張菁，馬小五，張平洋

1. 南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)教育處，江蘇 南京 210000 2.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)心血管超聲科，江蘇 南京 210000

雖然《關(guān)于深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：要將“公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的構(gòu)建”作為公立醫(yī)院改革的首要任務(wù)之一，并且要使其與中國國情適應(yīng)。 但是，目前我國公立醫(yī)院法人治理的改革尚處于初步階段[1]，各地行政和醫(yī)院管理者對改革的認識都不盡相同。比如說，目前的研究主要是針對產(chǎn)權(quán)制改革來開展的。 必須承認，改革醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度在醫(yī)院改革中具有非常重要作用，因為它從本質(zhì)上可以解決經(jīng)營權(quán)與所有權(quán)分離的問題。 但是毋庸諱言，它并不能解決改革過程中公立醫(yī)院所面臨的全部問題。 另外，雖然有的醫(yī)院著手開展了改革產(chǎn)權(quán)制度的工作，但并沒有建立合理的治理結(jié)構(gòu)和機制，那么不僅可能達不到預(yù)期目標，甚至還會偏離醫(yī)院的根本服務(wù)宗旨。 也有學者指出，政府開辦的有些公立醫(yī)院并不進行產(chǎn)權(quán)制度改革，但還是能夠通過公司化治理的方式來分離醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)。本文嘗試在耗散結(jié)構(gòu)理論視角下對公立醫(yī)院法人治理的情況進行綜合分析，積極思考進一步實施法人治理結(jié)構(gòu)改革和機制探索的重要途徑或方法，以期為公立醫(yī)院法人治理改革提供一定理論依據(jù)。

1 我國公立醫(yī)院法人治理的含義和原則

1.1 公立醫(yī)院法人治理的含義

公立醫(yī)院法人治理是指在設(shè)計各種頂層制度的前提下，通過合理分配公立醫(yī)院經(jīng)營、管理及資產(chǎn)擁有者三者之間的責、權(quán)、利，從而最終達到公立醫(yī)院出資方的預(yù)期目標。 也就是說，通過制訂一系列制度來確立公立醫(yī)院資產(chǎn)權(quán)歸屬，明確在關(guān)乎經(jīng)濟問題的重大事宜中決策由哪些人來制訂，決定公立醫(yī)院的資產(chǎn)支配是如何及由何人來實施， 還有公立醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)到底歸誰等。在分清楚權(quán)利和義務(wù)邊界的前提下， 搞清楚各方的權(quán)利、義務(wù)和利益。 與此同時，為了保證決策過程的公開、公正和透明， 非常有必要建立合理的監(jiān)控或監(jiān)測機制。換而言之，公立醫(yī)院法人治理就是要通過實行管與辦分開、政與事分開的途徑來不斷深化衛(wèi)生事業(yè)改革，促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，以達到推動公立醫(yī)院持續(xù)向高層次發(fā)展的目標。

一般來說，治理結(jié)構(gòu)和治理機制是醫(yī)院法人治理的兩大要領(lǐng)。公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)就是要進一步合理并制度化地調(diào)整處理好公立醫(yī)院及其管理者、 政府的職責、義務(wù)和權(quán)利，這里面包括為了最大程度地激勵并在一定程度上約束醫(yī)院管理高層人員(如醫(yī)院院長、副院長及醫(yī)務(wù)處主任等)的行為，還有醫(yī)院全體擁有者針對醫(yī)院日常經(jīng)營管理尤其是社會公益性的落實履行情況及確保進行監(jiān)督和控制的一系列制度安排[2]。簡而言之，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)主要應(yīng)該包括其占有權(quán)、控制權(quán)、監(jiān)督權(quán)、管理權(quán)。內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)不僅包括董事會或理事會、監(jiān)事會、股東代表大會，還包括職工代表大會、醫(yī)院經(jīng)營班子等綜合形成的權(quán)力制約和平衡體系，外部治理結(jié)構(gòu)包括各種新聞媒體、各個行業(yè)協(xié)會、各級政府以及市場等諸多勢力的博弈； 公立醫(yī)院法人治理機制主要包括：怎樣用人、 怎么開展有效監(jiān)管及如何高效激勵全體人員等。治理結(jié)構(gòu)是否合理決定了其能否可以最大程度發(fā)揮公立醫(yī)院法人治理效能。 假如還沒能完全建立治理結(jié)構(gòu)，即便是有了治理機制，也會因為缺乏應(yīng)有的權(quán)力保證而最終被戴上形式化的帽子， 這會影響到治理效率，關(guān)乎其能否實現(xiàn)最大化的目標[3]。 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是決定法人治理效率的核心要素，而完善治理機制則是公立醫(yī)院法人治理實現(xiàn)的重要保證，所以說治理結(jié)構(gòu)與治理機制是共同影響并從根本上決定醫(yī)院治理效率的兩個重要因素。

1.2 公立醫(yī)院法人治理的原則

我國公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)建立,就是在醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離的基礎(chǔ)上, 建立由理事會或董事會、監(jiān)事會或醫(yī)院高級管理委員會組成的集決策、執(zhí)行、監(jiān)督于一體的綜合體系， 規(guī)范著所有參與者的責、 權(quán)、利。 一般來說，現(xiàn)有的公立醫(yī)院其相關(guān)利益方主要包括兩大類:①醫(yī)院行政管理人員和醫(yī)護人員等形成醫(yī)院內(nèi)部治理利益相關(guān)方；②患者、政府、醫(yī)院的債權(quán)、產(chǎn)權(quán)所有者、社會大眾、醫(yī)療藥品及設(shè)備供應(yīng)商構(gòu)成醫(yī)院外部治理相關(guān)利益方。我國公立醫(yī)院法人治理的根本原則就是為了保證公立醫(yī)院各方利益平衡為目的，來提高醫(yī)院運營效率和核心競爭力，從而保障公益性的最大化[4-5]。

2 基于耗散結(jié)構(gòu)理論視角下的現(xiàn)狀分析

2.1 耗散結(jié)構(gòu)理論的概念和內(nèi)涵

比利時科學家普利高津在《結(jié)構(gòu)、耗散和生命》一文中指出：一個拋開平衡的開放系統(tǒng)可以是化學的、物理的、生物的甚至社會的系統(tǒng)，它通過不斷地與外界進行物質(zhì)和能量交換，在外部條件達到變化閾值時，就很有可能從原來的混沌且無序狀態(tài)， 轉(zhuǎn)變成為一種在空間上、時間上乃至功能上都有序的狀態(tài)，這就是耗散結(jié)構(gòu)，是一種新穩(wěn)定的宏觀有序結(jié)構(gòu)[6-7]。耗散結(jié)構(gòu)形成和產(chǎn)生的必要條件：①系統(tǒng)必須包含大量要素，是開放性系統(tǒng)，而且是能夠不斷地與外界綜合進行物質(zhì)、能量和信息交換的體系。 ②系統(tǒng)遠離或拋開平衡狀態(tài)。 ③非線性的相互作用是比較普遍地存在于系統(tǒng)內(nèi)部各個要素之間。④通過隨機的漲落來實現(xiàn)系統(tǒng)從無序向有序的演變。一句話，該理論認為，一個非平衡態(tài)的開放系統(tǒng)經(jīng)過跟外界不停地進行物質(zhì)、能量乃至信息方面的交換，通過基于系統(tǒng)內(nèi)部一定漲落機制的非線性作用最終使得系統(tǒng)自發(fā)地從低度無序變?yōu)楦叨扔行颍瑥亩纬梢环N新的有序的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)即耗散結(jié)構(gòu)。耗散結(jié)構(gòu)理論不僅為人們研究物質(zhì)結(jié)構(gòu)和科學探索提供了新方法，也為探尋求自然界現(xiàn)象之法則和社會現(xiàn)象之規(guī)律提供了新路子，也正因如此，近年來該理論也被逐漸引入管理學和社會科學的研究中[8]。

2.2 基于耗散結(jié)構(gòu)理論視角分析公立醫(yī)院治理現(xiàn)狀

開展現(xiàn)代醫(yī)院系統(tǒng)管理與整個社會的大環(huán)境作用是分不開的，是由大量的人力資源、資本、各種設(shè)施等組成。根據(jù)耗散結(jié)構(gòu)理論，一旦耗散結(jié)構(gòu)系統(tǒng)形成，系統(tǒng)及各個子系統(tǒng)甚至系統(tǒng)要素都是開放的， 即并非封閉的，它經(jīng)過不斷與外部環(huán)境在物質(zhì)、能量、信息的多層面交換，系統(tǒng)內(nèi)外各要素處在非平衡狀態(tài)，不斷交替并進行新陳代謝，由此產(chǎn)生很大的非線性協(xié)同力，還通過漲落機制促使系統(tǒng)不斷發(fā)展，逐步進化為一個更高級、更有生命力的系統(tǒng)。基于耗散結(jié)構(gòu)理論視角，具體分析我國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們不難發(fā)現(xiàn)它具有以下結(jié)構(gòu)特征[3-4,8]。

①公立醫(yī)院作為一個系統(tǒng)具有半開放性的特點。理論上講，公立醫(yī)院就是一個系統(tǒng)，它集人、財、物、信息等要素于一體，是由政府出資承辦的從事醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品生產(chǎn)的一種社會性組織形式，具體講就是為廣大人民群眾的健康服務(wù)的，為整個社會的安定康寧服務(wù)的。 為了實現(xiàn)這一目標， 它需要從外界環(huán)境購買所需的資源，來滿足醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品生產(chǎn)活動， 并且根據(jù)掌握的信息，按照公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展預(yù)定的目標，通過把各種要素結(jié)合來生產(chǎn)出輸送給社會的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品，從而滿足人民群眾的需求，滿足社會健康的需要，同時也由此獲得一定的經(jīng)濟收益。所以說不僅僅公立醫(yī)院自身是一個系統(tǒng)，而且它還是社會經(jīng)濟系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，它通過不斷與外部環(huán)境交換實現(xiàn)其生存和發(fā)展。如果公立醫(yī)院不能從外界獲得資源和能量，也就無法將自己生產(chǎn)出的產(chǎn)品輸送給社會，即是個封閉的系統(tǒng)，那它就必然無法長期生成下去，必定趨于倒閉。 盡管現(xiàn)階段我國的公立醫(yī)院絕大多數(shù)是各級政府預(yù)算單位，似乎財務(wù)風險是由政府承擔， 但是實際上政府的投入僅是很少的差額補助，因此，公立醫(yī)院作為一個系統(tǒng)非常需要通過與外界的開放交流獲得生存與發(fā)展。 但是，我國公立醫(yī)院大多數(shù)還是在實現(xiàn)傳統(tǒng)的行政管理模式，也就是其政與事、管與辦并不分開的特點還是很明顯的和很普遍存在的，針對醫(yī)療行為行政化管理，公立醫(yī)院很容易導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部組織管理與政府監(jiān)管邊界分不清，這也很容易引起醫(yī)院在很大程度上缺乏獨立自主的精神和自身特征。 另外，還由于公立醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)、所有權(quán)和使用權(quán)等都被政府集中占有，這樣一來作為經(jīng)營系統(tǒng)的醫(yī)院其開放性受到很大程度的限制，所以或可稱之為半開放性系統(tǒng)。 比如以院長的職位為例，一方面院長大多是行政任命的，而不是面向社會的進行公開民主選拔，所以缺乏真正意義上的公平、公正、公開，而另一方面院長濫用職權(quán)也時有發(fā)生，這是因為缺乏真正有效的權(quán)力監(jiān)督機制，大家知道，雖然職工代表大會有一定的行使權(quán)力及監(jiān)督能力，但在信息披露不完全、考量到醫(yī)院自身利益等情況下也并非都能充分發(fā)揮作用；再比如限于目前我國事業(yè)單位的人事制度，公立醫(yī)院的人員招聘和解聘還受到諸多方面的限制，無法根據(jù)需求靈活實施面向社會的用人考核和錄用；還有受到醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點登記等政策的限制，目前公立醫(yī)院的醫(yī)生還不能自由地面向社會流動， 如此等等，不難發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院作為獨立的經(jīng)營系統(tǒng)其開放性受限的特征突出，這是其經(jīng)營效率難以提升、發(fā)展?jié)摿κ芟奚踔潦蛊浔畴x實現(xiàn)社會效益最大化的辦院根本宗旨的重要原因之一[1，3]。

②公立醫(yī)院是個內(nèi)外不平衡系統(tǒng)。 我們知道，不同類型的行為主體存在于公立醫(yī)院的內(nèi)外環(huán)境中：以公立醫(yī)院院長為代表的醫(yī)院管理層、醫(yī)療護理人員等是在內(nèi)部環(huán)境當中，而外部環(huán)境中有公立醫(yī)院的出資方，還有醫(yī)療設(shè)備器材和藥品試劑、耗材等供應(yīng)單位，還有新聞媒體、銀行、政府管理部門、社會大眾和患者等行為主體，見圖1，而這些行為主體實際上是處于不完全信息博弈過程中，從而也使得公立醫(yī)院一直處在不均衡的狀態(tài)，這是公立醫(yī)院具備耗散結(jié)構(gòu)特征的條件之一。 但應(yīng)該指出的是， 雖然公立醫(yī)院是一個內(nèi)外不平衡系統(tǒng)，但是目前該系統(tǒng)在一定的利益相關(guān)的層面上也還具有趨平衡性的特點，比如現(xiàn)階段公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、 薪酬待遇都還普遍存在論資排輩和大鍋飯現(xiàn)象，工作業(yè)績突出與表現(xiàn)平常的員工之間待遇差異并不顯著，因而影響員工工作積極性的發(fā)揮。 再比如，醫(yī)院院長和醫(yī)護人員基于目標一致的醫(yī)院總體利益的考量，不僅會促使醫(yī)院有時會過分追逐經(jīng)濟利益行為（如大處方與大檢查），影響公立醫(yī)院承擔社會公益性的作用，而且也會使得系統(tǒng)在一些內(nèi)外交換過程中（如藥品采購）其應(yīng)有的內(nèi)部監(jiān)督效率下降。 總之，這種在一定利益相關(guān)層面上的趨平衡性，會使得公立醫(yī)院作為系統(tǒng)的總體不平衡特性下降，而耗散結(jié)構(gòu)理論告知，只有具備開放性的不平衡系統(tǒng)才能保持有序并使有序程度不斷提高[6、9、10]。

圖1 公立醫(yī)院內(nèi)外系統(tǒng)里的行為主體

③公立醫(yī)院內(nèi)部具有耗散結(jié)構(gòu)的非線性特征。耗散結(jié)構(gòu)的一個突出特性就是系統(tǒng)各要素間通過協(xié)條同步作用決定系統(tǒng)的整體功能，達到總體目標，這也表明了系統(tǒng)要素能夠以其特有方式相互聯(lián)系，各要素能夠非整體性實現(xiàn)一些不規(guī)則的獨自活動，而要素之間卻存在著由于特有關(guān)聯(lián)而最終產(chǎn)生的協(xié)同活動，由此使系統(tǒng)在整體上可以表現(xiàn)出諸多要素本身并不具有的嶄新功能，也叫“整體性悖論”，即通常說的“1+1＞2”。公立醫(yī)院是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，它包括有臨床、科研、財務(wù)和人力資源、后勤保障等子系統(tǒng)，相互作用的各子系統(tǒng)間的關(guān)系是一種非線性的關(guān)系，即相互作用產(chǎn)生的總體效果大于各部分之和。一般講，臨床的救死扶傷、醫(yī)療保健是公立醫(yī)院工作的首要和核心任務(wù)，科學研究是促進醫(yī)學發(fā)展的重要手段之一，也是保證并不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、培養(yǎng)醫(yī)學人才、推動醫(yī)院管理現(xiàn)代化的必要措施。 財務(wù)管理的本質(zhì)是依照國家政策和資金運行特點， 有效組織資金的運動，是醫(yī)院管理和發(fā)展的基礎(chǔ)。 醫(yī)院后勤部門在協(xié)助完成醫(yī)療、教學和科研工作中，具有舉足輕重的地位，因為它能夠為市醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)提供支持和保障。各個子系統(tǒng)部門不是單打獨斗或者簡單合作，而是有機配合協(xié)調(diào)作用，共同成就醫(yī)院的前進和發(fā)展。因此，公立醫(yī)院本質(zhì)上是一個內(nèi)部非線性的半開放系統(tǒng)。只是目前我國公立醫(yī)院系統(tǒng)的非線性特性作用有時并不理想。 比如說，目前公立醫(yī)院的各個子系統(tǒng)分別屬于不同部門領(lǐng)導(dǎo)，除了行政命令，并無相應(yīng)機制來協(xié)助或者提高各子系統(tǒng)間的相互協(xié)調(diào)，常常是各自強調(diào)自己的重要性。 比如臨床工作的環(huán)境壓力和風險大，工作常被視為日常工作，缺乏創(chuàng)新性的探索研究?？蒲谐晒蠖嗾劜簧吓R床轉(zhuǎn)化或者產(chǎn)生經(jīng)濟效益，財務(wù)管理水平低，后勤保障可能也并不能充分支持臨床和科研開展工作[1,11]。 一句話，公立醫(yī)院具有非線性特點，但其運行中基于非線性作用的表現(xiàn)有時并不明顯，這可能也是醫(yī)院整體運營效率較低的一個原因，需要進一步深化改革來提高。

2.3 基于耗散結(jié)構(gòu)理論對完善公立醫(yī)院法人治理的思考

綜上所述，目前我國公立醫(yī)院本質(zhì)上具有耗散結(jié)構(gòu)的非線性和不平衡性特點，系統(tǒng)具有半開放性。 基于耗散結(jié)構(gòu)理論， 我們認為可以通過完善公立醫(yī)院法人治理，提高醫(yī)院的運行效率，并實現(xiàn)公益性最大化的目標。主要的思考和建議如下： ①實現(xiàn)公立醫(yī)院法人治理，首先需要的是公立醫(yī)院去行政化。 換句話說，從耗散結(jié)構(gòu)理論視角下現(xiàn)階段公立醫(yī)院的系統(tǒng)低開放性考量，先要開展逐步建立新的公立醫(yī)院政事分開的制度體系工作。②基于全面提升公立醫(yī)院的耗散結(jié)構(gòu)特性水平的出發(fā)點，需要在公立醫(yī)院體制改革的過程中，根據(jù)具體情況探索多樣化法人治理路徑，逐步完善法人治理。 ③耗散結(jié)構(gòu)理論提出：開放是系統(tǒng)有序化的前提，是耗散結(jié)構(gòu)得以形成、維護系統(tǒng)發(fā)展的首要條件。 故可通過深化人事制度及醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度改革，進一步推動法人治理機制建設(shè)， 也就是由此提高公立醫(yī)院作為系統(tǒng)的開放性。 ④健全醫(yī)院及各部門的績效考核體系，制定與職業(yè)相符的醫(yī)護薪酬制度，以增加公立醫(yī)院作為耗散結(jié)構(gòu)的不平衡性為切入點，推進醫(yī)院法人治理進程。 ⑤以加強醫(yī)院信息化建設(shè)為抓手，強化公立醫(yī)院系統(tǒng)的非線性作用，由此提高醫(yī)院的綜合經(jīng)營效率。 ⑥耗散結(jié)構(gòu)理論認為， 系統(tǒng)的漲落機制可以導(dǎo)致系統(tǒng)產(chǎn)生一種有序的狀態(tài)，強調(diào)了漲落對系統(tǒng)發(fā)展的作用。 修訂公立醫(yī)院重點?？苹?qū)W科發(fā)展規(guī)劃，強調(diào)創(chuàng)新性，以重點學科建設(shè)和技術(shù)創(chuàng)新為漲落，從而不斷促進公立醫(yī)院系統(tǒng)發(fā)展和完善法人治理并以此為醫(yī)院系統(tǒng)發(fā)展中的漲落，推動醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，不斷步入新平臺。

綜上所述，基于耗散結(jié)構(gòu)理論視角分析發(fā)現(xiàn)，我國公立醫(yī)院具有系統(tǒng)半開放性、內(nèi)部不平衡性及作用的非線性特點，也就是說其在很大程度上具有耗散結(jié)構(gòu)的特征性[7、12]。公立醫(yī)院應(yīng)該通過不斷完善法人治理，使得醫(yī)院不斷地由低級有序形態(tài)演變發(fā)展為高級有序形態(tài)，這也就是耗散結(jié)構(gòu)形成并持續(xù)進化的過程，更是公立醫(yī)院不斷發(fā)展的過程，是公立醫(yī)院深化醫(yī)療衛(wèi)生改革和全面提高公立醫(yī)院經(jīng)營效率并成功彰顯其公益性的的重要途徑。