褚慶環(huán)，譚莉莉，白峰芹

棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，山東 棗莊 277300

合理用藥是基于醫(yī)藥理論在患者疾病防治中適當、安全、有效、經(jīng)濟的使用各種藥物，在保證藥品發(fā)揮最大療效的同時，確?；颊哂盟幇踩?，同時盡可能減輕患者用藥負擔，是提高醫(yī)療質(zhì)量、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求[1]。 但是，受多種因素影響，不合理用藥問題廣泛存在于臨床中，會延誤疾病治療，造成醫(yī)療資源浪費，產(chǎn)生不良反應甚至藥源性疾病，釀成藥療事故，危害患者健康與醫(yī)療安全，需引起重視，加強預防[2]。 藥事管理是醫(yī)院對藥學相關(guān)工作的綜合管理，貫穿藥品采購到臨床發(fā)放使用的全過程，藥學服務是藥師圍繞合理藥物治療所開展的相關(guān)服務，兩者的核心和重點都是臨床合理用藥[3-4]。 為了減少不合理用藥問題，更好地保障臨床用藥療效與安全， 選取2020 年1 月—2021 年12 月棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院開具的藥物處方中抽取樣本處方，隨機從每個月開具的處方中抽取100 張，共計2 400 張樣本處方為研究對象， 在藥事管理中引入循證管理模式，同時開展精準藥學服務，收效理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院開具的藥物處方中抽取樣本處方，隨機從每個月開具的處方中抽取100 張，共計2 400 張樣本處方為研究對象，依據(jù)處方開具時間不同分為兩組。 2020年1—12 月處方（常規(guī)藥事管理與一般藥學服務期間）1 200 張，包括門急診處方817 張（68.09%）、住院處方383張（31.91%）；2021 年1—12 月處方（循證藥事管理與精準藥學服務期間）1 200 張， 包括門急診處方833 張（69.42%），住院處方367 張（30.58%）。 本研究抽取的樣本處方涵蓋臨床多科室，涉及廣泛疾病類型、藥品種類與處方，具有廣泛代表性。

1.2 方法

本院以往行常規(guī)藥事管理和一般藥學服務。 其中，藥事管理依照《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國藥品管理法實施條例》《醫(yī)院藥學管理規(guī)范》等制定相關(guān)管理規(guī)章和制度并落實。 藥學服務包括處方調(diào)劑、用藥指導、療效與不良反應檢測及相關(guān)健康宣教等，主要由藥品調(diào)劑人員和臨床護士負責， 無臨床藥師參與。自2021 年1 月起，本院將循證學方法引入藥事管理中，同時開展精準藥學服務，以優(yōu)化管理及服務質(zhì)量。

循證藥事管理方法：成立循證藥事管理小組，以“提高藥事管理質(zhì)量、預防和減少臨床不合理用藥”為目標開展藥事管理實踐?；诒驹阂酝幨鹿芾韺嵺`與臨床不合理用藥實際情況，采用頭腦風暴法，歸納總結(jié)藥事管理工作中存在的問題與不足，借助電子文獻平臺查閱有價值的文獻資料， 求證導致藥事管理問題的相關(guān)因素，并依據(jù)循證實踐科研證據(jù)分級方法，匯總文獻證據(jù)，最后結(jié)合本院藥學管理實際，制定并實施改進措施。 具體管理措施：①構(gòu)建涵蓋醫(yī)療、藥事、質(zhì)控、紀檢等部門在內(nèi)的合理用藥管控體系，從相關(guān)業(yè)務機關(guān)和職能科室中抽調(diào)骨干人員組建合理用藥專項管控小組， 齊抓共管，切實協(xié)調(diào)各部門力量，統(tǒng)籌安排合理用藥相關(guān)工作。②基于我國藥品管理相關(guān)規(guī)定，結(jié)合前期分析的本院藥事管理工作問題，對本院現(xiàn)行藥品管理制度中關(guān)于用藥管控的模糊問題進行明確，完善藥品管理制度，確保合理用藥管控有據(jù)可依、有序推進。 ③基于國家重點監(jiān)控藥品規(guī)定，參考借鑒其他省市對重點監(jiān)控藥品的界定范圍，制定本院重點監(jiān)控藥品目錄并實行動態(tài)調(diào)整，對納入的重點監(jiān)控藥品實行分級管控。 ④強化藥品質(zhì)詢管理，定期組織開展質(zhì)詢會議，客觀評價藥品臨床使用情況，階段性總結(jié)藥事管理不足，預測可能存在的風險并進行預警，制定相關(guān)處理辦法，以書面形式記錄并落實到管理工作實踐中。 ⑤加強合理用藥信息監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，可以及時提醒和阻止錯誤行為，并將其應用于處方調(diào)劑事前攔截中。同時，醫(yī)務處、藥劑科與信息科三部門聯(lián)動，依托醫(yī)院合理用藥信息系統(tǒng)，以數(shù)據(jù)為導向，開展精準處方點評，據(jù)此指導臨床合理用藥。 ⑥加強臨床用藥相關(guān)一線工作人員教育培訓與考核，強化理論知識與實踐技能，為促進臨床合理用藥奠定基礎(chǔ)。 同時強化落實責任制，對于合理用藥管控不當?shù)目剖壹皞€人，加強懲處力度。

精準藥學服務：引進臨床藥師參與藥學服務，組建包括臨床醫(yī)師、臨床藥師、藥品調(diào)劑人員、護理人員在內(nèi)的精準藥學服務團隊。 患者入院后建立電子檔案，登記個人基本信息、既往病史、既往用藥史、不良反應史、現(xiàn)用藥情況等，以此為據(jù)，由臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)師為患者制定個體化用藥方案并有效落實。 同時，借助微信平臺對患者用藥進行跟蹤隨訪并開展用藥知識線上宣講，關(guān)注患者用藥療效及不良反應，及時調(diào)整用藥方案。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計循證藥事管理結(jié)合精準藥學服務應用前、后兩個時段樣本處方的門診人均藥費、 住院人均藥費、重點監(jiān)控藥品使用金額在總金額中的占比。

②選取常用的5 種重點監(jiān)控藥品前列地爾、丹參川芎嗪、依達拉奉、長春西汀、馬來酸桂哌齊特，計算藥物利用指數(shù)（Drug Utilization Index,DUI），這是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）推薦的藥品科學評價指標。DUI=藥品總用量/限定日劑量/實際用藥天數(shù),其中限定日劑量參考《新編藥物學》《中國藥典》、藥品說明書等而定。 DUI≤1.0 提示患者用藥日劑量在限定日劑量內(nèi)，用藥合理[5]。

③聯(lián)合采用醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital informaon system,HIS） 統(tǒng)處方點評功能結(jié)合人工的方式進行處方點評，點評依據(jù)《新編藥物學》《中國藥典》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關(guān)標準，篩查不合理處方，統(tǒng)計處方合理率，評價用藥合理性。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 重點藥品使用與人均藥費情況

循證藥事管理與精準藥學服務應用后，本院重點監(jiān)控藥品使用金額在總金額中占比從原來的14.76%降至8.51%，門診與住院患者的人均藥費均低于應用前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 不同藥事管理與藥學服務模式下藥費情況比較[(±s),元]

表1 不同藥事管理與藥學服務模式下藥費情況比較[(±s),元]

組別門診人均藥費 住院人均藥費常規(guī)藥事管理與一般藥學服務（n=1 200）循證藥事管理與精準藥學服務（n=1 200）t 值P 值418.62±55.74 352.19±46.83 26.230＜0.001 6 384.93±217.62 5 853.47±228.35 32.973＜0.001

2.2 常用重點監(jiān)控藥品的DUI

循證藥事管理與精準藥學服務應用后，5 種重點監(jiān)控藥品的DUI 均較應用前降低，見表2。

表2 不同藥事管理與藥學服務模式下重點監(jiān)控藥品DUI 比較

2.3 樣本處方合理性評價

循證藥事管理與精準藥學服務應用后藥品處方合理率明顯高于應用前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同藥事管理與藥學服務模式下處方合理率比較

3 討論

藥事管理與藥學服務是臨床合理用藥重要手段，傳統(tǒng)藥事管理與藥學服務依據(jù)醫(yī)院和科室制定的相關(guān)制度與流程開展工作，受多種因素影響[6]，存在制度與流程落實不到位的問題，容易發(fā)生人為疏漏，導致不合理用藥問題，威脅用藥安全[7-9]。

為了解決上述問題，提高臨床用藥合理性，本院近年將循證管理模式引入藥事管理工作中。循證藥事管理是循證醫(yī)學理念與方法同藥學學科相結(jié)合所產(chǎn)生的管理模式， 可以運用循證的理念和方法解決藥品存儲、使用、管理等藥學領(lǐng)域各種實踐問題[10]。其在藥事管理中的應用以實際管理工作問題為出發(fā)點，通過文獻獲取先進的科研結(jié)論，以此為據(jù)優(yōu)化藥事管理措施[11]。它打破了傳統(tǒng)藥事管理的局限性， 制定的各項措施均有據(jù)可循，客觀性、科學性、有效性與可行性更高，可以針對性的解決以往管理工作中的問題與不足， 從而提高管理效果，更好的促進臨床合理用藥[12-13]。 精準藥學指通過現(xiàn)代化理論和技術(shù)，基于患者個人特征與疾病情況，為患者制定個體化用藥方案，使在合適的時間能夠接受到合適的藥物治療，以實現(xiàn)個體化用藥，是精準藥學的重要分支，被證實可以有效推進個體化用藥及臨床合理用藥[14-15]。 本院在循證藥學管理基礎(chǔ)上， 聯(lián)合采用精準藥學服務，引入臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)生為患者制定用藥方案，臨床藥師利用自身豐富的藥學理論知識與實踐經(jīng)驗，參與患者用藥方案的制定與實施， 可以幫助規(guī)避不合理用藥，提高用藥合理性， 從而避免和減少患者不當用藥相關(guān)損害，提高臨床藥療水平[16]。 本研究結(jié)果顯示， 循證藥事管理與精準藥學服務應用后，重點監(jiān)控藥品使用金額在總金額中占比以及重點監(jiān)控藥品的DUI 均較應用前降低，門診與住院患者的人均藥費明顯下降，處方合理率明顯提高，與相關(guān)文獻報道結(jié)論相符[17]，肯定了優(yōu)化藥事管理與藥學服務提升臨床合理用藥的可行性與有效性。

綜上所述，循證藥事管理與精準藥學服務的應用可以有效提高臨床藥學管理質(zhì)量， 提升臨床藥學服務水平，促進臨床合理用藥，提升處方合理率。