沈瑩菲 章 勤

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

先兆流產(chǎn)是指妊娠未到28周，患者出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，或時(shí)下時(shí)止，或淋漓不斷，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，但無(wú)妊娠物排出，隨后陣發(fā)性出現(xiàn)下腹痛或腰背痛及下腹墜脹感?；颊咦訉m的大小與停經(jīng)周數(shù)相符，而且宮口未開(kāi)，胎膜完整，保胎治療后病情好轉(zhuǎn)，尚有希望繼續(xù)妊娠者。妊娠12周前出現(xiàn)癥狀者，稱為早期先兆流產(chǎn)。國(guó)內(nèi)自然流產(chǎn)占妊娠總數(shù)的比例高達(dá)10%～15%，其中早期先兆流產(chǎn)占80%以上[1]。故而，在孕早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并干預(yù)治療，對(duì)于保胎具有積極的臨床意義。

血栓前狀態(tài)稱為易栓癥，是指多種因素引起的凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)，容易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)改變。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)可能導(dǎo)致子宮胎盤血流狀態(tài)改變、微血栓形成、絨毛梗塞及蛻膜血管纖維素樣壞死，胚胎出現(xiàn)缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎停育，妊娠丟失[2]。現(xiàn)代研究證實(shí)，血栓前狀態(tài)是早期先兆流產(chǎn)突出的病理機(jī)制之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2019年1月至2021年1月杭州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科門診符合血栓前狀態(tài)懷孕4～12周的先兆流產(chǎn)患者600例，且中藥治療至少4周，懷孕12周時(shí)仍繼續(xù)妊娠狀態(tài)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。中醫(yī)診斷參照人民衛(wèi)生出版社出版的“十三五”國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員規(guī)劃全國(guó)高等中醫(yī)藥教育教材《中醫(yī)婦科學(xué)》有關(guān)胎漏、胎動(dòng)不安的內(nèi)容。血栓前狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《易栓癥診斷中國(guó)專家共識(shí)（2012版）》及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中獲得性易栓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；染色體異?；颊撸划愇蝗焉锘颊?；難免流產(chǎn)患者；心、肝、腎等重要臟器有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用Microsoft Office Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入病例基本情況：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等的相關(guān)內(nèi)容，總結(jié)何氏婦科傳承經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，將胎漏、胎動(dòng)不安分為腎虛型、氣血兩虛型、脾腎兩虛型、腎虛血熱型、腎虛血瘀型5個(gè)證型。具體見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證型分布表

2.2 中藥使用頻次分析：收集到的5個(gè)證型的2400首中藥處方中，所涉及的中藥包含173味，使用頻率≥10%的中藥有48味，使用頻率＞60%的中藥有11味。具體見(jiàn)表2。并將173種中藥按使用頻次和功效進(jìn)行分類，共分為17類。補(bǔ)益藥類使用頻率最高，占總藥物使用頻率的45.20%。

表2 藥物頻率分級(jí)統(tǒng)計(jì)表

2.3 中藥四氣五味及歸經(jīng)分析：針對(duì)使用頻率在10%以上的48味中藥進(jìn)行四氣五味及歸經(jīng)分析，溫性藥類最多有（43.80%），平性藥和寒性藥次之（27.10%）；甘味藥最多（60.40%），苦味藥次之（43.80%）；入肝經(jīng)的藥最多（68.80%），其次為腎經(jīng)（37.50%）。

3 討論

3.1 先兆流產(chǎn)的中醫(yī)證型分析：中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有先兆流產(chǎn)這一病名，根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“胎漏”“胎動(dòng)不安”范疇。胎漏、胎動(dòng)不安雖然病名不同，但是因?yàn)榕R床癥狀、發(fā)病機(jī)制與預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，因而常一并討論[3]。歷代醫(yī)家對(duì)其多有論述。《脈經(jīng)·卷第九》所言“婦人懷妊三月而渴……復(fù)腹痛者，必墮胎……脈緊者，必胞漏”，首次記載“胞漏”病名，該卷中也提出了妊娠期間，不同的病證、脈象遣方用藥的治則治法。

《景岳全書·婦人規(guī)》中言“凡治墮胎者，必當(dāng)查此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法，無(wú)出于此”?！逗愡z稿》所言“兩腎中具水火之原、沖任之根，胎元之所系，甚要”，可見(jiàn)本病治療以補(bǔ)腎安胎為大法，并根據(jù)不同的癥狀辨證論治。臨床收集的600例患者中，以腎虛血瘀型最常見(jiàn)。補(bǔ)腎安胎兼以活血化瘀為治療大法。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》對(duì)“有所墮墜，惡血留內(nèi)”“婦人……胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害”都有明確的闡述。羅元愷[4]提出的“腎-天癸-沖任-子宮軸”概念，論述本虛標(biāo)實(shí)是本病的主要病機(jī)。腎虛為本，血瘀為標(biāo)。腎氣的強(qiáng)弱不僅關(guān)乎于母體能否正常受孕，也跟母體整個(gè)孕期能否順利度過(guò)，平安產(chǎn)子密切相關(guān)。妊娠之后，胎居母腹，全賴母血滋養(yǎng)，氣血調(diào)達(dá)，胎元得養(yǎng)。“胞脈者系于腎”，氣為血之帥，腎氣虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，繼而氣血運(yùn)行不暢，致瘀阻胞宮胞脈；腎陰虛則津液氣血化生乏源，血少則運(yùn)行不暢，血滯脈絡(luò)；腎陽(yáng)虛則沖任失于溫煦，胞脈虛寒則血行不暢，脈絡(luò)瘀阻?；蛞蚝蛞蛴鬧5]，或因虛致瘀血阻滯，皆可使沖任氣血受阻，不能濡養(yǎng)胞宮而致胎漏、胎動(dòng)不安。瘀不散則沖任不通，瘀不去則新血不生，胎元失養(yǎng)，非化瘀不可安胎也，正所謂“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”。

妊娠期婦女中10%的人具有易栓癥[6]?，F(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)，血栓前狀態(tài)是先兆流產(chǎn)突出的病理病機(jī)。血栓前狀態(tài)，會(huì)引起胎盤小血栓形成，亦屬于中醫(yī)學(xué)“瘀血”的范疇。其通過(guò)破壞胎盤循環(huán)，造成胎盤灌注量下降，導(dǎo)致胚胎或胎兒因缺血，停止發(fā)育而致妊娠丟失。及時(shí)糾正和改善妊娠期血栓前狀態(tài)，改善胞胎氣血運(yùn)行的狀態(tài)，可有效地防治先兆流產(chǎn)的發(fā)生。

3.2 先兆流產(chǎn)的用藥分析：補(bǔ)益藥類使用頻率最高，說(shuō)明胎元的穩(wěn)固離不開(kāi)腎氣的強(qiáng)盛，氣血充足。腎為先天之本，脾為后天之本，用補(bǔ)益類藥物以補(bǔ)腎健脾、調(diào)理氣血是安胎的主要治療原則。補(bǔ)腎以固胎之本，健脾以益血之源。脾腎健旺，氣血調(diào)和，沖任得養(yǎng)，則胎自可安。

中高頻藥物中，具有活血化瘀作用的藥物有當(dāng)歸、丹參、赤芍、三七、川芎、丹皮、癟桃干、大黃。證見(jiàn)腎虛血瘀，治以補(bǔ)腎活血，活血化瘀藥不僅能活血祛瘀，養(yǎng)血安胎，還能起到調(diào)節(jié)免疫功能的作用。除了丹參、川芎、癟桃干，其他的如三七、赤芍、大黃，雖未歸在活血化瘀藥中，但因其均具有活血化瘀的功效，在治療中也常被使用。赤芍涼血化瘀。三七可活血止血，有“止血不留瘀”的特點(diǎn)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對(duì)大黃的功效描述為“下瘀血”，可“破癥瘕積聚”。胞宮位于下焦屬陰，按照同氣相求的理論，丹參、大黃、赤芍均為苦寒之品，故可入胞宮，入陰破瘀，破癥瘕積聚。

當(dāng)歸-芍藥-川芎配伍常被使用。《金匱要略》中提到“婦人懷妊，腹中 痛，當(dāng)歸芍藥散主之”“妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之”。當(dāng)歸、芍藥、川芎是張仲景用于治療妊娠病中這三張?zhí)幏降暮诵乃幗M[7]。當(dāng)歸活血補(bǔ)血；赤芍散瘀止痛，可“除血痹，破堅(jiān)積”，又能清熱涼血；川芎活血行氣。三者配伍，氣血同調(diào)，攻補(bǔ)并施，活血而不傷，補(bǔ)血而不滯，可達(dá)祛瘀不傷胎元的功效。此藥組加上地黃，又是婦科“一切血病通用之方”四物湯的配伍。