陳 偉

肩周炎為肩周軟組織不明原因的自限性、無菌性炎癥，表現(xiàn)為肩周疼痛和活動受限，常影響患者日常生活活動[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為2%～5%，50歲左右女性患者多發(fā)，男女發(fā)病率比約為1∶3[2]。目前西醫(yī)治療方法較單一，短期可服用非甾體類抗炎藥、局部封閉及神經(jīng)阻滯等止痛療法，療效往往達(dá)不到滿意效果，中醫(yī)在治療肩周炎方面具有較多優(yōu)勢，針灸、推拿、拔罐等療法廣泛應(yīng)用于臨床，有研究指出，中醫(yī)保守治療能夠有效提高臨床治愈率和患者依從性，受到眾多患者的認(rèn)可[3]。作者應(yīng)用溫針療法聯(lián)合推拿治療風(fēng)寒濕痹阻型肩周炎獲得相對滿意臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次觀察的60例患者為2019年12月—2021年10月納入的南平市人民醫(yī)院的患者，隨機(jī)分組后，3組患者的基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均有可比性(P>0.05)。見表1。研究已經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審批。

表1 3組患者基本情況比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)精要》[4]中肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：無明顯原因出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，局部壓痛，或可出現(xiàn)萎縮；50歲左右發(fā)病，病程緩慢；輔助檢查X線可明確診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]：肩周疼痛，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙，疼痛夜間重，天氣變化或勞累可誘發(fā)，多見于50歲左右體力勞動者。風(fēng)寒濕痹阻型：肩周疼痛或沉重感，畏風(fēng)惡寒，感風(fēng)、寒、濕加重，得溫痛緩。舌淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病年齡范圍45～65歲，男女不限；③近3個月無其他治療干預(yù)；④自愿參加試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠或哺乳期婦女；②合并有肩部外傷、骨折或其他嚴(yán)重心腦血管、凝血障礙疾病者；③暈針者。

1.5 方法試驗(yàn)涉及腧穴和針刺深度、角度操作均參照中醫(yī)藥院?！夺樉膶W(xué)》[6]教材，針具規(guī)格：0.3×40 mm。①對照1組：推拿治療，操作：患者坐位，患肢自然放松下垂，術(shù)者立于患側(cè)，對患側(cè)肩及上肢依次進(jìn)行拿揉、彈撥、抖法并點(diǎn)按肩周腧穴(天宗、肩井、肩前、阿是穴)，每個手法操作2～3 min，反復(fù)進(jìn)行，每次操作30 min，1次/d，持續(xù)治療14 d評價療效。②對照2組：溫針治療，腧穴：患側(cè)肩前(直刺16～33 mm)、肩髃(直刺27～50 mm)、肩髎(直刺33～50 mm)、肩貞(直刺33～50 mm)、天宗(直刺16～33 mm)。操作：患者健側(cè)側(cè)臥位，醫(yī)者常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺操作，針刺以上腧穴得氣后，將約為2 cm長度艾炷置于針柄處點(diǎn)燃，待第1炷燃盡后點(diǎn)燃第2炷，連續(xù)2炷，避免燙傷，在皮膚處用硬紙板隔離。待2炷艾炷燃盡且針柄涼后起針，留針約30 min，每日1次，持續(xù)14 d后評價療效。③觀察組：推拿聯(lián)合溫針灸治療，推拿后進(jìn)行溫針治療，具體操作及療程同上。

1.6 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候評分：中醫(yī)證候包括：疼痛、腫脹、肩部怕冷、活動受限、壓痛、肩部肌肉萎縮。按照證候的無、輕、中、重計(jì)0、2、4、6分，總分為0～36分，舌脈不計(jì)分。②總有效率：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，用治療后減治療前中醫(yī)證候積分，得出差值除以治療前的積分，算出百分比。根據(jù)百分比范圍判定痊愈(>90%)、顯效(70%～90%)、有效(30%～70%)、無效(<30%)?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③相關(guān)問卷評分：肩關(guān)節(jié)功能Constant-Mutley評分：總分100分，分?jǐn)?shù)越高功能越好；疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]：總分10分，分值越高疼痛越強(qiáng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分治療前，觀察組中醫(yī)證候積分與對照組1組、對照2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,3組患者中醫(yī)證候積分降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組與對照1組、對照2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.2 總有效率觀察組、對照1組和對照2組有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者總有效率比較 (例，%)

2.3 相關(guān)問卷評分治療前，觀察組Constant-Mutley、VAS評分與對照組1組、對照2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,3組患者Constant-Mutley水平升高、VAS評分降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組與對照1組、對照2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后Constant-Mutley及VAS比較 (分，

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出肩周炎大多因肩周的肌肉、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊等組織的慢性無菌性炎癥引起，其疼痛、活動受限與關(guān)節(jié)退行性變、滑膜增生、炎性變等情況相關(guān)。目前對其疼痛機(jī)制尚不明確，有研究指出可能與神經(jīng)分布、新生神經(jīng)纖維和神經(jīng)源性炎癥相關(guān)，且褪黑素可能在肩周炎的夜間疼痛中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用[9]。

肩周炎在中醫(yī)學(xué)屬“痹證”范疇，被稱為“凝結(jié)肩”“漏肩風(fēng)”，常因勞累、閃挫損傷導(dǎo)致肩部筋脈不通、氣血阻滯?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，說明風(fēng)、寒、濕邪侵襲導(dǎo)致痹證發(fā)生。因三邪分別具有善行數(shù)變、收引、重著特性，使外邪閉阻于經(jīng)絡(luò)，發(fā)為此病。因此，中醫(yī)治療以祛寒濕、溫經(jīng)通絡(luò)、止痹痛為原則。

溫針療法和推拿療法是臨床治療肩周炎的常用方案，有研究指出，推拿治療肩周炎能夠直接作用于患處，促進(jìn)局部血循環(huán)，松解肩關(guān)節(jié)周圍組織，緩解痙攣和粘連[10]。針灸可通過調(diào)節(jié)患者體內(nèi)炎性物質(zhì)，從而達(dá)到止痛、消炎等治療作用[11]。有較多醫(yī)者將推拿與針灸聯(lián)合應(yīng)用的治療獲得了相對滿意臨床效果，武揚(yáng)等[12]針刺陽陵泉和三間2穴，聯(lián)合一指禪、肩關(guān)節(jié)搖法治療肩周炎的臨床有效率高達(dá)93.4%，應(yīng)海芬等[13]針刺配合拿法、揉法的治療顯著改善了肩周炎的臨床癥狀。本次臨床研究，作者采用溫針療法，溫針是在針刺入腧穴得氣后，在針尾處施加艾灸，將針刺效應(yīng)與艾灸作用相結(jié)合的治療方式，常用于治療痛證及寒濕痹證[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“經(jīng)脈所過，主治所及”，肩周炎發(fā)生與通過經(jīng)脈病變相關(guān)，研究取穴為肩前、肩髃、肩髎、肩貞、天宗5穴，肩前為經(jīng)外奇穴，肩髃為手陽明經(jīng)腧穴，陽明、陽蹺交會，肩髎屬手少陽經(jīng)，肩貞、天宗屬手太陽經(jīng)，肩井為足少陽經(jīng)穴，取穴均為三陽經(jīng)穴，陽經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈，針刺之可行氣活血，振奮陽脈，驅(qū)風(fēng)寒濕邪外出?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“肩背髀痛，臂不舉，寒熱凄索，肩井主之”“肩中熱，指臂痛，肩髃主之”，說明肩井、肩髃治療肩部疾病之功效。又因腧穴所在位置均為病之所在，針刺可直達(dá)患處，加艾灸之功有效疏經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒除濕，活血止痛。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖，以上腧穴所在區(qū)域?yàn)榧缧?、肌腱、韌帶等病灶區(qū)，與肌腱附著點(diǎn)、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)，針刺可改善局部血循環(huán)和炎性反應(yīng)，緩解粘連和疼痛。因此，以上腧穴相配結(jié)合腧穴作用、針刺與艾灸作用，共奏溫經(jīng)散寒、祛濕止痛之功。

研究采用推拿治療分別應(yīng)用拿揉、彈撥、抖法。拿揉法是將拿法與揉法結(jié)合的復(fù)合手法，常應(yīng)用于頸椎病、肩周炎等病證?！独逭茨σg(shù)》曰:“揉以和之……可以和氣血,可以活筋絡(luò)”。說明揉法對深層組織刺激而產(chǎn)生內(nèi)摩擦并產(chǎn)生溫?zé)嶙饔肹15]。彈撥法以拇指彈撥為主，是作用于治療部位往返或單向撥動的手法[16]。該手法刺激肩周腧穴，增加局部血液循環(huán)，緩解疼痛[17]。抖法用于結(jié)束手法，對患側(cè)上肢進(jìn)行小幅度抖動，放松上肢肌肉，解除痙攣狀態(tài)。

研究結(jié)果表明，治療后3組患者中醫(yī)證候積分、VAS評分降低，Constant-Mutley評分增高，觀察組與對照1組和對照2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并且應(yīng)用溫針和推拿聯(lián)合療法的治療后總有效率觀察組與對照1組、對照2組比較顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，作者通過本次臨床試驗(yàn)研究驗(yàn)證，溫針聯(lián)合推拿治療風(fēng)寒濕痹型肩周炎能夠明顯減輕患者疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能活動，提高臨床治療總有效率。證實(shí)了溫針聯(lián)合推拿治療肩周炎的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用溫針或者推拿，建議臨床治療肩周炎采用聯(lián)合療法治療。同時，該項(xiàng)研究結(jié)論與系統(tǒng)評價推拿、針灸、推拿聯(lián)合針灸的Meta分析結(jié)果相符[18]。