吳 潔，周 婷，程 晶，鄭 瑾

多發(fā)傷是一種意外傷害，在普外科中非常常見，主要是指在同一致傷因素下造成機(jī)體2個(gè)及以上的解剖部位組織或器官出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷，至少有一個(gè)是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷[1]。該病發(fā)展迅速，病情危重且復(fù)雜，病人抵抗力極差，極易造成感染或死亡[2]。直至今日，多發(fā)傷仍是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致病人死亡的一個(gè)重要原因，多發(fā)傷的急救護(hù)理依然是全球公共衛(wèi)生研究的一個(gè)重要課題[3]?，F(xiàn)階段傳統(tǒng)急救護(hù)理模式分為院前急救和院內(nèi)急診，實(shí)踐證明，這種急救模式缺乏健全的一體化流程，存在急救環(huán)節(jié)脫節(jié)、反復(fù)會(huì)診等狀況，進(jìn)而影響急救效率[4]。因此，如何在急救過(guò)程中將急救工作緊密銜接，為病人贏取最佳治療時(shí)機(jī)，且對(duì)傷情進(jìn)行有效判斷在提升急救效率、改善病人短期預(yù)后方面具有重要意義[5]。創(chuàng)傷評(píng)分是以病人生理、解剖、診斷等指標(biāo)作為參數(shù)，并將其量化、權(quán)重處理后算出分值的一種評(píng)估方式，可將病人傷情嚴(yán)重程度較為直觀、具體地量化出來(lái)[6]。研究表明，通過(guò)創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)病人評(píng)估和應(yīng)用救治程序是多發(fā)傷病人急救決策的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[7]。一體化急救護(hù)理模式是將病人院外急救及院內(nèi)急診、手術(shù)室無(wú)縫銜接為一體，接到急救信息后立即啟動(dòng)綠色通道，醫(yī)護(hù)人員分工明確，有效地互相配合，對(duì)病人進(jìn)行快速急救，使病人在急救黃金時(shí)間窗接受各種急救治療的急救新模式，可有效保障病人得到連續(xù)、有效的救治[8]?；诖耍以簩⒒趧?chuàng)傷評(píng)分一體化急救護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于多發(fā)傷病人的急救護(hù)理中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2020年1月—2021年1月收治的500例多發(fā)傷病人為研究對(duì)象，選擇2020年1月—2020年6月收治的250例病人為對(duì)照組，選擇2020年7月—2021年1月收治的250例病人為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床多發(fā)傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]并確診為外部損傷；無(wú)重要臟器功能缺陷；病人家屬知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫功能異常；妊娠期或哺乳期；嚴(yán)重創(chuàng)傷評(píng)分(ISS)>50分；中途轉(zhuǎn)院。對(duì)照組：男139例，女111例；年齡24～56(39.45±2.44)歲；交通事故112例，高空墜落100例，擠壓傷38例。觀察組：男141例，女109例；年齡23～57(40.42±1.13)歲；交通事故119例，高空墜落103例，擠壓傷28例。兩組病人基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，編號(hào)：2019倫審字S0926。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)急救護(hù)理，主要包括接到急救電話后派出救護(hù)車；達(dá)到病人場(chǎng)所后進(jìn)行相關(guān)護(hù)理后運(yùn)送至醫(yī)院；病人入院后指導(dǎo)其進(jìn)行入院登記、掛號(hào)、繳費(fèi)，由急診科醫(yī)生初步診斷后再請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診，轉(zhuǎn)入病房后聯(lián)系手術(shù)急救等。觀察組病人在常規(guī)急救護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于創(chuàng)傷評(píng)分一體化急救護(hù)理干預(yù)。具體方案如下。

1.2.1 成立基于創(chuàng)傷評(píng)分一體化急救護(hù)理小組 選取普外科1名護(hù)士長(zhǎng)及4名責(zé)任護(hù)士組成基于創(chuàng)傷評(píng)分一體化急救護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)，統(tǒng)籌研究工作，監(jiān)督研究方案實(shí)施質(zhì)量。小組定期開展關(guān)于急救護(hù)理知識(shí)、操作以及創(chuàng)傷評(píng)分等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)和以往臨床記錄，開會(huì)討論制定出基于創(chuàng)傷評(píng)分一體化急救護(hù)理方案。將其應(yīng)用到臨床急救護(hù)理中，在方案實(shí)施過(guò)程中對(duì)遇到的問(wèn)題及時(shí)總結(jié)，小組討論會(huì)中將方案進(jìn)行完善。

1.2.2 基于創(chuàng)傷評(píng)分一體化急救護(hù)理

1.2.2.1 創(chuàng)傷評(píng)分 分為院前創(chuàng)傷評(píng)分和院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分[10]。①院前創(chuàng)傷評(píng)分分值為1～16分，是病人入院前第一次記錄評(píng)分，得分越低表明傷情越嚴(yán)重。院前評(píng)估主要參考呼吸幅度、頻率、收縮期血壓、血管充盈回流、意識(shí)狀態(tài)等指標(biāo)。1～3分為重度損傷，表明病人生理嚴(yán)重紊亂，死亡風(fēng)險(xiǎn)高；4～13分為中度損傷，表明病人生理功能明顯紊亂，易發(fā)生臟器功能衰竭、休克等情況，搶救價(jià)值大；14～16分為輕度損傷，病人生理功能紊亂不明顯，較安全。②院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分以ISS評(píng)分為基礎(chǔ)，將人體分為頭頸部、胸部、四肢等6個(gè)部分，評(píng)分范圍為1～75分，當(dāng)身體任意一部分簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(AIS)為6分，ISS評(píng)分即為75分。得分小于16分為輕度損傷，17～24分為中度損傷，25～50分為重度損傷，評(píng)分>50分存活率低。

1.2.2.2 一體化急救護(hù)理 依據(jù)創(chuàng)傷評(píng)分將病人急救程度進(jìn)行分級(jí)(輕度損傷、中度損傷、重度損傷)，針對(duì)分級(jí)情況給予針對(duì)性一體化急救護(hù)理。①輕度損傷：出診護(hù)士為病人帶上氧氣面罩，建立靜脈通路，并糾正酸中毒；同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行外傷止血和固定處理后將其搬運(yùn)至救護(hù)車上，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中聯(lián)系醫(yī)院上報(bào)院前創(chuàng)傷評(píng)分，院內(nèi)根據(jù)評(píng)分情況安排急救準(zhǔn)備，病人入院后護(hù)理人員輔助急救醫(yī)生快速完成各項(xiàng)檢查。②中度損傷：出診護(hù)士立即清理呼吸道內(nèi)分泌物，同時(shí)給予病人插管給氧；快速建立2條或3條有效靜脈通道，30 min注入500～1 000 mL復(fù)方氯化鈉；使用加壓包扎、骨折固定等方法控制病人活動(dòng)性出血；實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，與院內(nèi)聯(lián)系，上報(bào)創(chuàng)傷評(píng)分的同時(shí)通知急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)開通綠色通道，入院后及時(shí)將傷者送至搶救室，輔助急救醫(yī)生完成氣管插管、呼吸機(jī)等急救設(shè)備準(zhǔn)備，以及胸腔、腹腔穿刺等操作，及時(shí)采集血樣送檢，并預(yù)見性地準(zhǔn)備急救術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后工作。③重度損傷：重度損傷病人存在多臟器損傷、休克等急癥，出診護(hù)士在院前急救基礎(chǔ)上急救上報(bào)院內(nèi)需進(jìn)行多科會(huì)診；病人入院后由急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)配合急救醫(yī)生快速落實(shí)急救手術(shù)準(zhǔn)備和緊急處理工作，密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體征、生化指標(biāo)，并將有效信息及時(shí)、快速地反饋給急救醫(yī)生，有利于加快會(huì)診、急救進(jìn)程；同時(shí)時(shí)刻待命，保障能快速實(shí)施救治策略，為病人提供保溫毯等保障急救過(guò)程中病人保溫處置。

1.3 觀察指標(biāo) ①急救效率：對(duì)兩組病人干預(yù)后的急救效率情況進(jìn)行比較，主要包括有效救治時(shí)間、多科會(huì)診時(shí)間、檢查完成時(shí)間。有效救治時(shí)間是指受傷到搶救成功所用的時(shí)間。多科會(huì)診時(shí)間是指入急診到出會(huì)診結(jié)果時(shí)間。檢查完成時(shí)間是指入急診到完成全部手術(shù)相關(guān)檢查時(shí)間。②心理狀態(tài)：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]評(píng)估兩組病人心理狀態(tài)。HAMA量表共14個(gè)條目，HAMD量表包含7個(gè)維度共24個(gè)條目，均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分與心理狀態(tài)成反比，該量表具有較好的信度和效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.887。③短期預(yù)后：對(duì)兩組病人干預(yù)后短期預(yù)后情況進(jìn)行比較，以急救結(jié)局為短期預(yù)后指標(biāo)，主要包括死亡、休克、多器官功能綜合征(MODS)、呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)后急救效率比較 單位：min

表2 兩組病人干預(yù)后HAMA和HAMD評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)后短期預(yù)后比較 單位：例(%)

3 討論

多發(fā)傷多發(fā)生于交通事故、爆炸性事故、高空墜落等，多發(fā)傷病人病情變化迅速，縮短其有效救治時(shí)間是急救護(hù)理的重中之重[12]。研究表明，多發(fā)傷病人有3個(gè)死亡高峰期，第一個(gè)為創(chuàng)傷后數(shù)分鐘，還未送至醫(yī)院就已死亡，第二個(gè)為創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，由不能控制的大出血造成；第三個(gè)為入院搶救后數(shù)周，因嚴(yán)重感染導(dǎo)致死亡[13-14]。鑒于此，臨床提出了“急救黃金時(shí)間窗”等概念，因此如何在最短時(shí)間內(nèi)快速評(píng)估病人，識(shí)別危重癥病人，為其提供緊急救護(hù)措施對(duì)挽救病人生命，改善短期預(yù)后顯得格外重要[15]。常規(guī)急救護(hù)理院前急救過(guò)程中往往采用看、聽、觸摸、檢查等常規(guī)傷情鑒定方法，比較缺乏客觀數(shù)據(jù)支撐，存在較大漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)，院前急救效果并不理想，不能為院內(nèi)急救工作提供及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀的評(píng)價(jià)與提示，且與院內(nèi)急救工作存在脫節(jié)，不能有效銜接[16]。研究表明，創(chuàng)傷評(píng)分有利于及時(shí)了解病人病情，將病人傷情嚴(yán)重程度具體量化，對(duì)病人獲取及時(shí)、準(zhǔn)確救治十分重要[17]。一體化急救護(hù)理是一種高效急救模式，為病人爭(zhēng)取更多的急救時(shí)間，最大限度提高急救效率[18-19]。

本研究將基于創(chuàng)傷評(píng)分一體化急救護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于多發(fā)傷病人的急救護(hù)理中，通過(guò)成立干預(yù)小組，從院前創(chuàng)傷評(píng)分和院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分將病人急救程度進(jìn)行分級(jí)(輕度損傷、中度損傷、重度損傷)，針對(duì)分級(jí)情況給予針對(duì)性一體化急救護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后有效救治時(shí)間、多科會(huì)診時(shí)間、檢查完成時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)?？赡苁且?yàn)榛趧?chuàng)傷評(píng)分一體化急救護(hù)理干預(yù)將院前急救與院內(nèi)急救進(jìn)行一體化整合，出診護(hù)士與院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)保持信息同步，在院前創(chuàng)傷評(píng)分客觀數(shù)據(jù)前提下，院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)可及時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的急救系統(tǒng)，在最短時(shí)間內(nèi)完成病情診斷和急救方案的制定，從而有效提升急救效率。與周瑞云等[20]在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人HAMA、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)?？赡苁且?yàn)閯?chuàng)傷評(píng)估可客觀反映病人狀況，病人客觀了解自身病情，同時(shí)提高的急救效率增強(qiáng)了病人信心。本研究結(jié)果也顯示，觀察組病人短期預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)?？赡苁且?yàn)獒t(yī)護(hù)一體化急救措施，使急救工作有機(jī)配合，病人受到完善、安全的急救服務(wù)，同時(shí)多學(xué)科會(huì)診一體化保障了病人最短時(shí)間內(nèi)得到專業(yè)支持，加上急救效率的提高，進(jìn)而有效改善了短期預(yù)后，這與王瑞琴[21]在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。

綜上所述，基于創(chuàng)傷評(píng)分一體化急救護(hù)理干預(yù)可提高多發(fā)傷病人急救效率，有效緩解病人的焦慮、抑郁狀況，改善預(yù)后。