王鎏，張占超，王衛(wèi)平

(1.滎陽(yáng)市婦幼保健院 超聲醫(yī)學(xué)科，河南 滎陽(yáng) 450100；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450100；3.鄭州市婦幼保健院 超聲科，河南 鄭州 450000)

胎兒顏面部畸形為常見先天性體表畸形，主要表現(xiàn)為鼻、耳、眼、唇畸形及前腦無(wú)裂等，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)顏面部畸形發(fā)生率達(dá)4%，發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響新生兒預(yù)后。因此，早期篩查顏面部畸形對(duì)提高出生人口素質(zhì)意義重大[1]?，F(xiàn)階段，臨床多采用超聲檢查診斷早中孕期胎兒顏面部畸形，但超聲檢查易受子宮、胎兒位置等因素影響，診斷效能較低，有待進(jìn)一步研究[2]。血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)為唐氏綜合征、18-三體綜合征等胎兒缺陷篩查常用指標(biāo)，但其水平受孕婦個(gè)體因素影響，診斷胎兒顏面部畸形缺乏特異性[3]。目前關(guān)于胎兒顏面部畸形診斷，尚缺乏完整方法學(xué)研究。本研究選取產(chǎn)科產(chǎn)前篩查的2 836例早中孕期孕婦，旨在探討超生和血清學(xué)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)早中孕期胎兒顏面部畸形的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2021年2月滎陽(yáng)市婦幼保健院產(chǎn)科產(chǎn)前篩查的2 836例早中孕期孕婦，年齡20～39(29.37±4.62)歲，孕周11～16(13.85±0.64)周，根據(jù)篩查時(shí)間分為11～12周組408例，13～14周組1 811例、15～16周組617例。本研究經(jīng)滎陽(yáng)市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?；既往月?jīng)周期規(guī)律；定期配合產(chǎn)檢，核對(duì)孕周；患者及家屬了解本研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠期合并癥；孕婦本身伴有染色體異常；妊娠晚期；有精神疾??；既往不良生活習(xí)慣史。

1.3 檢查方法

1.3.1母體血清AFP、HCG檢測(cè) 采集所有入組者3 mL空腹靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定母體血清AFP、HCG水平，試劑盒由美國(guó)Perkin Elmer公司提供，根據(jù)上海騰程產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件判斷風(fēng)險(xiǎn)，≥1∶270為21-三體高風(fēng)險(xiǎn)；≥1∶350為18-三體高風(fēng)險(xiǎn)[4]。并對(duì)提示高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢，經(jīng)同意后行羊水穿刺篩查，依據(jù)ISCN 2009標(biāo)準(zhǔn)，分析胎兒染色體G顯帶核型。在知情同意下對(duì)確診異常孕婦給予引產(chǎn)。

1.3.2超聲顱腦冠狀切面鼻尖偏斜法 超聲檢查前需排空膀胱，靜息0.5 h，檢查中指導(dǎo)孕婦取仰臥，采用超聲診斷儀(美國(guó)GE公司，型號(hào)Volusone S6)進(jìn)行生長(zhǎng)參數(shù)常規(guī)檢查：胎心率、胎兒頭臀長(zhǎng)、羊水深度、胎盤、靜脈血流頻譜。顏面部超聲檢查：采用顱腦冠狀切面鼻尖偏斜法排查畸形。二維超聲測(cè)量：選擇二維腹部凸陣探頭，頻率設(shè)置1.5～4.6 MHz；獲取胎兒面部正中矢狀面；獲取胎兒自然狀態(tài)下頸項(xiàng)透明層(nuchal translucecy，NT)；測(cè)量胎兒顏面輪廓線、上下頜面角、鼻前組織厚度、額-鼻角、額-上頜角、鼻骨長(zhǎng)度等。三維超聲測(cè)量：選擇三維腹部容積探頭，頻率設(shè)置4.0～8.5 MHz；旋轉(zhuǎn)探頭，通過顱腦超聲波獲取顱腦冠狀切面；可見顱腦橢圓形回聲環(huán)，“蝴蝶型”脈絡(luò)叢以腦中線左右對(duì)稱充滿側(cè)腦室；依次探查胎兒各組織對(duì)稱關(guān)系，包括小腦、顱后窩池、眼、耳、鼻、口腔頜面。顏面部超聲檢查時(shí)長(zhǎng)<1 min，若懷疑存在異常結(jié)構(gòu)，時(shí)長(zhǎng)亦<15 min[5]。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周胎兒顱腦超聲顏面部結(jié)構(gòu)顯示情況2 836例孕婦超聲檢查顱腦冠狀切面均可有效顯示，其中2 738例(96.54%)可體現(xiàn)較為理想的鼻后三角切面、雙眼球水平冠狀切面、小腦橫切面及其他結(jié)構(gòu)切面。根據(jù)檢查結(jié)果，3組不同孕周胎兒顱腦超聲顏面部結(jié)構(gòu)顯示率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同孕周胎兒顱腦超聲顏面部結(jié)構(gòu)顯示情況

2.2 超聲顱腦冠狀切面鼻尖偏斜法與母體血清學(xué)單獨(dú)及聯(lián)合篩查結(jié)果以引產(chǎn)或分娩證實(shí)為金標(biāo)準(zhǔn)檢出36例顏面部畸形，2 702例無(wú)顏面部畸形；顱腦超聲聯(lián)合母體血清學(xué)檢查檢出42例顏面部畸形，2 696例無(wú)顏面部畸形。見表2。

表2 超聲顱腦冠狀切面鼻尖偏斜法與母體血清學(xué)單獨(dú)及聯(lián)合篩查結(jié)果

2.3 超聲顱腦冠狀切面鼻尖偏斜法與母體血清學(xué)單獨(dú)及聯(lián)合診斷效能對(duì)比顱腦超聲聯(lián)合母體血清學(xué)檢查靈敏度、準(zhǔn)確度高于顱腦超聲、母體血清學(xué)檢查單獨(dú)檢查，顱腦超聲聯(lián)合母體血清學(xué)檢查漏診率低于顱腦超聲、母體血清學(xué)單獨(dú)檢查(P<0.05)；顱腦超聲聯(lián)合母體血清學(xué)檢查與顱腦超聲檢查、母體血清學(xué)檢查特異度、誤診率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 超聲顱腦冠狀切面鼻尖偏斜法與母體血清學(xué)單獨(dú)及聯(lián)合診斷效能對(duì)比[%(n)]

3 討論

胎兒顏面部畸形篩查是胎兒畸形檢查的重要部分，現(xiàn)階段臨床多采用超聲檢查方式篩查胎兒顏面部畸形，但因孕早中期胎兒較小，難以獲得理想聲像圖，顏面部結(jié)構(gòu)圖像難以清晰判斷，造成顏面部畸形檢出率較低，易發(fā)生漏診[6]。顏面部畸形多伴隨胎兒吞咽、發(fā)音等功能障礙，影響胎兒正常發(fā)育，若未及時(shí)檢出，可能造成新生兒心理障礙，嚴(yán)重影響患兒身心健康[7]。本研究顯示，染色體異常者中有5例伴有臍膨出、腹裂、NF增厚、多囊腎等異常，還有3例并發(fā)心臟系統(tǒng)畸形、脈絡(luò)叢囊腫等，提示染色體異常在影響胎兒顏面部結(jié)構(gòu)的同時(shí)，還可能影響其他器官發(fā)育。因此，探尋更為行之有效的檢查手段，對(duì)臨床診斷顏面部畸形并及時(shí)采取相應(yīng)措施具有重要意義。

本研究中，不同孕周胎兒顱腦超聲顏面部結(jié)構(gòu)顯示率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見早中孕期產(chǎn)前顱腦超聲篩查胎兒顏面部適用性較強(qiáng)，顯示率受孕周影響較小，可作為胎兒顏面部畸形篩查的有效手段。但顱腦超聲檢查可能會(huì)因胎動(dòng)頻繁、子宮收縮、胎位、頭部過伸等因素，顏面部顯示不清，影響超聲診斷結(jié)果，出現(xiàn)顱腦超聲單獨(dú)檢查出現(xiàn)漏診情況[8]。胎兒顏面部解剖結(jié)構(gòu)于中早孕期已基本形成，近年多項(xiàng)研究指出，顯示胎兒顏面部結(jié)構(gòu)的最佳切面為冠狀切面[9]。為進(jìn)一步提高超聲檢查顏面部畸形的診斷效能，本研究采用超聲顱腦冠狀切面鼻尖偏斜法，該檢查方法可通過旋轉(zhuǎn)探頭對(duì)胎兒顏面部結(jié)構(gòu)進(jìn)行快速掃描，操作簡(jiǎn)單且重復(fù)性良好，但單獨(dú)使用診斷效能仍欠佳。本研究結(jié)果顯示，顱腦超聲聯(lián)合母體血清學(xué)檢查靈敏度、準(zhǔn)確度高于二者單獨(dú)檢查，漏診率低于顱腦超聲、母體血清AFP、HCG單獨(dú)檢查。原因可能在于，HCG分泌于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞，于受精卵在著床時(shí)開始生成，其水平約每2 d上升1倍，于妊娠8～10周達(dá)峰值后迅速下降，母體血清中HCG異常高表達(dá)可反映胎兒染色體異常[10]。AFP于妊娠早期產(chǎn)生于卵黃囊，長(zhǎng)期存在于孕婦體內(nèi)，隨妊娠時(shí)間增加，大量合成于胎兒肝臟內(nèi)[11]。研究顯示，染色體異常胎兒可能因胎兒血管發(fā)育延遲、胎盤不成熟等，肝臟內(nèi)AFP產(chǎn)生呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，可一定程度反映胎兒肝臟成熟程度；胎兒唇裂、先心病、多囊腎多與AFP水平異常升高相關(guān)[12]。超聲顱腦冠狀切面鼻尖偏斜法與母體血清AFP、HCG聯(lián)合應(yīng)用可減少羊水穿刺等侵入性操作，及時(shí)檢出異常胎兒可改善母嬰結(jié)局，避免孕婦發(fā)生嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥。

綜上所述，超聲顱腦冠狀切面鼻尖偏斜法與母體血清AFP、HCG聯(lián)合應(yīng)用的診斷靈敏度、準(zhǔn)確度較高，可為早中孕期胎兒顏面部畸形診斷提供參考，對(duì)改善妊娠結(jié)局、提高新生兒質(zhì)量有積極意義。