王強(qiáng)，梁晨，那鳳宇，陳祥瑞，張久江

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)對(duì)從業(yè)者的實(shí)踐操作能力要求較高，因而醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在畢業(yè)前需要通過(guò)實(shí)習(xí)熟悉醫(yī)院環(huán)境，并熟練掌握后續(xù)臨床工作開(kāi)展流程，提高自身核心素養(yǎng)，為畢業(yè)后直接參與工作崗位奠定基礎(chǔ)[1]。隨著人口老齡化發(fā)展及各類(lèi)重大事故發(fā)生的日益頻繁，神經(jīng)外科日常收治患者不斷增加，如高血壓性腦出血、重型顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)畸形發(fā)育等[2]。與其他科室相比，神經(jīng)外科對(duì)醫(yī)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)、 核心能力等要求更高，同時(shí)神經(jīng)外科對(duì)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量的需求也在日益增多[3]。提高神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)效果可促使學(xué)生畢業(yè)即就業(yè)，上崗即上手， 便于實(shí)習(xí)生在畢業(yè)后能夠快速融入工作環(huán)境，參與到神經(jīng)外科日常工作中。 實(shí)習(xí)帶教方法的選擇是影響實(shí)習(xí)帶教效果的重要因素， 目前以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL） 教學(xué)方法在開(kāi)展中能夠以問(wèn)題為導(dǎo)向，提高實(shí)習(xí)教學(xué)針對(duì)性，目前已在較多臨床科室實(shí)習(xí)帶教中得到應(yīng)用，綜合應(yīng)用效果良好，并得到較多文獻(xiàn)研究的證實(shí)[4-6]。 近年來(lái)，病例視頻錄像教學(xué)方法在部分科室實(shí)習(xí)生帶教中也有應(yīng)用，其能夠融合真實(shí)案例， 讓學(xué)生在實(shí)習(xí)中掌握典型疾病的處理過(guò)程，對(duì)提高實(shí)習(xí)生的臨床思維與處理能力具有促進(jìn)作用[7]。 鑒于神經(jīng)外科對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)要求更高，常規(guī)單一教學(xué)方法存在局限性，本文以2020 年7 月—2022 年3 月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院實(shí)習(xí)的60 名畢業(yè)實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象， 分析PBL 結(jié)合病例視頻錄像在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用展開(kāi)分析， 為全面提高神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)效果，更好地為國(guó)家培養(yǎng)神經(jīng)外科臨床人才，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取神經(jīng)外科一病房實(shí)習(xí)學(xué)生作為本研究對(duì)象，所有學(xué)生學(xué)歷均為本科， 包括2016 級(jí)、2017 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生各30 名，根據(jù)不同教學(xué)方法進(jìn)行分組，2016級(jí)實(shí)習(xí)生采取常規(guī)教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，2017 級(jí)實(shí)習(xí)生采取常規(guī)教學(xué)方式與PBL 結(jié)合病例視頻錄像教學(xué)方法。 2016 級(jí)男15 名， 女15 名； 年齡20～23 歲， 平均（21.48±1.13）歲；入科時(shí)理論考核（85.60±4.29）分、實(shí)踐操作考核（62.80±5.45）分。 2017 級(jí)男15 名，女15 名；年齡20～24 歲， 平均（21.52±1.10） 歲； 入科時(shí)理論考核（85.62±4.34）分、實(shí)踐操作考核（62.84±5.48）分。 2016 級(jí)與2017 級(jí)實(shí)習(xí)生性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2016 級(jí)：實(shí)習(xí)生在教學(xué)中采取常規(guī)教學(xué)方式。 即教師依據(jù)本科教學(xué)大綱、實(shí)習(xí)計(jì)劃要求及對(duì)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)生的能力要求等綜合性開(kāi)展實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)帶教主要通過(guò)課堂講述知識(shí)模式完成。

2017 級(jí)： 采取常規(guī)教學(xué)方式與PBL 結(jié)合病例視頻錄像教學(xué)方法。在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上視情況靈活地將微視頻穿插到其中，通過(guò)案例視頻進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容講解。 微視頻內(nèi)容涉及到解剖學(xué)知識(shí)講解、 神經(jīng)外科手術(shù)案例分析、實(shí)際操作錄像等。 實(shí)習(xí)生在完成教學(xué)后可在課后反復(fù)觀看與回放學(xué)習(xí)內(nèi)容，加深對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解。 具體教學(xué)路徑內(nèi)容如下：教師根據(jù)神經(jīng)外科教學(xué)大綱、臨床教學(xué)最新要求錄制講課視頻， 包括臨床基本操作技能、神經(jīng)外科典型疾病手術(shù)操作過(guò)程視頻，并將其制成微視頻。 教師在完成微視頻錄制后將其上傳到實(shí)習(xí)群中，微視頻中包括教學(xué)視頻以及布置的作業(yè)，學(xué)生通過(guò)各類(lèi)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)獲取對(duì)應(yīng)作業(yè)的相關(guān)資料，完成自主學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)生通過(guò)分組討論得到不同問(wèn)題的答案， 并整理答案，教師通過(guò)課堂讓學(xué)生對(duì)提出問(wèn)題作答， 視情況進(jìn)行總結(jié)，與實(shí)習(xí)生共同進(jìn)步。如針對(duì)顱腦損傷患者需要評(píng)估不同病情嚴(yán)重程度，病情輕微的可采用保守治療方法，針對(duì)生命體征不平穩(wěn)患者則需要盡早手術(shù)治療；如果存在顱腦損傷合并顱骨骨折、 顱內(nèi)壓增高或存在彌漫性腦腫脹，需要盡快確定手術(shù)治療方案。 存在顱內(nèi)損傷且伴有血腫患者需要盡早開(kāi)顱清除血腫，如果患者伴有顱內(nèi)高壓，則可采取去骨瓣減壓手術(shù)，視情況還可為重型顱腦損傷患者采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。實(shí)習(xí)教學(xué)中讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到不同手術(shù)治療方法的適用情況、具體操作、操作要點(diǎn)以及術(shù)后注意事項(xiàng)等，根據(jù)教學(xué)進(jìn)展情況，學(xué)生分組補(bǔ)充和討論相關(guān)問(wèn)題，教師根據(jù)總結(jié)情況對(duì)學(xué)生難以理解或重點(diǎn)外科問(wèn)題做好補(bǔ)充與總結(jié)說(shuō)明。 教學(xué)完成后，不同帶教教師做好實(shí)習(xí)生帶教學(xué)習(xí)效果的綜合評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

①實(shí)習(xí)出科理論考試與實(shí)踐操作評(píng)分。實(shí)習(xí)出科理論考試方面，從題庫(kù)隨機(jī)抽取題目，滿分100 分，分值高則理論考核成績(jī)?cè)礁撸粚?shí)際操作則結(jié)合神經(jīng)外科某一疾病的臨床操作過(guò)程進(jìn)行考核，滿分100 分，分值高則實(shí)踐操作能力強(qiáng)[8]。②帶教滿意率，實(shí)習(xí)生根據(jù)帶教中的教學(xué)趣味性、教學(xué)效率、教學(xué)技巧、教學(xué)態(tài)度、師生互動(dòng)、學(xué)習(xí)氛圍等方面予以評(píng)價(jià)，綜合評(píng)價(jià)后，90～100 分為非常滿意，70～89 分為滿意，＜70 分為不滿意，非常滿意率+滿意率=總滿意率[9]。 ③教學(xué)效果認(rèn)可情況，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式評(píng)價(jià)，從提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)、提高理解記憶力、提高學(xué)習(xí)興趣、提升神經(jīng)外科診斷思維、提出問(wèn)題與解決問(wèn)題能力方面評(píng)價(jià)，每部分20 分，總共100 分。 為保證考核評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性，不同教學(xué)方法對(duì)應(yīng)考核成績(jī)等均由同一位教師完成審核與評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同級(jí)別實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)出科理論考試與實(shí)踐操作評(píng)分比較

2017 級(jí)實(shí)習(xí)生較2016 級(jí)實(shí)習(xí)生在出科時(shí)的理論考核、實(shí)踐考核評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同級(jí)別實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)出科理論考試與實(shí)踐操作評(píng)分比較[（±s），分]

表1 不同級(jí)別實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)出科理論考試與實(shí)踐操作評(píng)分比較[（±s），分]

級(jí)別理論知識(shí) 實(shí)踐知識(shí)2016 級(jí)（n=30）2017 級(jí)（n=30）t 值P 值92.59±2.35 97.13±1.05 9.661＜0.001 91.80±1.56 96.95±1.12 14.688＜0.001

2.2 不同級(jí)別實(shí)習(xí)生帶教滿意率比較

2016 級(jí)實(shí)習(xí)生中非常滿意、滿意、不滿意分別為15名（50.00%）、10 名（33.33%）、5 名（16.67%），總滿意率為83.33%。 2017 級(jí)實(shí)習(xí)生中非常滿意、滿意、不滿意分別為21 名（70.00%）、9 名（30.00%）、不滿意0 名，總滿意率為100.00%。2017 級(jí)實(shí)習(xí)生帶教滿意率高于2016級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.020）。

2.3 不同級(jí)別實(shí)習(xí)生教學(xué)效果認(rèn)可情況比較

2017 級(jí)實(shí)習(xí)生在提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)評(píng)分、 提高理解記憶力評(píng)分、提高學(xué)習(xí)興趣評(píng)分、提升神經(jīng)外科診斷思維評(píng)分、 提出問(wèn)題與解決問(wèn)題能力評(píng)分方面均高于2016級(jí)實(shí)習(xí)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 不同實(shí)習(xí)生教學(xué)效果認(rèn)可情況比較[（±s），分]

表2 不同實(shí)習(xí)生教學(xué)效果認(rèn)可情況比較[（±s），分]

級(jí)別2016 級(jí)（n=30）2017 級(jí)（n=30）t 值P 值提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)16.82±1.24 19.45±0.32 11.248＜0.001提高理解記憶力16.38±1.33 18.98±0.43 10.188＜0.001提高學(xué)習(xí)興趣 提升神經(jīng)外科診斷思維16.58±1.34 19.28±0.36 10.658＜0.001 16.55±1.40 19.50±0.34 11.215＜0.001提出問(wèn)題與解決問(wèn)題能力16.82±1.28 19.18±0.35 9.741＜0.001

3 討論

臨床帶教方法選擇是影響帶教效果的重要因素之一，不同科室在臨床帶教中都在積極探索適合自身科室日常帶教的方法與模式，便于推廣應(yīng)用，為科室培養(yǎng)高素質(zhì)與專(zhuān)業(yè)性人才，保證不同科室臨床醫(yī)學(xué)人才的持續(xù)供應(yīng)，改善目前臨床不同科室人才緊缺現(xiàn)狀[10-12]。神經(jīng)外科涵蓋的教學(xué)內(nèi)容多且雜，對(duì)從業(yè)人員的理論、實(shí)踐操作等要求較高，需要在學(xué)生實(shí)習(xí)階段靈活運(yùn)用相關(guān)的教學(xué)方法，保證綜合帶教效果，兼顧實(shí)習(xí)生的理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)，提升實(shí)習(xí)生的臨床思維能力[13-14]。通過(guò)臨床實(shí)習(xí)，幫助不同實(shí)習(xí)生在面對(duì)各類(lèi)神經(jīng)外科疾病時(shí)，能夠在腦海中快速閃過(guò)疾病診斷要點(diǎn)、疾病處理、治療方法等，在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)神經(jīng)外科患者疾病做出診斷、治療，幫助患者改善預(yù)后。

從目前神經(jīng)外科臨床帶教方法選擇方面分析，較多神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)中仍然沿用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，該教學(xué)方法在具體應(yīng)用中教師是主導(dǎo)地位， 學(xué)生通常是被動(dòng)接受教師講解的知識(shí)，實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中師生之間互動(dòng)較少[15-16]。實(shí)習(xí)帶教中對(duì)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力培養(yǎng)等提升有限。 傳統(tǒng)神經(jīng)外科教學(xué)中，學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主動(dòng)性較差，缺少必要的動(dòng)手實(shí)踐能力，不利于臨床思維能力的培養(yǎng)，造成實(shí)習(xí)帶教中只知其一，不知其二。

隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷改革發(fā)展， 較多新的教學(xué)模式、教學(xué)方法在臨床帶教中逐漸得到應(yīng)用，臨床關(guān)于不同教學(xué)方法在相關(guān)科室實(shí)習(xí)生帶教中的應(yīng)用也日益增多，考慮到當(dāng)前神經(jīng)外科教學(xué)中常規(guī)帶教方法具有較多不足，需要從多方面對(duì)教學(xué)方法加以改進(jìn)與創(chuàng)新，并綜合運(yùn)用多種教學(xué)模式，發(fā)揮不同教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，逐步轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)模式，探索符合現(xiàn)代神經(jīng)外科實(shí)習(xí)帶教的新模式[17]。

本研究對(duì)2017 級(jí)實(shí)習(xí)生在神經(jīng)外科帶教中采取傳統(tǒng)教學(xué)方法聯(lián)合PBL 結(jié)合病例視頻錄像教學(xué)方法，同時(shí)與2016 級(jí)常規(guī)神經(jīng)外科教學(xué)方法的教學(xué)效果相比。結(jié)果顯示，2017 級(jí)實(shí)習(xí)生在出科時(shí)的理論考核、實(shí)踐考核評(píng)分更高（P＜0.05），提示PBL 結(jié)合病例視頻錄像教學(xué)更有利于提高實(shí)習(xí)生的理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)效果，兼顧實(shí)習(xí)中的理論知識(shí)與實(shí)踐操作，為畢業(yè)后進(jìn)入工作崗位奠定基礎(chǔ)；2017 級(jí)實(shí)習(xí)生帶教滿意率達(dá)到100.00%，明顯高于2016 級(jí)83.33%的帶教滿意率 （P＜0.05）， 提示PBL 結(jié)合病例視頻錄像教學(xué)更加符合神經(jīng)外科實(shí)習(xí)生的教學(xué)需求，學(xué)生能夠在實(shí)習(xí)中獲取更多知識(shí)，提升學(xué)習(xí)效率及教學(xué)效率，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)中通過(guò)視頻資料的反復(fù)回放，掌握不同神經(jīng)外科疾病在手術(shù)治療中的操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等，具有更好的學(xué)習(xí)氛圍，提升學(xué)生整體學(xué)習(xí)效果[18]。

綜上所述， 神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)中采取PBL 結(jié)合病例視頻錄像教學(xué)，更有利于提高實(shí)習(xí)效果，對(duì)提升實(shí)習(xí)生的核心能力、改善實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力等均有影響。