李麗芬，陳 浩，劉 毅，王萌康，鄭 棋，王靜雯，張 然，鄭 喆，郭 巖

1四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都，610041； 2中國(guó)疾病預(yù)防控制中心政策規(guī)劃研究室，北京，102206

基層醫(yī)療衛(wèi)生有效的醫(yī)防融合體制機(jī)制不僅能提高公眾健康水平，更能夠在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)控制[1]?；鶎有l(wèi)生技術(shù)人員作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，在推進(jìn)醫(yī)防融合建設(shè)中發(fā)揮著重要作用[2-3]，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于2020年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》對(duì)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提出明確要求，提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)防能力，積極推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效融合。

國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)防融合的現(xiàn)有研究中，較多的是對(duì)醫(yī)防融合的模式構(gòu)建、策略分析等方面的研究[4-6]，國(guó)際上側(cè)重于對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的原則、模式和典型案例的研究[7-10]，而對(duì)于基層衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)防融合工作的研究相對(duì)欠缺，因此，本研究通過(guò)對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員的基本情況和工作情況進(jìn)行分析，從而為推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究在2020年11月-2021年4月采用多階段分層隨機(jī)抽樣，根據(jù)地域方位差異分別抽取四川、貴州、江西、江蘇和廣東5個(gè)省，每個(gè)省依據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況選取3個(gè)區(qū)縣，在抽取的15個(gè)樣本區(qū)縣中調(diào)查了6570名基層衛(wèi)生技術(shù)人員，收取有效問(wèn)卷6439份，有效率為98.00%。

1.2 研究方法

通過(guò)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查15個(gè)樣本區(qū)縣的基層衛(wèi)生技術(shù)人員的基本情況和工作情況。調(diào)查內(nèi)容包括：①個(gè)人基本情況，包括工作機(jī)構(gòu)、性別、年齡、學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)資格、工作崗位等情況；②參與基本醫(yī)療服務(wù)或基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況，包括參與方式、參與時(shí)間、工作量等情況；③參與工作培訓(xùn)的情況，包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)需求等情況。問(wèn)卷經(jīng)檢驗(yàn)，Cronbach's alpha系數(shù)為0.870，KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.874，Bartlett's檢驗(yàn)結(jié)果P<0.001，問(wèn)卷具有較高的可靠性和有效性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙盲法錄入以及Excel 2019對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗與整理，利用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié)果

2.1 基層衛(wèi)生技術(shù)人員的基本情況

2.1.1 人員構(gòu)成情況。在調(diào)查的6439人中，女性為4604人(71.5%)，男性為1835人(28.5%)；女性人數(shù)多于男性，從事護(hù)理2161人(33.6%)，從事臨床醫(yī)療工作1964人(30.5%)，兩者的人數(shù)較多，從事公共衛(wèi)生工作的人數(shù)較少，僅958人(14.9%)；以本科2861人(43.7%)和大專(zhuān)2602人(40.4%)學(xué)歷為主，其中本科學(xué)歷占比最大的省份為江蘇省910人(57.6%)，最小的省份為四川省404人(29.4%)；以初級(jí)職稱(chēng)3381人(52.5%)為主，江蘇省的高級(jí)職稱(chēng)占比最大，有286人(18.1%)，江西省的高級(jí)職稱(chēng)占比最小，僅13人(1.6%)。除性別變量外，各省份其他變量間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過(guò)比較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷與職稱(chēng)構(gòu)成情況，發(fā)現(xiàn)參與調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷以大專(zhuān)及以下為主，占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的60.4%，本科學(xué)歷不足40%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以本科學(xué)歷為主，占比55.7%；另外，參與調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱(chēng)以初級(jí)職稱(chēng)為主，占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的55.5%，中高級(jí)職稱(chēng)人員不足25%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中高級(jí)職稱(chēng)占比為43.7%。見(jiàn)圖1，表1。

表1 基層衛(wèi)生技術(shù)人員的基本情況 n(%)

圖1 基層衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷和職稱(chēng)構(gòu)成

2.1.2 人員執(zhí)業(yè)情況。在參與調(diào)查的1964名臨床人員中，僅有1534人取得了臨床執(zhí)業(yè)資格，11人取得了公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)資格；參與調(diào)查的958名公共衛(wèi)生人員中，僅132人取得了公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)，占比13.8%，取得其他執(zhí)業(yè)資格人員占比最大，有416人，占比43.6%，其次是取得執(zhí)業(yè)護(hù)師(護(hù)士)資格人員，有239人(24.9%)。見(jiàn)表2。

表2 基層衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格情況 n(%)

2.1.3 人員資質(zhì)情況。專(zhuān)業(yè)背景方面，在參與調(diào)查的臨床和公共衛(wèi)生人員中，1964名臨床人員中有1295人是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，占比65.9%；958名公共衛(wèi)生人員中，僅有149人是預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，僅占15.6%，占比較大的是護(hù)理學(xué)(263人，27.5%)、臨床醫(yī)學(xué)(242人，25.3%)以及其他專(zhuān)業(yè)(199人，20.8%)。見(jiàn)表3。

表3 臨床和公共衛(wèi)生人員的專(zhuān)業(yè)背景情況 n(%)

通過(guò)分析臨床人員全科醫(yī)師資格取得情況發(fā)現(xiàn)，1964名臨床人員中，僅有46.2%的臨床人員獲得了全科醫(yī)師資格，仍有1056人即53.8%的臨床人員尚未取得全科醫(yī)師資格。 其中廣東省和江蘇省取得全科醫(yī)師資格的臨床人員占比較大，分別有356人(61.8%)、267人(55.6%)，貴州省和江西省的臨床人員中取得該資格的人數(shù)較少，分別有70人(25.7%)、67人(28.4%)，各省份之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 臨床工作人員全科醫(yī)師資格取得情況 n(%)

2.2 臨床和公共衛(wèi)生人員的工作情況

2.2.1 基層衛(wèi)生服務(wù)情況。對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況進(jìn)行分析，1964名臨床人員中，半數(shù)以上即1464人(74.5%)均參與了兩項(xiàng)服務(wù)，僅參與基本醫(yī)療服務(wù)的人員有316人(16.1%)；958名公共衛(wèi)生人員中，兩項(xiàng)服務(wù)均參與的人員有292人(30.5%)，僅參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人員615人(64.2%)。見(jiàn)表5。

表5 臨床和公共衛(wèi)生人員的基本公共衛(wèi)生服務(wù)或基本醫(yī)療服務(wù)參與情況 n(%)

同時(shí)對(duì)參與了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的臨床人員和公共衛(wèi)生人員開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的方式進(jìn)行分析，共有2469名臨床和公共衛(wèi)生人員開(kāi)展了基本公共衛(wèi)生服務(wù)，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)1002人(40.6%)為主要開(kāi)展方式，其次是在日常診療活動(dòng)中開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)890人(36.0%)。其中共有1562名臨床人員開(kāi)展了基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其開(kāi)展方式主要是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)740人(47.4%)以及在日常診療活動(dòng)中開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)714人(45.7%)；共有907名公共衛(wèi)生人員開(kāi)展了基本公共衛(wèi)生服務(wù)，主要通過(guò)獨(dú)立公共衛(wèi)生服務(wù)469人(51.7%)來(lái)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)。見(jiàn)表6。

表6 臨床和公共衛(wèi)生人員開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的方式 n(%)

2.2.2 專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)需求。對(duì)2922名臨床人員和公共衛(wèi)生人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)需求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得到以下結(jié)果：臨床人員對(duì)“慢病管理與病因監(jiān)測(cè)”“傳染病防控知識(shí)技能”“一般病與常見(jiàn)病診療”以及“健康教育與健康促進(jìn)”的需求頻率均超過(guò)50%；公共衛(wèi)生人員則對(duì)“健康教育與健康促進(jìn)”“慢病管理與病因監(jiān)測(cè)”“傳染病防控知識(shí)技能”的需求較大，需求頻率超過(guò)65%。見(jiàn)表7。

表7 臨床和公共衛(wèi)生人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)需求 n(%)

3 討論

3.1 基層衛(wèi)生技術(shù)人員分布差異明顯，人員結(jié)構(gòu)不合理

從參與調(diào)查的基層衛(wèi)生技術(shù)人員基本情況來(lái)看，基層衛(wèi)生技術(shù)人員的高學(xué)歷和高職稱(chēng)比例均有著東部地區(qū)高于中西部地區(qū)，城市高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的趨勢(shì)，這與梁萬(wàn)年，劉華等人的研究一致[11-12]，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡是引起基層衛(wèi)生人力資源區(qū)域差異性的主要因素[13]，其次中西部地區(qū)的教育水平普遍低于東部地區(qū)，不利于培養(yǎng)高水平衛(wèi)生人才，中西部地區(qū)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的人才引進(jìn)困難與流失嚴(yán)重等原因也會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源的區(qū)域差異性。

目前調(diào)查地區(qū)的高、中、初級(jí)及無(wú)職稱(chēng)人員的比重為7.4%、21.0%、52.5%及19.1%，高級(jí)職稱(chēng)人員比重低于全國(guó)水平(8.0%)[14]，且無(wú)職稱(chēng)人員比重偏大，其成因可能是中、高級(jí)職稱(chēng)編制受限，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身難以吸引高水平人才[15]。

3.2 公共衛(wèi)生人才缺口大，全科醫(yī)師數(shù)量不足

通過(guò)分析基層衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格情況發(fā)現(xiàn)取得公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)資格證的公共衛(wèi)生人員不足15%，且專(zhuān)業(yè)為預(yù)防醫(yī)學(xué)的公共衛(wèi)生人員不足20%，更多的專(zhuān)業(yè)背景則是護(hù)理、臨床和其他專(zhuān)業(yè)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要是由不具備公共衛(wèi)生或預(yù)防醫(yī)學(xué)背景的臨床、護(hù)理人員承擔(dān)，該結(jié)論與王衛(wèi)東等研究結(jié)果一致[16]，王黎黎等研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)師存在數(shù)量最少、增長(zhǎng)趨勢(shì)最緩慢的現(xiàn)象，而基層機(jī)構(gòu)缺少公共衛(wèi)生醫(yī)師是阻礙我國(guó)醫(yī)防融合發(fā)展的重要原因之一[17]。

另外，本次調(diào)查的1964名臨床醫(yī)師中，獲得全科醫(yī)師資格的臨床人員占46.2%，相關(guān)研究表明在發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)師比例占臨床醫(yī)師總數(shù)的40.0%左右，而我國(guó)不足10.0%[18]，說(shuō)明大部分基層臨床醫(yī)師取得全科醫(yī)師資格后，并未從事全科醫(yī)師工作，從而導(dǎo)致我國(guó)全科醫(yī)師數(shù)量較少。

3.3 臨床和公共衛(wèi)生人員工作存在融合，知識(shí)結(jié)構(gòu)有待完善

本次調(diào)查中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)74.5%的臨床人員同時(shí)承擔(dān)著基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，僅有30.5%的公共衛(wèi)生人員同時(shí)承擔(dān)著兩項(xiàng)服務(wù)，且兩類(lèi)人員承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作方式有所不同，臨床人員通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以及在日常診療活動(dòng)中開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生人員則主要通過(guò)獨(dú)立公共衛(wèi)生服務(wù)來(lái)開(kāi)展工作。

臨床人員和公共衛(wèi)生人員對(duì)慢病與傳染病防治、健康教育與促進(jìn)等知識(shí)需求較高；但臨床人員對(duì)流行病學(xué)、人群長(zhǎng)期照護(hù)知識(shí)需求較低；公共衛(wèi)生人員對(duì)一般常見(jiàn)病的診療知識(shí)等臨床知識(shí)需求較高，其頻率超過(guò)50%，相關(guān)研究表明，由于基層衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)防觀念尚未轉(zhuǎn)變，因此衛(wèi)生人員對(duì)其他專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)掌握程度較低時(shí)，在其他專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域等方面的工作時(shí)間占比就會(huì)減少[19-20]。

4 建議

4.1 加大政策支持力度，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)

基層衛(wèi)生人力資源的差異性分布和職稱(chēng)結(jié)構(gòu)的不合理性都制約著基層醫(yī)防融合的進(jìn)一步發(fā)展。針對(duì)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，建議政府和有關(guān)衛(wèi)生部門(mén)在進(jìn)行衛(wèi)生財(cái)政配置時(shí)，應(yīng)適當(dāng)予以經(jīng)濟(jì)水平較低的中西部地區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)經(jīng)費(fèi)支持，加強(qiáng)對(duì)畢業(yè)生的宣教工作，引導(dǎo)其“走向中西部”“走向鄉(xiāng)鎮(zhèn)”，并通過(guò)定向招生與分配的方式，首先保證中西部地區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)能夠聘用到衛(wèi)生人才，其次通過(guò)政策傾斜等方式，解決衛(wèi)生人員的編制、社會(huì)保障等問(wèn)題，從而縮小衛(wèi)生人力分布的區(qū)域差異性，提高衛(wèi)生人力資源配置公平性。同時(shí)加大對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員在資金、項(xiàng)目上的支持力度，不斷吸引優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源“向下沉”，并在頂層設(shè)計(jì)層面，增加基層衛(wèi)生技術(shù)人員的高級(jí)職稱(chēng)崗位的配置，從而優(yōu)化基層衛(wèi)生技術(shù)人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分布和職稱(chēng)結(jié)構(gòu)。

4.2 加快公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提高全科醫(yī)師比重

公共衛(wèi)生人員作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，其專(zhuān)業(yè)背景和數(shù)量都有較大缺口，究其原因，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以吸引高學(xué)歷高職稱(chēng)人才，因此建議大中專(zhuān)醫(yī)學(xué)院校從數(shù)量和質(zhì)量上加大專(zhuān)科層次公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)力度，并與基層簽訂“衛(wèi)生人才輸送”相關(guān)協(xié)議，同時(shí)基層應(yīng)該持續(xù)改善公共衛(wèi)生人才的薪資待遇、工作環(huán)境與晉升渠道等方面，從而培養(yǎng)“下得去，留得住”的高質(zhì)量專(zhuān)科公共衛(wèi)生人才。

同時(shí)，各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)全科診室設(shè)置，為培養(yǎng)全科醫(yī)師創(chuàng)造良好環(huán)境，同時(shí)繼續(xù)推進(jìn)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，全面提高全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)吸引力，擴(kuò)大全科醫(yī)師隊(duì)伍。

4.3 加強(qiáng)臨床和公共衛(wèi)生人員團(tuán)隊(duì)融合，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

增加公共衛(wèi)生人員對(duì)于大眾疾病提前干預(yù)和健康促進(jìn)等方面的處方權(quán)權(quán)利，加強(qiáng)公共衛(wèi)生人員的臨床知識(shí)和技能培訓(xùn)。健康信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)有效融合的關(guān)鍵[21]，由于臨床和公共衛(wèi)生人員參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的方式不同，因此應(yīng)該加強(qiáng)臨床科室和公共衛(wèi)生科室之間的信息整合，實(shí)現(xiàn)大眾電子病歷和健康檔案等信息在科室之間的互通與共享，實(shí)現(xiàn)對(duì)大眾疾病的“醫(yī)防監(jiān)測(cè)”一體化。完善的分配和績(jī)效考核制度能推動(dòng)醫(yī)防融合體制機(jī)制持續(xù)發(fā)展[22]，應(yīng)該發(fā)揮績(jī)效考核的導(dǎo)向和激勵(lì)作用，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、家庭醫(yī)生服務(wù)等項(xiàng)目納入考核指標(biāo)體系。