陳 戈 顏 蕾 陸娟懿 王 磊 朱 吉 馬恰怡

實現(xiàn)中醫(yī)藥的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是中國中醫(yī)藥事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。隨著中國中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作的全面深入推進和不斷發(fā)展,中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化對于中醫(yī)藥事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的重要技術(shù)支持和引導(dǎo)作用日益突出,越來越多地成為了推動傳統(tǒng)文明繼承和創(chuàng)新、促進學(xué)術(shù)進步的有效途徑[1]。

中醫(yī)“治未病”是中國中醫(yī)藥體系的重要組成部分。自2008年以來,在國家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)藥總體部署下,全國各地開展了“治未病健康工程”[2，3],各地積極為中醫(yī)“治未病”提供服務(wù)。目前,治未病的預(yù)防性保健服務(wù)體系的構(gòu)架已初步形成[4],各級別的中醫(yī)診所及其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均正在開展治未病的預(yù)防性保健服務(wù),但中醫(yī)“治未病”服務(wù)仍舊面臨服務(wù)內(nèi)容單一、缺乏具體的服務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)等問題。建立中醫(yī)“治未病”服務(wù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),是進一步發(fā)展中醫(yī)“治未病”服務(wù)建設(shè),推動其能夠規(guī)范化、有序發(fā)展,最終形成全面的綜合標(biāo)準(zhǔn)體系的重要措施。

本課題研究以綜合標(biāo)準(zhǔn)體的基礎(chǔ)上提出了建設(shè)思路,對正在開展“治未病”服務(wù)的項目進行了組織管理、服務(wù)的內(nèi)容、場地設(shè)備、人員服務(wù)技術(shù)等方面,制定督導(dǎo)和考核標(biāo)準(zhǔn),建立“治未病”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量控制指標(biāo)評價體系,現(xiàn)分享如下。

1 資料與方法

1.1 業(yè)務(wù)調(diào)研及資料收集從醫(yī)院管理學(xué)的角度來看,中醫(yī)“治未病”服務(wù)體系是一個系統(tǒng)的、由若干彼此之間有著密切聯(lián)系又具有區(qū)分性的要素組合而形成的專業(yè)化服務(wù)系統(tǒng),這些要素主要包括組織機構(gòu)、人員、事務(wù)(中醫(yī)“治未病”服務(wù)過程)、物資與設(shè)備、經(jīng)濟與財務(wù)、信息及其他等等,其中以中醫(yī)“治未病”事務(wù)管理為主體,其他各項專業(yè)管理作為手段并圍繞這一主題聯(lián)系起為醫(yī)療服務(wù)過程服務(wù)[5],從而構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)的綜合質(zhì)量控制評價體系。從綜合標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用視角看,中醫(yī)“治未病”的質(zhì)控體系可分為2個主要方面:①為了有序、規(guī)范開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)而應(yīng)提供的軟硬件各類保障體系,包括機構(gòu)科室設(shè)置、人員配置、硬件配置等方面的資源匹配要求;②中醫(yī)“治未病”服務(wù)開展過程中對于服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)環(huán)節(jié)、技術(shù)規(guī)范和服務(wù)評價等方面的治療控制要求。

本課題立足于中國上海市“治未病”產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心(目前中國第一家由中央地方各級政府部門主辦的“治未病”領(lǐng)域?qū)I(yè)醫(yī)療政策問題研究與研究機構(gòu)),首先對國內(nèi)20多家大型公立中醫(yī)藥醫(yī)療診所、綜合保健醫(yī)療機構(gòu)和各類大型社會養(yǎng)生衛(wèi)康保健醫(yī)療服務(wù)管理機構(gòu)以及國內(nèi)具有一定代表性的、已經(jīng)開展了大型中醫(yī)“治未病”專業(yè)服務(wù)的各類社會辦醫(yī)療機構(gòu)分別進行了現(xiàn)場檢查調(diào)研、問卷調(diào)查,對各類機構(gòu)開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)的具體內(nèi)容、質(zhì)量控制現(xiàn)狀進行系統(tǒng)研究,并在此過程中收集中醫(yī)“治未病”服務(wù)的質(zhì)量控制評價表單和數(shù)據(jù)表單,明確了各類醫(yī)院開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)主要的業(yè)務(wù)流程、技術(shù)內(nèi)容。

1.2 綜合標(biāo)準(zhǔn)化體系的編制本研究的“治未病”服務(wù)質(zhì)控體系按照GB/T 1.1—2009給出的規(guī)則起草。

1.2.1 文獻檢索回顧首先基于現(xiàn)代中醫(yī)“治未病”這一檢索主題,以“治未病”質(zhì)量、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、辦法等主題為主要內(nèi)容檢索關(guān)鍵單詞,檢查包括SinoMed、萬方學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)文庫知識搜索服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)和scnkie等系列知識數(shù)據(jù)庫(中國清華同方數(shù)據(jù)知識官網(wǎng))、學(xué)術(shù)論文搜索服務(wù)平臺等,檢索年限自2008年1月—2019年12月。選取概念定義、內(nèi)容和與“治未病”相關(guān)的文獻共計63篇,進行文獻等級的評價。

1.2.2 規(guī)范工作組成立與專家評審以本課題組所在的上海市治未病發(fā)展研究中心為核心,成立中醫(yī)“治未病”服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范的專家指導(dǎo)組、起草組、工作組。專家組主要負責(zé)對規(guī)范進行審核論證,起草組主要負責(zé)規(guī)范起草、修訂,工作組主要負責(zé)中醫(yī)“治未病”服務(wù)規(guī)范的制作進程管理與項目溝通。

本課題研究在全部文獻檢索與評估、總結(jié)后,開展信函式德爾菲法 ,針對關(guān)于“治未病”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范草案文稿進行了2輪專家問卷調(diào)查,邀請相關(guān)專家進行批注式的修訂,分別對問卷內(nèi)容進行統(tǒng)計與分析總結(jié),形成標(biāo)準(zhǔn)化的初稿。在完成德爾菲咨詢后召開了2次專家論證會,工作小組全體成員根據(jù)專家論證的意見做了修正。根據(jù)前期準(zhǔn)備、文獻檢索、專家一致共識等意見,結(jié)合本研究的特點,確定《中醫(yī)治未病服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范》的主要內(nèi)容。《中醫(yī)治未病服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范》包含的基本要素為:目次、前言、引述、術(shù)語和界限、開展中醫(yī)治未病服務(wù)的管理(包括名稱、構(gòu)架、布局、設(shè)備配置)、服務(wù)人才配置(技術(shù)資質(zhì)需求、培訓(xùn)和考核)、主要從事服務(wù)的內(nèi)容,流程管理,綜合性評價。最后，工作小組將標(biāo)準(zhǔn)化初稿向全國各地行業(yè)內(nèi)部的專家學(xué)者發(fā)表征求意見,對專家們所反饋的意見做了集中梳理、討論,最終確定了是否被采納并給予理由,修改和完善后形成的標(biāo)準(zhǔn)化征求意見稿。

2 結(jié)果

2.1 治未病服務(wù)質(zhì)控規(guī)范的基本元素本次研究研制的“治未病”服務(wù)質(zhì)控規(guī)范包含范圍、術(shù)語定義、機構(gòu)管理和要求、人員配置要求等共計7個章節(jié),共計20條標(biāo)準(zhǔn),其中最為重要的是針對中醫(yī)“治未病”(Health management of TCM)和中醫(yī)“治未病”服務(wù)(Service of health management of TCM)進行了標(biāo)準(zhǔn)的定義。

中醫(yī)治未病是指中國古代關(guān)于中醫(yī)學(xué)的治未病這一學(xué)說主要內(nèi)容涵蓋治療未病先治預(yù)防、既治未病防變以及治未病后身體恢復(fù)3個主要方面。未病不僅指一種疾病患者及其機體正在繼續(xù)處于尚未發(fā)病狀態(tài),而且還認為應(yīng)當(dāng)包括典型疾病在動態(tài)變化中某一特定時段可能會逐漸地顯現(xiàn)的身體情況,包括：微而微或未顯(疾病隱而未有表現(xiàn))、顯而顯或未成(某些典型疾病還沒有輕微的疾病表現(xiàn))、成而未病或發(fā)(某些典型疾病還沒有明顯的疾病表現(xiàn))、發(fā)而未發(fā)或傳(某些典型疾病還沒有某種典型的疾病表現(xiàn))、傳而變或未變(某些典型疾病還沒有而愈或未果(疾病呈現(xiàn)為愈或好、生還或未活或亡已死等緊急死亡關(guān)頭)的整個發(fā)病過程。

中醫(yī)治未病的服務(wù):以傳統(tǒng)的中醫(yī)治未病的理念為服務(wù)核心,針對不同的需求和服務(wù)類型人群,采用傳統(tǒng)的中醫(yī)治未病服務(wù)的方法和技術(shù)手段,來實現(xiàn)健康的管理與服務(wù),發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥在預(yù)防、保健、康復(fù)、養(yǎng)生等各個領(lǐng)域的綜合服務(wù)優(yōu)勢和功能,達到了預(yù)防疾病、增進健康的主要目的。其他各基本要素和包含標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 治未病服務(wù)質(zhì)控規(guī)范基本元素

基于以上相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)撰寫,《“治未病”服務(wù)質(zhì)控》明確了對中醫(yī)治未病服務(wù)質(zhì)量的控制所需要求的各項服務(wù)內(nèi)容,包括對正在開展的中醫(yī)治未病服務(wù)的組織機構(gòu)進行管理(包括組織名稱、構(gòu)架、布局、設(shè)備配置)的基本要求,對服務(wù)機構(gòu)人才的配置(包括資質(zhì)、技術(shù)要求、培訓(xùn)和考核)的基本要求,以及針對性地開展的服務(wù)的內(nèi)容,流程管理,綜合性評估等的基礎(chǔ)性要求。適用于國家對中醫(yī)治未病服務(wù)的質(zhì)量管理進行有效監(jiān)督,指導(dǎo)相關(guān)中醫(yī)治未病服務(wù)的專門技術(shù)人員合理、規(guī)范地開展中醫(yī)治未病服務(wù)。

2.2 治未病服務(wù)質(zhì)控規(guī)范的基本元素定義基于文獻回顧與專家咨詢,對“治未病”服務(wù)質(zhì)控基本元素進行了明確的具體定義,以便進一步修訂、增補規(guī)范時嚴(yán)格按照該要素的具體定義進行標(biāo)準(zhǔn)增補。見表2。

表2 治未病服務(wù)質(zhì)控規(guī)范的基本元素定義

3 討論

近年來,中醫(yī)藥價值被人們重新理解和認識,并且已得到國內(nèi)乃至國際上的廣泛密切重視和關(guān)注,中醫(yī)藥科學(xué)所蘊含的豐厚文化及其潛在的經(jīng)濟價值也日益突出。然而,隨著中國中醫(yī)藥事業(yè)工作全面深入推進與不斷發(fā)展,中國中醫(yī)藥產(chǎn)品行業(yè)在國內(nèi)外市場競爭也愈加激烈。在這種背景下,如何促進行業(yè)規(guī)范化發(fā)展、使得中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和服務(wù)行業(yè)能夠健康有序成長是中醫(yī)藥事業(yè)的重中之重[6]。開展中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化對中國中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展起到重要作用。2012年1月國家中醫(yī)藥管理局正式發(fā)布了《中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化中長期發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2020年)》[7],作為國家長期發(fā)展規(guī)劃戰(zhàn)略下的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)管理工作的具體實施規(guī)劃綱領(lǐng)。

2007年,國家中醫(yī)藥管理局正式啟動了中醫(yī)“治未病”健康項目,探索和構(gòu)建具有中醫(yī)民族特色的預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。中國“治未病”服務(wù)體系自建設(shè)至今,已初步形成框架性的服務(wù)結(jié)構(gòu),提供中醫(yī)“治未病”服務(wù)的組織和機構(gòu),既包含中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu),也包含一些社會養(yǎng)生保健機構(gòu)。由于中國缺乏“治未病”的標(biāo)準(zhǔn)化定義,中醫(yī)“治未病”相關(guān)服務(wù)的內(nèi)涵與其服務(wù)的目標(biāo)尚不清楚,在大型綜合性中醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)、綜合性醫(yī)院和中藥科所開設(shè)的各類相關(guān)服務(wù)上大部分“重治療、輕預(yù)防”,中醫(yī)“治未病”的觀念存在欠缺,而且社會養(yǎng)生衛(wèi)生保健機構(gòu)良莠不齊[8],能夠為患者提供規(guī)范有效的中醫(yī)預(yù)防和保健服務(wù)的機構(gòu)數(shù)相對不足,從而帶來中醫(yī)“治未病”服務(wù)規(guī)范性不足、缺乏中醫(yī)“治未病”服務(wù)開展可參考的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。

本研究基于綜合標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)“治未病”質(zhì)控規(guī)范研究正式針對當(dāng)前中醫(yī)“治未病”服務(wù)的主要問題而開展的。在10余年來各地中醫(yī)“治未病”服務(wù)有了一定開展經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,本研究使用文獻回顧的方法,首先梳理、總結(jié)了中醫(yī)“治未病”服務(wù)的各醫(yī)療機構(gòu)實踐經(jīng)驗。其次,針對梳理出的文獻進行質(zhì)量評價后,提煉出中醫(yī)“治未病”質(zhì)量控制需要考慮的各基本要素,結(jié)合專家意見和實踐定義,對基本元素予以定義。最后,針對基本元素和實踐經(jīng)驗,進行了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的撰寫,形成了包含20條基本標(biāo)準(zhǔn)的《中醫(yī)“治未病”質(zhì)控規(guī)范》,為中醫(yī)醫(yī)院和其他開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)的機構(gòu)提供治未病服務(wù)內(nèi)容質(zhì)量控制的指導(dǎo),有望將中醫(yī)“治未病”服務(wù)的整體質(zhì)量得以提高[9],進一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)治未病服務(wù)的行為。

此外,本研究對中醫(yī)“治未病”、中醫(yī)“治未病”服務(wù)的概念和定義進行了總結(jié),明確其健康管理的地位和基本屬性。一方面不再將中醫(yī)“治未病”拘束在預(yù)防保健的層面,力求將中醫(yī)“治未病”的思維貫穿在整個健康管理周期中；另一方面也針對中醫(yī)“治未病”具體的操作范圍和概念邊界給出了具體的意見。在此基礎(chǔ)上,本研究針對中醫(yī)“治未病”下涉及的各個基本要素進行了標(biāo)準(zhǔn)的定義,這不僅有利于開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)的各機構(gòu)參照標(biāo)準(zhǔn)定義進行質(zhì)量控制,更有利于隨著中醫(yī)“治未病”服務(wù)內(nèi)涵的增加,針對服務(wù)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)擴增時有章可循,豐富中醫(yī)“治未病”的相關(guān)內(nèi)涵。

綜上,本次研究通過經(jīng)驗總結(jié)、文獻調(diào)研和專家咨詢初步對中醫(yī)“治未病”的相關(guān)概念、定義及基本要素所包含的結(jié)構(gòu)進行了綜合標(biāo)準(zhǔn)化,初步構(gòu)建起了中醫(yī)“治未病”服務(wù)質(zhì)控體系架構(gòu),為進一步全面建立中醫(yī)“治未病”服務(wù)綜合標(biāo)準(zhǔn)體、推進中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化提供了基礎(chǔ)。