張艷紅，戴春暉，秦姍姍，徐蓮紅，宦迎春

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以咳、痰、喘為特征的漸進(jìn)性、不可逆性慢性呼吸道疾病。隨疾病進(jìn)展，病人逐漸出現(xiàn)自理能力受損，運(yùn)動能力下降及焦慮抑郁情緒，生活質(zhì)量明顯下降[1]。目前仍無根治COPD的方法，治療護(hù)理的重點(diǎn)是防止疾病進(jìn)展，將病人病情控制在緩解狀態(tài)。因此，尋求一種安全、無創(chuàng)、有效的疾病干預(yù)方法非常重要。音樂療法是指主動或被動地使用音樂促進(jìn)病人臨床變化的治療方式，包括病人歌唱或演奏樂器，聽治療師建議的各種類型的音樂[2]。音樂療法作為一種非藥物療法,安全、經(jīng)濟(jì)，且對醫(yī)務(wù)人員要求不高，在治療慢性疾病方面[3-6]，獲得肯定性評價(jià)。近年來，國內(nèi)外有多位研究者探索了音樂療法對COPD病人的干預(yù)效果，但各原始研究的樣本量較少，評價(jià)工具不同，相同結(jié)局指標(biāo)在干預(yù)效果方面也存在一定的差異。因此，本研究采取Meta分析的方式評價(jià)音樂療法對COPD病人的有效性，以期為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究對象 符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)并處于穩(wěn)定期的病人，年齡≥18歲。

1.1.1.2 研究類型 為隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.1.3 干預(yù)措施 為音樂療法，包括歌唱、演奏音樂或聽音樂等，由經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員或音樂治療師提供治療。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 含有下列指標(biāo)中的任意1項(xiàng)均被納入。①焦慮：貝克焦慮量表(BAI)；醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)；特質(zhì)焦慮量表(T-AI)；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)。②抑郁：貝克抑郁量表(BDI)；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)；醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)。③生活質(zhì)量：圣喬治呼吸問卷(SGRQ)；健康調(diào)查簡表(SF-36)；慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(CRQ)；臨床慢阻肺問卷(CCQ)。④呼吸困難：呼吸困難量表(mMRC)；呼吸困難視覺模擬評分法(VAS)；Borg呼吸困難指數(shù)評分(Borg指數(shù))。⑤運(yùn)動耐量：6 min步行距離(6MWD)。⑥匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)。⑦血壓：收縮壓(SBP)；舒張壓(DBP)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；綜述類文獻(xiàn)；會議論文；無法獲取全文；質(zhì)量不過關(guān)以及療效判定指標(biāo)不符合；非中英文。

1.2 檢索策略 檢索中國知網(wǎng)(CKNI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：“COPD”O(jiān)R“慢性阻塞性肺疾病”O(jiān)R“慢性阻塞性肺氣腫”O(jiān)R“慢阻肺”O(jiān)R“阻塞性肺疾病”AND“唱歌”O(jiān)R“歌唱”O(jiān)R“音樂”O(jiān)R“樂曲”O(jiān)R“戲曲”O(jiān)R“歌”AND“隨機(jī)分組”O(jiān)R“隨機(jī)對照”O(jiān)R“隨機(jī)”O(jiān)R“RCT”。英文檢索詞：“COPD” OR “chronic obstructive pulmonary disease”O(jiān)R“COAD” OR “chronic obstructive lung disease” OR “chronic airflow obstruction” AND “music” OR “singing” OR “song” AND“randomized controlled trial” OR “RCT” OR “random”。所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。檢索時(shí)間為建庫至2021年6月30日。同時(shí)輔以文獻(xiàn)追蹤，以減少漏檢的可能。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評價(jià) 采用EndNote軟件管理文獻(xiàn)，資料提取和輸入由2名具有Meta分析背景的研究者獨(dú)立完成，交叉核對,當(dāng)2人意見出現(xiàn)分歧時(shí)由第3名研究者協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)題目、作者、年份、研究對象人數(shù)、干預(yù)措施、測量指標(biāo)。使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具5.1.0[7]對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)：若納入的研究完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級為A級；部分滿足標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)量等級為B級；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級為C級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究僅涉及定量資料，采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。在合并效應(yīng)量前采用χ2檢驗(yàn)分析納入的各研究結(jié)果間的異質(zhì)性,并用I2衡量異質(zhì)性大小。若P≥0.1，I2≤50%則認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索到中文文獻(xiàn)186篇，英文文獻(xiàn)180篇，共366篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)150篇，通過閱讀文題摘要去除141篇，初步篩選后的文獻(xiàn)共75篇。通過閱讀全文，刪除無法獲取全文18篇、研究設(shè)計(jì)不符18篇、非RCT20篇、結(jié)局指標(biāo)不符2篇，納入17篇文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，最終納入12篇文獻(xiàn)[8-19]，6篇英文[8-13],6篇中文[14-19]。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價(jià) 納入的12項(xiàng)研究，合計(jì)樣本量為617例，其中試驗(yàn)組312例，對照組305例，總體特征描述見表1。在納入的研究中有9篇[9-13，16-19]采用隨機(jī)分組方法,2篇[9-10]提供分配方案隱藏，1篇[13]提供測量者盲法,其余研究未提供隨機(jī)分組、分配隱藏及盲法的方法學(xué)信息，因此納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 音樂療法對COPD病人焦慮的影響 8項(xiàng)研究[9-10,12,14,16-19]評價(jià)了音樂療法對焦慮的干預(yù)效果，其中Horuz等[12]使用兩種音樂形式與對照組進(jìn)行比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.000 01，I2=91%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示音樂組焦慮水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.61，95% CI(-2.33,-0.88),P<0.000 1]。見圖1。

圖1 音樂療法對COPD病人焦慮影響的Meta分析

2.3.2 音樂療法對COPD病人抑郁的影響 5項(xiàng)研究[8,11,13,18-19]評價(jià)了音樂療法對病人抑郁情緒的影響，共計(jì)232例病人。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.000 01，I2=95%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示音樂組抑郁水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.76,95% CI(-3.22,-0.30),P=0.02]。見圖2。

圖2 音樂療法對COPD病人抑郁影響的Meta分析

2.3.3 音樂療法對COPD病人生活質(zhì)量的影響 6項(xiàng)研究[8-11,13,18]評價(jià)了音樂療法對COPD病人生活質(zhì)量的影響。其中3篇文獻(xiàn)[10-11,18]的生活質(zhì)量指標(biāo)計(jì)算方法與其他文獻(xiàn)不同，故僅對3篇文獻(xiàn)[8-9,13]進(jìn)行分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.000 01,I2=96%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組病人生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.01,95% CI(-3.20,1.18),P=0.36]。見圖3。

圖3 音樂療法對COPD病人生活質(zhì)量影響的Meta分析

2.3.4 音樂療法對COPD病人呼吸困難的影響 3項(xiàng)研究[8,11,17]對病人的呼吸困難癥狀進(jìn)行評價(jià)，共計(jì)151例病人。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.000 01,I2=95%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組病人呼吸困難評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.66，95% CI(-1.00,2.32),P=0.43]。見圖4。

圖4 音樂療法對COPD病人呼吸困難影響的Meta分析

2.3.5 音樂療法對COPD病人睡眠的影響 共納入2項(xiàng)研究[15,18],共計(jì)90例病人。2項(xiàng)研究均比較干預(yù)后PSQI評分,各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.62,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示音樂組病人的PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.01，95% CI(-3.73,-2.28),P<0.000 01]。見圖5。

圖5 音樂療法對COPD病人睡眠影響的Meta分析

2.3.6 音樂療法對COPD病人血壓的影響 2項(xiàng)研究[12,14]評價(jià)比較音樂干預(yù)對病人收縮壓的影響，其中Horuz等[12]使用兩種音樂形式與對照組進(jìn)行比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.78,I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.45,95%(-6.68,-2.23),P<0.000 1]。見圖6。

圖6 音樂療法對收縮壓影響的Meta分析

2.4 敏感性和發(fā)表偏倚分析 采用敏感性分析探索納入研究的異質(zhì)性來源，逐一剔除每項(xiàng)研究，I2和SMD大小無明顯改變，使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果無明顯變化，說明研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。各結(jié)局指標(biāo)納入研究的文獻(xiàn)均少于10篇，無法繪制漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行描述，但不排除各納入研究存在發(fā)表偏倚的可能。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 本研究納入的12項(xiàng)研究均提及了隨機(jī)，9項(xiàng)研究介紹了隨機(jī)分組的方法；2項(xiàng)研究介紹了分配隱藏的方法；1項(xiàng)研究實(shí)施了測量者盲法；6項(xiàng)研究有失訪或退出病例，均作了解釋說明。納入的12項(xiàng)研究質(zhì)量等級評價(jià)均為B級,具有一定的參考價(jià)值。

3.2 音樂療法對COPD病人的干預(yù)效果

3.2.1 音樂療法對COPD病人的心理干預(yù)效果 COPD病人因病情進(jìn)行性加重，活動能力受損，社會交往減少而感到孤立，易產(chǎn)生焦慮、抑郁心理。Meta分析結(jié)果顯示，音樂療法可減輕病人的焦慮情緒，對抑郁有一定的作用，可能與音樂療法能減少皮質(zhì)醇的分泌有關(guān)[20]。病人在實(shí)施音樂治療時(shí)與音樂治療師及護(hù)理人員的溝通增多，提升了獲得感和幸福感，從而有助于改善焦慮和抑郁癥狀[21]。音樂干預(yù)對生活質(zhì)量的影響尚不確定，雖然音樂干預(yù)能夠在一定程度上提高病人的生活質(zhì)量，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與COPD是進(jìn)展性不可逆加重性疾病，給病人帶來一系列不利結(jié)局，病人的生活質(zhì)量需要系統(tǒng)的干預(yù)才能有所改善。鑒于評價(jià)生活質(zhì)量的6項(xiàng)研究結(jié)局指標(biāo)不一致，且皆為小樣本研究，因此研究結(jié)論有待進(jìn)一步采用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具進(jìn)行評價(jià)。Canga等[11,17]研究顯示音樂療法可改善COPD病人呼吸困難的癥狀，Bonilha等[8]的研究則表明在唱歌后病人的呼吸困難評分出現(xiàn)一過性升高，因此，尚不能認(rèn)為音樂能改善病人的呼吸困難癥狀，需要更多的高質(zhì)量研究來證實(shí)音樂對改善呼吸困難的有效性。

3.2.2 音樂療法對COPD病人的生理干預(yù)效果 研究顯示，音樂組病人的睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，可能是音樂聲波的頻率和聲壓可引起病人情緒變化和心理反應(yīng)[20]，有助于消除病人緊張，減輕心理負(fù)擔(dān)，從而改善睡眠。在控制血壓方面，與對照組相比，音樂組能更有效地降低COPD病人收縮壓。令人放松的音樂體驗(yàn)可引起病人情感共鳴，分散其注意力，轉(zhuǎn)移對疾病的過分關(guān)注，緩解相關(guān)的精神緊張情緒，降低交感神經(jīng)的興奮性，從而舒張血管，降低血壓[22]。

3.3 本研究的局限性 本研究納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)多樣，且同一結(jié)局指標(biāo)的測量工具不相同，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的測量方法，導(dǎo)致文獻(xiàn)合并中出現(xiàn)較大的異質(zhì)性。本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，存在文獻(xiàn)收錄不全的風(fēng)險(xiǎn)，且大多數(shù)研究都是在樣本量較小的情況下進(jìn)行的，后續(xù)研究有限。此外，雖然所有文獻(xiàn)都表示采用了隨機(jī)對照方法，但各研究中分配方案隱藏及盲法的結(jié)果不清楚，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量等級均為B級，缺乏高質(zhì)量文獻(xiàn)，一定程度上影響Meta分析的質(zhì)量，提示在今后的研究中要挑選高質(zhì)量研究并關(guān)注結(jié)局指標(biāo)評估方法。

4 結(jié)論

音樂療法能有效改善COPD病人焦慮、促進(jìn)睡眠、降低心率及血壓，對抑郁癥狀有一定效果，但對呼吸困難和生活質(zhì)量的干預(yù)效果尚不確定。音樂療法是一種成本相對低廉、易于操作的非侵入性干預(yù)措施，COPD病人耐受性良好，被視為一種非常積極的體驗(yàn)[23]，也未有在病人中產(chǎn)生不良后果的報(bào)道，因此音樂療法值得在COPD病人中探討應(yīng)用。我們應(yīng)為每例病人制訂個(gè)性化的音樂治療計(jì)劃，促進(jìn)病人康復(fù)。由于本研究大部分結(jié)局指標(biāo)的納入文獻(xiàn)較少，涉及的研究例數(shù)不足，結(jié)局指標(biāo)測量工具不統(tǒng)一，干預(yù)效果尚需更多中心、大樣本、高質(zhì)量隨機(jī)對照研究來證實(shí)。