林志剛 江 煜 王和鳴 陳樂春 陳進(jìn)城 張幻真 陳水金△

急性腰扭傷是臨床常見病、多發(fā)病，是指腰段脊柱的軟組織突然受到牽拉而引起的損傷，表現(xiàn)為腰部疼痛、伴有活動功能障礙[1，2]。臨床上患者常因過勞、姿勢不當(dāng)?shù)劝l(fā)生急性腰扭傷，但認(rèn)為沒有器質(zhì)性病變，而疏忽對急性腰扭傷的治療，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，進(jìn)一步發(fā)展加重，成為慢性腰痛，或繼發(fā)成為腰椎間盤突出、腰椎間盤源性腰痛等問題[3]。因此，重視、及時地治療、找尋合適的干預(yù)方法對急性腰扭傷顯得尤為重要。筆者在“通督扶陽”理論的指導(dǎo)下，采用腰部推拿聯(lián)合委中拍打治療急性腰扭傷取得了較好的療效。為了評價其治療效果，筆者采用臨床隨機(jī)對照研究方法，觀察腰部推拿聯(lián)合委中拍打治療急性腰扭傷的臨床療效及對疼痛和腰椎活動度的改善情況，并進(jìn)行安全性評價，以確立其有效性、安全性，以期為急性腰扭傷的臨床治療增加新方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將60例急性腰扭傷患者以簡單隨機(jī)法分為治療組和對照組各30例，其中治療組中男∶女=3∶2；年齡18～65歲，平均(43.00±13.861)歲；對照組中男∶女=1∶1；年齡 18～65歲，平均(43.73±15.126)歲。2組患者的性別、年齡等信息比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“急性腰扭傷”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲，性別不限；③在參與本研究期間停用一切治療此病的藥物及其他療法；④對本試驗知情，并且同意受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查結(jié)果顯示伴有腰椎滑脫、腰椎骨折、腰椎間盤突出、骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)外周血管病變的患者；②強(qiáng)直性脊柱炎、脊髓炎等脊柱及脊髓病變的患者；③需要手術(shù)的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤具有嚴(yán)重影響其生存的各系統(tǒng)惡性疾病及傳染病患者。以上標(biāo)準(zhǔn)符合其中任意一項或一項以上者，需排除。

1.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)①未按研究要求完成的患者；②在研究期間自行服用治療此病的藥物或自行使用了其他治療方法進(jìn)行干預(yù)影響療效者；③研究期間因其他原因影響治療過程，或受試者配合度差未能完成者；④所有數(shù)據(jù)收集不全者。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)①參與研究的患者未能完整地完成整個治療方案，且未痊愈者；自行終止臨床治療，并提出自動退出治療者；其中由于病情痊愈而提前終止治療的患者除外。②在治療觀察過程中出現(xiàn)其他疾病需要及時醫(yī)治，不得已終止治療者。③臨床治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)、并發(fā)癥、合并癥者，不宜繼續(xù)進(jìn)行治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組予腰部推拿[5]?；颊呷「┡P位，醫(yī)生沿脊柱，施以法5 min；橫擦腰骶部1 min，透熱為度；彈撥腰腿部肌肉，每穴1 min；患者取側(cè)臥位，左右各被施以腰部斜扳法1下；以上手法每日施治1次。

1.3.2 治療組在腰部推拿治療基礎(chǔ)上配合拍打委中法?；颊呷「┡P位，醫(yī)生一手指并攏，手指微彎，依靠腕部發(fā)力，帶動手掌，并根據(jù)患者年齡、體質(zhì)等情況選用適當(dāng)?shù)牧Χ绕椒€(wěn)有節(jié)奏地拍打委中，頻率120次/min，每次3 min；以局部皮膚發(fā)紅為度，日1次。

1.3.3 療程2組均治療5 d，治療結(jié)束后評價其臨床療效性與安全性。

1.4 觀察指標(biāo)患者的姓名、性別、年齡、既往史。為了更好地了解患者治療前后疼痛變化以及患者腰痛對日常活動的影響，分別記錄治療開始前、治療結(jié)束后患者的疼痛評分、腰椎活動功能評定數(shù)據(jù)以及血清白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量以及在治療過程中患者的不良反應(yīng)情況。IL-6、IL-8、TNF-α采用SIEMENS IMMUL ITE 1000化學(xué)發(fā)光法檢測。其中疼痛評分采用疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS)評定，而運(yùn)用日本下腰痛JOA評分量表進(jìn)行腰椎活動功能評定。

1.5 質(zhì)量控制及保證

1.5.1 質(zhì)量控制①參加臨床試驗的研究者必須熟練掌握推拿治療中的彈撥法、法、斜扳法、擦法、拍打法等技能，人員要求固定。②在試驗研究前，需進(jìn)行技能培訓(xùn)，確保所有參與試驗的操作人員熟悉本試驗方案，并熟悉、掌握本試驗的每1項操作方法，嚴(yán)格遵循本試驗中的操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，要求試驗過程中操作保持一致，追蹤觀察，并詳細(xì)記錄。③需耐心對受試者做好解釋工作，使其能夠充分理解，消除心理負(fù)擔(dān)以及顧慮，配合試驗，提高患者依從性，能順利地在放松的狀態(tài)下完成試驗。

1.5.2 質(zhì)量保證研究負(fù)責(zé)人要統(tǒng)籌安排整個試驗過程，設(shè)置質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)整個試驗的質(zhì)量監(jiān)督工作，確保試驗?zāi)茼樌瓿桑€要確保數(shù)據(jù)的完整記錄及完成，參與試驗的人員必須聽從負(fù)責(zé)人安排，認(rèn)真完成各項工作，遇到問題及時向負(fù)責(zé)人反饋，由負(fù)責(zé)人合理解決，最后確保試驗?zāi)苋缙谕瓿伞?/p>

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗或秩和檢驗。設(shè)定P<0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義；P<0.01，表示差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；而P>0.05則表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分治療組治療后VAS評分較治療前有明顯下降，且較對照組治療有所下降。治療前，經(jīng)t檢驗，P=0.121>0.05，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組治療前后比較，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義；治療組治療后與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較 (分，

2.2 JOA評分治療組治療后JOA評分較治療前有明顯升高，比對照組治療效優(yōu)。治療前，經(jīng)t檢驗，P=0.688>0.05，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組治療后與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者JOA評分比較 (分，

2.3 治療組血清炎性指標(biāo)經(jīng)腰部推拿聯(lián)合委中拍打法治療后治療組血清中炎性指標(biāo)(IL-6、IL-8、TNF-α)較治療前均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 治療組患者血清IL-6 IL-8 TNF-α比較

2.4 不良反應(yīng)在治療過程中，2組患者均未出現(xiàn)暈厥及推拿部位瘀斑等推拿治療可能出現(xiàn)的不良事件(參考《推拿學(xué)》[5])。

3 討論

據(jù)其起病原因、疼痛性質(zhì)等，大多醫(yī)家認(rèn)為“急性腰扭傷”屬于“腰痛”中“瘀血腰痛”的范疇，治療上亦以活血化瘀為主。但筆者通過對中醫(yī)古籍、文獻(xiàn)等進(jìn)行整理、分析和總結(jié)，從《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[6]“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”到巢元方《諸病源候論》[7]“腰背痛……此為督脈強(qiáng)痛”，認(rèn)識到督脈、陽氣、腰背脊骨三者關(guān)系密切，督脈總督諸陽，陽氣充足則骨正筋柔；陽虛則寒，寒則筋骨拘攣。由此總結(jié)出：督脈陽氣之盛衰是“腰痛”辨證的關(guān)鍵之處，“督脈氣衰、陽氣不振”是腰痛的主要病機(jī)特征，針對該病機(jī)，提出“通督扶陽”為其治療之本。

本研究不僅從中醫(yī)理論上闡析腰部推拿配合委中拍打治療急性腰扭傷的理論依據(jù)；并且運(yùn)用現(xiàn)代檢測手段驗證其有效性。研究發(fā)現(xiàn)治療組的患者疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利的癥狀較對照組均有改善；由此可見，推拿配合委中拍打法能減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度。結(jié)合患者治療前后IL-6、IL-8、TNF-α結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腰部推拿配合委中拍打法能降低患者血清炎癥因子；通過促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，進(jìn)而改變關(guān)節(jié)周圍軟組織的病理狀態(tài)，減輕疼痛，提高臨床療效。

研究發(fā)現(xiàn)，急性腰扭傷是因受外力刺激引起腰椎受力不平衡，導(dǎo)致腰椎周圍軟組織出現(xiàn)不同程度的損傷，局部組織受到損傷后可促進(jìn)如IL-6、IL-8及TNF-α等相關(guān)炎性遞質(zhì)的釋放，從而引發(fā)一系列臨床癥狀[8，9]。本研究觀察的炎性指標(biāo)IL-6、IL-8及TNF-α，是反映炎癥的指標(biāo)；其中，IL-6是參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要炎癥因子；在正常條件下呈低水平表達(dá)，炎癥情況下表達(dá)顯著上調(diào)[10，11]。而IL-8 可促進(jìn)炎性因子的釋放，加重患者的炎性損傷；TNF-α則能誘導(dǎo)炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，從而促進(jìn)IL-6、IL-8等的釋放，誘發(fā)組織損傷[12]。 筆者通過本試驗發(fā)現(xiàn)腰部推拿配合委中拍打法能降低急性腰扭傷患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α含量，且患者的疼痛反應(yīng)、腰部活動度均得到改善；側(cè)面驗證了上述觀點(diǎn)。但本試驗未涉及肌肉組織變化，未探究腰部推拿配合委中拍打法對肌肉組織的影響；以及腰部推拿配合委中拍打法是如何通過影響炎癥因子對肌肉組織產(chǎn)生影響；在將來，筆者將朝上述方向進(jìn)一步探究。

綜上所述，腰部推拿配合委中拍打法能抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，有效地降低急性腰扭傷患者疼痛水平，促進(jìn)其功能水平恢復(fù)，提高臨床療效，值得臨床推廣。