膿液流出，待膿液流完，用甲硝唑液反復沖洗膿腔，膿腔內保留甲硝唑液20～40ml，留置引流管達陰道外口，接引流袋，每天用甲硝唑液沖洗1次，無膿液滲出液后拔管，術后根據(jù)藥敏試驗選擇敏感性抗生素治療[6]。

1.3療效判斷標準 治愈：復查B超盆腔內膿腔消失，血常規(guī)正常；有效：復查B超盆腔內膿腔縮小超過50%，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞正?；蛏杂猩?；無效：癥狀及體征無明顯改善，復查B超盆腔內膿腔無明顯變化，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞仍偏高[7]。

1.4觀察指標：①記錄各項手術及恢復時間；②統(tǒng)計有無切口感染、盆腔繼發(fā)性感染、盆腔疼痛、腸損傷等并發(fā)癥發(fā)生；③隨訪1年，統(tǒng)計盆腔膿腫復發(fā)率及遺留慢性盆腔痛率。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較，見表2。觀察組治療有效率為96.00%，明顯高于對照組的72.00%(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較(n%)

2.2兩組各項手術指標比較，見表3。觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量多于對照組，術后體溫恢復時間、血常規(guī)恢復時間、下床活動時間、術后住院時間短于對照組(P<0.05)。

表3 兩組各項手術指標比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表4。觀察組切口感染、盆腔繼發(fā)性感染、盆腔疼痛、腸損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n%)

2.4兩組術后1年隨訪結果比較，見表4。觀察組術后1年的盆腔膿腫復發(fā)率、慢性盆腔痛率低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組術后1年隨訪結果比較(n%)

3 討論

盆腔膿腫多由盆腔感染病原菌后發(fā)展而來，可造成盆腔組織粘連，影響生育功能。若盆腔膿腫破裂，可引發(fā)彌散性腹膜炎，甚至造成中毒性休克，直接危及生命[8]。早期診治是改善預后的關鍵，臨床可通過婦科檢查、B超檢查等快速明確診斷。保守治療是大多數(shù)患者首選治療方法，但盆腔膿腫存在膿腫壁，常規(guī)靜脈滴注抗生素無法通過膿腫壁，對膿腫的抑制作用有限，根治效果差，大多僅能緩解癥狀，停藥后易復發(fā)[9]。后穹隆切開排膿是一種微創(chuàng)手術方法，操作簡單，創(chuàng)傷小，在局麻下即可操作，由超聲引導，準確定位穿刺點，將穿刺針通過從后穹隆刺入膿腔中心，抽吸膿液，留置引流管持續(xù)引流，達到消除膿腫的目的[10]。但后穹隆切開引流術有嚴格適應征，僅適用于單純感染性低位膿腫或宮頸旁膿腫，對于高位膿腫者并不適用，且對于盆腔膿腫與腸管明顯粘連、輸卵管積膿等效果不佳，還可造成腸管或輸卵管損傷[11-12]。

腹腔鏡手術在婦科疾病中開展廣泛，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。其切口小，視野清晰，能放大局部視野，清晰顯示微小病灶，徹底分離組織粘連，清除膿腫，并一并清除隱匿病灶，根據(jù)患者的生育要求，妥善處理卵巢及輸卵管，手術過程中用含有甲硝唑的生理鹽水大量沖洗盆腔，吸盡沖洗液，能減少炎性滲出，縮短術后留置引流管時間，達到較好的根治效果[13]。與后穹隆切開引流術相比，腹腔鏡手術對盆腔膿腫的定位和清除效果更好，手術操作精準，適應征廣，對于隱匿或微小的膿腫病灶也有良好清除效果，根治效果更好[14]。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率為96.00%，明顯高于對照組的72.00%(P<0.05)；觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量多于對照組，術后體溫恢復時間、血常規(guī)恢復時間、下床活動時間、術后住院時間短于對照組(P<0.05)；觀察組切口感染、盆腔繼發(fā)性感染、盆腔疼痛、腸損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組術后1年的盆腔膿腫復發(fā)率、慢性盆腔痛率低于對照組(P<0.05)。充分證明腹腔鏡手術對盆腔膿腫的總體療效更好，術后恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率低，慢性盆腔痛發(fā)生率也較低，可達到高效、安全的治療目的。而后穹隆切開引流術適應征較窄，根治效果一般，但具有操作簡便、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，可應用于低位膿腫的治療[15]。

綜上所述，腹腔鏡手術治療盆腔膿腫的效果更好，治愈率高，術后恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低，復發(fā)率及慢性盆腔疼痛率低，臨床治療優(yōu)勢更為明顯，值得推廣使用。