甄志龍，趙建民，劉 瑞，李 強(qiáng)，張?jiān)?，?青

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)是醫(yī)藥院校教學(xué)的重要內(nèi)容，臨床公共學(xué)科包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等多個(gè)學(xué)科。章節(jié)多、內(nèi)容瑣碎，基于我國(guó)目前國(guó)情，課堂教學(xué)依然是本科教學(xué)的根基。雖然近些年多媒體在臨床教學(xué)方面有了新的突破，但是傳統(tǒng)的教學(xué)方法在臨床教學(xué)中尚存在諸多不足，學(xué)生很難對(duì)人體的疾病有一個(gè)整體的把握。面對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)晦澀難懂、學(xué)生不易理解這一困境，我們一直在探索全新的教學(xué)方法、理念，從而改變這一現(xiàn)狀。

1 簡(jiǎn)化難點(diǎn)，“手足并用”教學(xué)法的產(chǎn)生初衷與解讀

1.1 “手足并用”教學(xué)法產(chǎn)生

“手足并用”教學(xué)法源于骨科教學(xué)[1]，醫(yī)學(xué)生對(duì)骨科的基本解剖結(jié)構(gòu)與疾病的診治缺乏全面理解，存在著很多盲區(qū)，例如人體骨骼、肌肉、神經(jīng)解剖知識(shí)點(diǎn)零碎，內(nèi)容晦澀難懂，沒(méi)有整體的框架，存在學(xué)習(xí)比較凌亂和死板等諸多問(wèn)題?！锻饪茖W(xué)》中，上、下肢骨與關(guān)節(jié)損傷與疾病內(nèi)容相互分割，課時(shí)較長(zhǎng)，前后沒(méi)有聯(lián)系。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，從解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)，從人類(lèi)進(jìn)化的角度出發(fā)，人由四肢爬行到直立的進(jìn)化過(guò)程中，人體上肢和下肢具有高度的相似之處[2]，可以“以手比足”，將上、下肢骨關(guān)節(jié)損傷對(duì)應(yīng)講解。而“手足并用”教學(xué)法并非僅僅是上、下肢對(duì)比講解，還可以用手獨(dú)有的外形特點(diǎn)去模擬骨折的畸形特點(diǎn)、骨與關(guān)節(jié)的解剖構(gòu)造等[3]，可以更好地建立機(jī)體各部或是病理狀態(tài)間的聯(lián)系，通過(guò)不斷地對(duì)比學(xué)習(xí)，可以對(duì)所學(xué)知識(shí)有更深的理解。

“手足并用”教學(xué)法正是通過(guò)對(duì)上千個(gè)病例、上千節(jié)課的反復(fù)推敲、歸納、總結(jié)創(chuàng)造而出的[4]。為此，團(tuán)隊(duì)率先提出了“手足并用”教學(xué)法，“手足并用”教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)并不相同，憑借其系統(tǒng)化教學(xué)直觀(guān)展示，以點(diǎn)破面、化繁為簡(jiǎn)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)感性認(rèn)識(shí)不足的缺陷，為解決這一問(wèn)題提供了新思路[5]。在上、下肢教學(xué)過(guò)程中以手比足、以腕比踝、以前臂比小腿、以肘比膝、以上臂比大腿、以肩關(guān)節(jié)比髖關(guān)節(jié)，運(yùn)用到人體上肢活動(dòng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于下肢的特點(diǎn)，把上肢與下肢的共同之處整合講解，經(jīng)過(guò)對(duì)大量病例進(jìn)行反復(fù)思考、推陳出新、精心分析，從每個(gè)解剖部位的實(shí)例研究，到整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)各系統(tǒng)疾病的整體教學(xué)，鍛煉學(xué)生在思考的前提下快速記憶的能力，從成功病例中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，從失敗病例中吸取教訓(xùn)。

例如，橈神經(jīng)是臂叢神經(jīng)后束發(fā)出的神經(jīng)分支，腓總神經(jīng)屬于坐骨神經(jīng)分支。二者的解剖結(jié)構(gòu)的特殊性導(dǎo)致容易引起損傷。上肢橈神經(jīng)與下肢腓總神經(jīng)在解剖結(jié)構(gòu)和損傷機(jī)制、損傷后典型表現(xiàn)有非常多的相似之處。在課堂教學(xué)中，“手足并用”教學(xué)法形象地使用雙手進(jìn)行教學(xué)，上下對(duì)比，完全可以用橈神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)和損傷機(jī)制、損傷后典型表現(xiàn)來(lái)講解腓總神經(jīng)[6]（見(jiàn)圖1）。

圖1 “虎口區(qū)”對(duì)應(yīng)第一、第二趾骨及其周?chē)つw，以“垂腕”對(duì)應(yīng)“足下垂”，以“垂指”“垂拇”對(duì)應(yīng)足趾不能背伸，以前臂旋后障礙對(duì)應(yīng)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻

1.2 “手足并用”教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

所有教學(xué)方法的核心是讓學(xué)生更好更快更深刻地去理解掌握知識(shí)點(diǎn)?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)法優(yōu)勢(shì)的核心所在是用最生動(dòng)形象的比喻、最通俗易懂的語(yǔ)言、最貼近生活的道理來(lái)簡(jiǎn)化深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)知識(shí)。相較于傳統(tǒng)的教學(xué)方式，如PPT、圖片、模型等，“手足并用”教學(xué)法可以讓學(xué)生自己用手等身體部位模擬幾乎所有的新接觸的醫(yī)學(xué)知識(shí)，可以更好地理解書(shū)本上枯燥的知識(shí)[7]。PBL和CBL教學(xué)法等都各有優(yōu)勢(shì)，“手足并用”教學(xué)法與這些方法有機(jī)結(jié)合后，讓學(xué)生自己理解性地學(xué)習(xí)，讓學(xué)生參與進(jìn)來(lái)，最大程度地發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)[8，9]?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)法求同存異，不斷共享，將其應(yīng)用在自己專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的教學(xué)，其較為靈活，活動(dòng)度大，易于展示身體部位模擬活動(dòng)度小，變換形態(tài)困難的，肉眼難見(jiàn)、難以想象的構(gòu)造以及相應(yīng)部位的病理改變?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)法為臨床教學(xué)提供了全新的方法和理念，實(shí)現(xiàn)了由單一到多元、由抽象到形象、由復(fù)雜到簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)變?！笆肿悴⒂谩?、靈活示教的教學(xué)特點(diǎn)真正實(shí)現(xiàn)了教師好教、學(xué)生好學(xué)、患者好用的“三好”目標(biāo)[10]。

2 由點(diǎn)到面，覆蓋多學(xué)科的教學(xué)方法創(chuàng)新

經(jīng)過(guò)不斷推廣，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到“手足并用”教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)所在，并且越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)者開(kāi)始將“手足并用”教學(xué)法應(yīng)用到本專(zhuān)業(yè)，產(chǎn)生了良好的效果。以往的教科書(shū)上的重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)，學(xué)生望而卻步、老師頭疼棘手的教學(xué)痛點(diǎn)迎刃而解。

在呼吸系統(tǒng)疾病中“胸水形成的機(jī)制與臨床表現(xiàn)的理解與掌握”，用左手代表壁層胸膜，右手代表臟層胸膜，雙手間距離增大，胸腔積液產(chǎn)生，左手高舉，右手低垂，意味靜水壓增高，膠體滲透壓降低，因上述壓力差產(chǎn)生，雙手間距離增大，胸腔積液產(chǎn)生，多為漏出性胸腔積液產(chǎn)生原因，學(xué)生深刻理解，迅速掌握。同樣，在臨床婦產(chǎn)科的教學(xué)過(guò)程中需要向?qū)W生展示子宮形態(tài)、子宮的位置、妊娠期子宮增長(zhǎng)規(guī)律等諸多內(nèi)容[11]，引入“手足并用”教學(xué)法，將手握拳比擬子宮，拳的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)比擬子宮的前屈后傾位等。內(nèi)容不勝枚舉。

3 大行至廣，“手足并用”教學(xué)法的推廣與傳播

經(jīng)過(guò)不斷傳承，多次國(guó)內(nèi)教學(xué)改革會(huì)議的交流，“手足并用”教學(xué)法被不斷改進(jìn)、創(chuàng)新、延展，“手足并用法”推廣到區(qū)內(nèi)外眾多院校。圍繞“手足并用教學(xué)法在臨床教學(xué)中的研究與應(yīng)用”這一主題，以如何講好一堂精品課為核心，繼續(xù)升華“手足并用”教學(xué)法，不斷優(yōu)化教學(xué)體系。先后在2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)、2019年和2020年全國(guó)綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)教育年會(huì)上作報(bào)告，在2018～2020年教育部中西部高校新入職教師國(guó)培項(xiàng)目授課，并被600余名非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的教師認(rèn)可并推廣?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)法走進(jìn)內(nèi)蒙古6個(gè)盟市，走進(jìn)15個(gè)省、市、自治區(qū)，會(huì)議報(bào)告11次，“手足并用”教學(xué)法正在走向全國(guó)。從創(chuàng)立“手足并用”教學(xué)法、到傳遞給骨科的醫(yī)師、再到臨床多個(gè)專(zhuān)業(yè)的擴(kuò)展，到如今多行業(yè)的認(rèn)可，“手足并用”教學(xué)法的推廣始終在以時(shí)間為縱軸實(shí)現(xiàn)著跨越。隨著論文發(fā)表數(shù)量和質(zhì)量的不斷提升，團(tuán)隊(duì)論文被引用率逐年上升。僅在2021年，已被SCI收錄20篇，其中中文8篇、外文12篇，涉及全區(qū)7家教學(xué)醫(yī)院的10余個(gè)專(zhuān)業(yè)的多名教師，以點(diǎn)帶面的輻射效應(yīng)正在逐漸鋪開(kāi)?！夺t(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐》在2021年8月刊出的“近十年骨科教學(xué)研究熱點(diǎn)的可視化分析”文章中指出，檢索2011-01～2020-12中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中主題為“骨科”和“教學(xué)”的文獻(xiàn)，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科在國(guó)內(nèi)骨科教學(xué)領(lǐng)域發(fā)文量最多[12]。

4 從法到理，“手足并用”由方法到理念的升華

從最初的“手足并用”教學(xué)法到現(xiàn)在的“手足并用”教學(xué)理念，是量變到質(zhì)變的過(guò)程。最初是在骨科專(zhuān)業(yè)知識(shí)的教學(xué)中采用“手足并用”教學(xué)法，隨著學(xué)科范圍的擴(kuò)大、人員的增加，教學(xué)方法不再拘泥于“以手比足”，而是對(duì)醫(yī)學(xué)中存在的很多具有相似性的現(xiàn)象進(jìn)行類(lèi)比、概括、歸納、整合，最終達(dá)到增加理解、便于記憶、形成方法的目的。此外，越來(lái)越多非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的人員也加入到團(tuán)隊(duì)里面，不僅給團(tuán)隊(duì)帶來(lái)了全新的視野，也使團(tuán)隊(duì)開(kāi)始思考如何深化培養(yǎng)模式改革，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方向，進(jìn)行跨專(zhuān)業(yè)、跨學(xué)科的模塊化教學(xué)，形成一個(gè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化的創(chuàng)新教學(xué)理念。理念的核心思想是“以形寓意，大道至簡(jiǎn)”，不再拘泥于“手型”“肢體語(yǔ)言”等，逐漸形成“手足并用”教學(xué)理念，手足體現(xiàn)同中之異、異中之同，并體現(xiàn)教無(wú)定法、貴在得法。

腰椎滑脫是常見(jiàn)的腰椎疾病，表現(xiàn)為脊柱的不穩(wěn)定，按嚴(yán)重程度可以分為4°，運(yùn)用雙手掌指關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系模擬腰椎滑脫的分度，雙手掌指關(guān)節(jié)相對(duì)為正常，上手向前挪動(dòng)1個(gè)關(guān)節(jié)為1°，向前挪動(dòng)兩個(gè)關(guān)節(jié)為2°，向前挪動(dòng)三個(gè)關(guān)節(jié)為3°，向前挪動(dòng)4個(gè)關(guān)節(jié)為4°，雙手對(duì)應(yīng)面積越小，穩(wěn)定性越差，滑脫越嚴(yán)重，臨床癥狀也可能更重[13]（見(jiàn)圖2）。

圖2 雙手掌指關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系模擬腰椎滑脫的分度

分娩機(jī)制是指胎兒先露部在通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，為適應(yīng)骨盆各個(gè)平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線(xiàn)通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程，其主要包括銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、胎肩及胎兒娩出等過(guò)程[14]。將左拳的不同位置及形態(tài)比擬整個(gè)產(chǎn)程（見(jiàn)圖3）。

圖3 手足并用教學(xué)講解分娩機(jī)制

5 實(shí)踐檢驗(yàn)，“手足并用”教學(xué)法的豐碩成果

隨著“手足并用”教學(xué)理念不斷深入挖掘與推廣，不僅適用于內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等學(xué)科的臨床教學(xué)，而且還廣泛應(yīng)用于蒙醫(yī)藥、中醫(yī)藥學(xué)的教學(xué)中，并為農(nóng)村牧區(qū)健康科普助力，逐步形成了具有內(nèi)蒙古地域特色的醫(yī)學(xué)教育品牌。近3年來(lái)，“手足并用”教學(xué)法走出學(xué)校、自治區(qū)，不斷推廣?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)團(tuán)隊(duì)獲得自治區(qū)青年文明號(hào)、自治區(qū)工人先鋒號(hào)、自治區(qū)優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)、自治區(qū)草原英才團(tuán)隊(duì)，主持各級(jí)課題20余項(xiàng)，編寫(xiě)專(zhuān)著7部，發(fā)表文章100余篇，先后獲國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利5項(xiàng)，曾獲得內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)校級(jí)教學(xué)成果獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)教學(xué)成果二等獎(jiǎng)等。

6 結(jié)語(yǔ)

教學(xué)方法的不斷改革與創(chuàng)新是提升衛(wèi)生人才素質(zhì)的動(dòng)力源泉。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)骨科教學(xué)團(tuán)隊(duì)20余年始終致力于教學(xué)方法的探索與實(shí)踐。首次在國(guó)內(nèi)提出了“手足并用”教學(xué)法，形成了具有鮮明特色的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)成果，并推廣到自治區(qū)內(nèi)外多所高校及教學(xué)醫(yī)院，得到廣泛認(rèn)可?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)法以“育人為本、立足國(guó)情、服務(wù)社會(huì)”為使命，經(jīng)過(guò)不斷地探索、總結(jié)，最終升華為涵蓋多學(xué)科的相對(duì)成熟的“手足并用”教學(xué)理念。“手足并用”教學(xué)法源于骨科教學(xué)，但并非骨科教學(xué)的專(zhuān)利，目前該教學(xué)模式與其他學(xué)科相結(jié)合所呈現(xiàn)的突出優(yōu)勢(shì)正在不斷地展現(xiàn)出來(lái)。