王 敏，張 艷，錢小麗，管義祥

氣管插管機(jī)械通氣為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)臨床上重癥病人常用治療方案，可為病人提供呼吸支持，為相關(guān)治療提供條件。然而，ICU氣管插管病人多處于制動、半制動狀態(tài)，生理機(jī)能、氣管功能均較差，且需攜帶較多管路，可致使病人身心舒適度降低，引發(fā)相關(guān)不良事件，致使ICU停留時間延長，增大不良預(yù)后風(fēng)險[1]。因此，近年來臨床上對ICU病人實施護(hù)理時，不斷強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預(yù)，而以往臨床上多采用常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，可在一定程度上改善病人舒適程度，但存在過度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜不足的現(xiàn)象[2]。以病人和家屬為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜(eCASH)理念于2016年由世界重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)盟主席Vincent及其團(tuán)隊提出，強(qiáng)調(diào)優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜原則與人文關(guān)懷，可進(jìn)一步提升鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療合理性與有效性[3]。我院2021年2月—2022年2月對ICU氣管插管機(jī)械通氣病人展開eCASH理念下鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年2月—2022年2月我院ICU行氣管插管機(jī)械通氣的82例病人為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各41例。對照組：男22例，女19例；年齡25～56(40.50±8.57)歲；主要診斷為膿毒癥13例，急性肺損傷10例，慢性阻塞性疾病急性加重6例，出血性休克5例，心源性休克4例，其他3例。觀察組：男21例，女20例；年齡24～56(40.02±8.60)歲；主要診斷為膿毒癥14例，急性肺損傷9例，慢性阻塞性疾病急性加重5例，出血性休克6例，心源性休克4例，其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲且<60歲；②入住ICU、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療≥48 h；③經(jīng)口氣管插管；④本人或家屬配合知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因精神、認(rèn)知障礙等不可正常交流；②肝功能障礙；③入住ICU前四肢活動障礙；④每日喚醒禁忌證；⑤二次機(jī)械通氣；⑥有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物過敏史。本研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理會審批，編號：2021LC236。兩組病人性別、年齡及主要診斷情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 護(hù)理中行常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)。4～6 h通過重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)對病人進(jìn)行1次疼痛狀態(tài)評估，評分≥3分時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物用量，維持CPOT評分為0～3分；2～4 h進(jìn)行1次Richmond鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)評分，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量，維持RASS為3～4分。

1.2.2 觀察組 行eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)。

1.2.2.1 組建 eCASH團(tuán)隊，進(jìn)行早期聯(lián)合干預(yù) eCASH團(tuán)隊成員包括2名ICU主治醫(yī)師、3名ICU責(zé)任護(hù)士、2名康復(fù)醫(yī)生、1名ICU護(hù)士長，共同學(xué)習(xí)eCASH理念、ICU氣管插管機(jī)械通氣病人護(hù)理的相關(guān)知識。

1.2.2.2 優(yōu)先鎮(zhèn)痛 參照文獻(xiàn)[4]予以兩組CPOT評分，設(shè)置鎮(zhèn)痛目標(biāo)為0～2分，評分≥3分者立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予以瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，劑量為0.5～1.5 μg/(kg·h)，3 h進(jìn)行1次疼痛評估，并對鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.3 最小化鎮(zhèn)靜 以文獻(xiàn)[5]為參照，除特定治療需保持深鎮(zhèn)靜外，設(shè)置鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS評分0～2分，遵醫(yī)囑予以維持劑量的右美托咪定0.2～1.0 μg/(kg·h)，3 h進(jìn)行1次鎮(zhèn)靜評估，動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜方案。

1.2.2.4 促進(jìn)舒適 病人意識清楚、配合的情況下予以間斷性約束，減輕過度約束產(chǎn)生的不適感，對氣管插管固定器進(jìn)行使用時于口唇周圍敷用康惠爾透明敷料，對局部皮膚進(jìn)行保護(hù)，使固定器對口周皮膚壓迫減輕，每天幫助病人涂潤唇膏，拔管后立即予以霧化，使病人氣道舒適度提升。

1.2.2.5 人文護(hù)理 病人進(jìn)入ICU后接診護(hù)士與其家屬展開交流，詳細(xì)了解其既往精神狀態(tài)、生活習(xí)慣等，以便于實施個體化護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格對噪聲進(jìn)行控制，避免不必要的床旁交流，夜間將不必要的燈光關(guān)閉，并對輸液泵、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備報警音量調(diào)節(jié)<40 dB，病人病情穩(wěn)定后盡量于其覺醒后、睡前進(jìn)行翻身、采血等操作，避免打擾病人睡眠。另外，病人病情不影響治療的基礎(chǔ)上允許家屬探視，指導(dǎo)家屬對病人進(jìn)行梳洗、貼身衣物更換等簡單生活護(hù)理，予以病人關(guān)節(jié)活動、四肢肌肉按摩，使病人感受到家屬關(guān)懷，期間可在病人耳邊播放音量<20 dB病人喜歡的音樂，使其獲得安全感。

1.2.2.6 早期活動與功能鍛煉 對病人病情進(jìn)行評估，適宜功能鍛煉者實施早期氣道護(hù)理與肢體活動。氣道護(hù)理：通過肺部聽診了解病人咳嗽反射、痰液形狀后展開氣道吸引、多頻振動排痰、膨肺、氣道霧化或滴藥、有效呼吸與咳痰指導(dǎo)等。肢體活動：關(guān)節(jié)被動活動每次10～15 min，每天2次；肢體氣壓治療每次20 min，每天2次；指導(dǎo)病人進(jìn)行握拳、踝泵、上舉上肢、下肢抬腿等主動活動，隨后逐漸過渡至抗阻運動、離床活動。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果：干預(yù)前后通過CPOT、RASS評分評價兩組病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。CPOT包括面部表情、肢體活動、肌張力、機(jī)械通氣順應(yīng)性4個條目，各條目行0～2分計分，總分0～8分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重[6]。清醒平靜計0分，嗜睡計1分，輕度鎮(zhèn)靜計2分，中度鎮(zhèn)靜計3分，深度鎮(zhèn)靜計4分，不能喚醒計5分[7]。②ICU治療情況：統(tǒng)計兩組丙泊酚、右美托咪定及瑞芬太尼用量，記錄機(jī)械通氣、ICU入住時間。③不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組譫妄、非計劃拔管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、人機(jī)對抗等不良事件發(fā)生情況。④預(yù)后：干預(yù)前后通過急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、日常生活能力(ADL)評價兩組預(yù)后情況。APACHEⅡ評分介于0～71分，得分越高表明預(yù)后越差[8]。ADL通過改良巴氏指數(shù)(BI)評價，介于0～100分，得分越高表明恢復(fù)越好[9]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后CPOT、RASS評分比較 單位：分

表2 兩組病人ICU治療情況比較

表3 兩組病人不良事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預(yù)前后APACHEⅡ、ADL評分比較 單位：分

3 討論

3.1 ICU氣管插管機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜需求 在自身疾病、ICU環(huán)境、隱匿性疼痛、擔(dān)憂預(yù)后等因素影響下ICU氣管插管機(jī)械通氣病人處于應(yīng)激環(huán)境中，可產(chǎn)生嚴(yán)重的無助、恐懼感，嚴(yán)重者甚至躁動掙扎，影響臨床治療的順利實施[10-11]。因此，臨床上對ICU氣管插管機(jī)械通氣病人實施干預(yù)時，不斷強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面的干預(yù)，通過予以合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，可使病人疼痛與軀體不適感減輕、幫助病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，減輕其痛苦，降低機(jī)體代謝速度和耗氧量，減輕器官代謝負(fù)擔(dān)[12]。然而，以往臨床上多實施常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理，存在鎮(zhèn)靜不足、過度鎮(zhèn)靜等現(xiàn)象，可致使不良事件發(fā)生的風(fēng)險增大，增加病人痛苦。

3.2 eCASH理念下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)在ICU氣管插管機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用效果 eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)強(qiáng)調(diào)在有效鎮(zhèn)痛前提下實施聯(lián)合鎮(zhèn)靜，維持病人于平靜、舒適、配合的狀態(tài)中，將其應(yīng)用于ICU病人中可有效促進(jìn)其軀體、心理功能改善[13]。本研究對ICU氣管插管機(jī)械通氣病人展開eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)，取得了良好效果，主要體現(xiàn)如下。

3.2.1 有助于達(dá)到良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，縮短ICU治療時間 本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)后CPOT評分降低且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組病人干預(yù)后RASS評分升高且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人丙泊酚、右美托咪定及瑞芬太尼用量少于對照組，機(jī)械通氣、ICU入住時間短于對照組(P<0.05)。與王橋生等[14]的研究結(jié)果相似。eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)通過對病人展開早期聯(lián)合干預(yù)，ICU護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生共同聯(lián)動，可為病人提供更為專業(yè)、全面的護(hù)理服務(wù)；優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜合理調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜目標(biāo)；促進(jìn)舒適護(hù)理通過實施減輕過度約束、口唇周圍敷用康惠爾透明敷料等措施，可使病人治療過程中的生理不適感減輕；人文護(hù)理通過對病人展開安靜環(huán)境創(chuàng)建、睡眠維護(hù)、家屬探視等護(hù)理，可為病人提供心理支持，使其心理不適感減輕；早期活動與功能鍛煉通過對病人展開氣道護(hù)理、肢體活動干預(yù)，可使氣道功能、肢體功能有效恢復(fù)。通過實施以上多方面的護(hù)理，可有效提升鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，使治療過程中不必要的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物使用減少，促進(jìn)病人康復(fù)，從而縮短機(jī)械通氣及ICU治療時間[15]。

3.2.2 有助于預(yù)防不良事件的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；觀察組干預(yù)后APACHEⅡ評分低于對照組，ADL評分高于對照組(P<0.05)。與周丹等[16]的研究結(jié)果相似。ICU病人接受氣管插管機(jī)械通氣治療期間，在疾病本身、治療操作產(chǎn)生的刺激等影響下容易出現(xiàn)不良事件，可導(dǎo)致病人病情加重，影響其預(yù)后[17]。eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)在早期聯(lián)合干預(yù)的基礎(chǔ)上對病人展開優(yōu)先鎮(zhèn)痛，控制CPOT評分為0～2分，可減輕病人疼痛產(chǎn)生的不良刺激[18]；最小化鎮(zhèn)靜設(shè)置鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS評分0～2分，可改善因鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的參與受限、肌張力限制等，為病人軀體早期活動提供可能[19]；促進(jìn)舒適可有效減輕病人ICU治療過程中的身心損傷；人文護(hù)理可為病人提供人文關(guān)懷，促進(jìn)其身心恢復(fù)；早期活動與功能鍛煉可使病人氣道、肢體功能得到有效改善。對病人展開以上多方面的護(hù)理后病人處于適宜的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)中，可減少額外鎮(zhèn)靜劑使用，維持其自主神經(jīng)功能于穩(wěn)定狀態(tài)中，避免交感神經(jīng)過度活動引發(fā)的應(yīng)激恢復(fù)時間延長，促進(jìn)病人治療適應(yīng)性提升，從而降低不良事件發(fā)生率，促進(jìn)病人預(yù)后有效改善[20-21]。

綜上所述，在ICU氣管插管機(jī)械通氣病人中實施eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)可達(dá)到良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量，縮短機(jī)械通氣及ICU治療時間，降低不良事件發(fā)生率，改善病人預(yù)后。然而，此次研究存在樣本量小、未納入血清學(xué)客觀性指標(biāo)等局限，可能影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性，后續(xù)需展開更大規(guī)模的研究，以更為客觀地探討ICU氣管插管機(jī)械通氣病人中實施eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)的臨床價值。