黃 漢 姚 華

《中醫(yī)病證分類與代碼(2020修訂版)》[1]定義中醫(yī)病證是對中醫(yī)疾病名、證候名的概稱。中醫(yī)病證是中藥處方臨床診斷信息，是藥師審核處方不可或缺的依據(jù)。診斷信息不規(guī)范或不完整就會使藥師無法核查處方用藥合理性，對藥師審核處方造成影響，中醫(yī)病證規(guī)范化書寫和診斷格式完整，對藥師保障患者合理用藥的作用至關(guān)重要，一定程度上也反映醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)院總體中醫(yī)醫(yī)療水平。為達到三級甲等醫(yī)院標準要求，現(xiàn)對門診中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化進行專項調(diào)查，對臨床診斷信息不規(guī)范的中藥處方進行歸納總結(jié)，分析存在的主要問題，找出解決辦法。

1 資料與方法

1.1 資料來源抽查南寧市第八人民醫(yī)院2020年1月、4月、11月、12月門診中藥處方929張，包括中藥飲片和免煎顆粒處方。

1.2 針對性方法為獲取多位中醫(yī)師的門診處方，針對中醫(yī)師出門診情況，抽取含有22位醫(yī)師處方共929張。

1.3 分析方法回顧性調(diào)查方法，依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]《關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知》[3]《中醫(yī)病證分類與代碼》[1]和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》的通知》[4]，對所抽取的中藥處方中查出的診斷信息不規(guī)范處方，根據(jù)上述文件和國家標準進行評價分析。將臨床診斷信息不規(guī)范處方存在的主要問題列舉出來，通過圖表形式進行歸納總結(jié)。明確醫(yī)師和藥師各自應(yīng)承擔(dān)改善中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化的職責(zé)。

2 結(jié)果與分析

在929張?zhí)幏街?，共查?25張臨床診斷信息不規(guī)范中藥處方，占總樣本處方的67.28%。分為中醫(yī)病證書寫不規(guī)范和診斷格式不完整處方，其中兩者皆有的處方79張，中醫(yī)病證不規(guī)范處方432張，僅有疾病名無證侯名的格式不完整處方252張。存在問題見表1。

表1 臨床診斷信息不規(guī)范中藥處方類型

南寧市第八人民醫(yī)院中藥處方臨床診斷信息不規(guī)范因素按照表1所列的項目因素，可以看出診斷信息不規(guī)范中藥處方主要突出的問題：中醫(yī)病證書寫不規(guī)范，僅有疾病名無證候名格式不完整，僅有西醫(yī)疾病名的診斷信息。

2.1 中醫(yī)病證書寫不規(guī)范中醫(yī)病證書寫不符合《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第1部分：疾病》[5]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第2部分：證候》[6]界定的術(shù)語及其定義要求，中醫(yī)病證書寫不規(guī)范占總不規(guī)范數(shù)的59.68%，是不規(guī)范處方中所占比例最大一部分。上述文件認為具有類目屬性的術(shù)語一般不適用于臨床診斷，使用虛勞、痹證、腎虛證、氣虛證、濕熱證、血燥證等具有類目屬性術(shù)語用于臨床診斷，是中醫(yī)疾病名、證候名書寫不規(guī)范的主要原因。

2.2 處方臨床診斷格式不完整《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) 》[2]第十七條第十款規(guī)定:開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的, 為不規(guī)范處方。診斷信息只有疾病名缺少證候名處方占總不規(guī)范數(shù)40.32%，此類處方未按《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[3]中醫(yī)診斷包括疾病名和證型的格式要求書寫。中藥處方缺少中醫(yī)證型診斷，就會對藥師“四查十對”[6]審核處方造成影響，不利于藥師對處方用藥適應(yīng)證適宜性的準確判定與點評。中醫(yī)的臨床診斷，要求在明確疾病診斷后并確定證候診斷，對只有疾病名，沒有證候名診斷信息的處方，向燕芬等[7]和許永[8]對中藥門診處方作出調(diào)查分析，均發(fā)現(xiàn)此類處方普遍存在。金銳等[9]點評處方認為診斷信息不規(guī)范或不完整的處方占全部書寫不規(guī)范處方的20%～50%。中醫(yī)證候診斷是中藥處方臨床診斷不可或缺的信息，中醫(yī)證候診斷缺失這一現(xiàn)象，說明中醫(yī)師對門診中藥處方臨床診斷信息格式書寫要求不夠重視，表明醫(yī)院在處方規(guī)范制度方面忽視對中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化書寫格式的監(jiān)督管理。

2.3 處方臨床診斷使用西醫(yī)疾病名中藥處方使用高血壓病、冠心病、糖尿病等西醫(yī)慢性疾病名，缺少中醫(yī)病證診斷，占總不規(guī)范數(shù)2.40%。出現(xiàn)西醫(yī)疾病名診斷處方占總不規(guī)范數(shù)15.04%。缺少中醫(yī)病證診斷就會造成藥師無法審核處方用藥合理性。 為了滿足醫(yī)保對慢性病患者用藥報銷管理要求，中藥處方臨床診斷雖然可以使用西醫(yī)慢性疾病名，但也不能因此而缺少中醫(yī)病證的診斷。

3 討論

《處方管理辦法》[10](衛(wèi)生部令第53號)第三十五條規(guī)定，藥師應(yīng)當對處方用藥與臨床診斷的相符性進行審核，中藥處方臨床診斷信息是處方用藥合理性審核不可或缺的重要依據(jù)。從這次調(diào)查結(jié)果來看，普遍存在中醫(yī)病證書寫不規(guī)范和診斷格式不完整的問題。

3.1 中醫(yī)病證書寫不規(guī)范問題主要是對中醫(yī)臨床診療術(shù)語缺乏統(tǒng)一的標準造成。陳劍明等[11]認為缺乏統(tǒng)一的標準，首先從國家相關(guān)管理部門來看，有不同的部門所制定的標準，如國家行業(yè)標準《中醫(yī)病證分類與代碼》[1]，中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]，現(xiàn)階段出現(xiàn)越來越多的不同版本高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材。南寧市第八人民醫(yī)院出現(xiàn)中醫(yī)病證書寫不規(guī)范問題主要是醫(yī)師以高等教育中醫(yī)藥教材為標準造成的，統(tǒng)一使用中醫(yī)臨床診療術(shù)語標準是解決中醫(yī)病證書寫不規(guī)范問題的關(guān)鍵。從權(quán)威性和時效性看，首選2020年版國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第1部分：疾病》[5]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第2部分：證候》[6]，其次是2017年版《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]和2005年版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知：中藥典》[13]中醫(yī)病證名藥名索引，高等教育中醫(yī)藥教材版本太多，難以達成共識，只能輔助參考使用。近年來，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局明確要求，自2021年1月1日起，各級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、非中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)臨床科室及基層提供中醫(yī)藥服務(wù)為主的醫(yī)師，應(yīng)當按照新修訂的《中醫(yī)病證分類與代碼》[1]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[4-6]等規(guī)范中醫(yī)醫(yī)案首頁填報及中醫(yī)病歷書寫，要求開展醫(yī)療機構(gòu)績效考核、質(zhì)量控制與評價等工作時，均應(yīng)當采用《中醫(yī)病證分類與代碼》[1]和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[5，6]進行醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局的要求根本上解決了中醫(yī)病證書寫不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標準的問題。

3.2 中藥處方臨床診斷格式不完整問題主要是醫(yī)師對《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[3]缺少學(xué)習(xí)或不夠重視造成?！夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范 (試行) 》[2]第十七條第十款規(guī)定:開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的, 為不規(guī)范處方。對此，可利用醫(yī)院電子處方管理系統(tǒng)解決。在醫(yī)師開具電子處方時，設(shè)立醫(yī)師處方警示信息，一旦處方臨床診斷格式不完整時，此頁面彈出警示信息，提醒醫(yī)師在看到警示后，完善診斷信息。

3.3 藥不對證的問題在中藥處方臨床診斷規(guī)范化前提下，為滿足患者醫(yī)保藥費報銷要求，使用高血壓病、糖尿病、冠心病等西醫(yī)慢性疾病診斷的同時，也應(yīng)注意防止出現(xiàn)因缺少中醫(yī)病證診斷，而造成用藥與臨床診斷不符的中藥處方。中藥處方臨床診斷應(yīng)當以中醫(yī)臨床診療術(shù)語為主，中藥與中醫(yī)基本理論一致，充分體現(xiàn)漢字的含義，少用或不用西醫(yī)疾病名。

綜上所述，門診中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化解決了中醫(yī)病證書寫不規(guī)范問題，有利于避免對診斷認識上的差異，有利于藥師審核處方用藥合理性，保證患者合理用藥。同時，處方診斷信息規(guī)范化也是解決中藥處方點評難的關(guān)鍵，使今后中藥處方點評工作得以順利開展。由此，南寧市第八人民醫(yī)院急需在門診中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化方面開展工作，按國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病證分類與代碼》[1]和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》的通知要求[4]，以2020年版國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第1部分：疾病》[5]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第2部分：證候》[6]作為中醫(yī)病證書寫規(guī)范統(tǒng)一標準，對中醫(yī)師進行《中藥處方格式及書寫規(guī)范(試行)》[3]培訓(xùn)，最終使南寧市第八人民醫(yī)院門診中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化達到三級甲等醫(yī)院標準要求。