趙 云 劉朝圣 鐘 昕 譚素芳 周 琦

銀屑病屬于中醫(yī)“白疕”范疇，是臨床常見而治療棘手的慢性復(fù)發(fā)性皮膚科疾患；目前銀屑病治療大多數(shù)只能達(dá)到近期臨床效果，難以根治及制止復(fù)發(fā)，缺乏個(gè)性化治療，治療效果不令人滿意，中醫(yī)藥辨證論治銀屑病能夠較好地減輕毒副作用，減少對(duì)藥物抵抗及依賴，采取特色的個(gè)性化治療。筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為玄府郁閉和濁毒內(nèi)蘊(yùn)是銀屑病的基本病機(jī)，臨床運(yùn)用“開玄府，泄?jié)岫尽钡姆椒?，自擬“開玄泄?jié)岱健敝委煂こＰ豌y屑病陽(yáng)虛外寒證，獲得較好療效?，F(xiàn)將其臨床療效觀察簡(jiǎn)述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2018年1月1日—2018年12月31日在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診患者，符合尋常型銀屑病陽(yáng)虛外寒證[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，以首次就診日期先后編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。在治療過(guò)程中，2組各脫落1例患者，實(shí)際有效完成臨床對(duì)照觀察者58例。其中治療組男性16例，女性13例；年齡為20～64歲，平均為(36.97±11.00)歲；病程為0.5～16年，表示為5.00(5.55)年。對(duì)照組中男性19例，女性10例；年齡為19～56歲，平均為(34.90±10.12)歲；病程為0.4～15年，表示為4.50(5.50)年。2組患者在性別、年齡、病程上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床皮膚病學(xué)》[2]，陽(yáng)虛外寒證診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]而定，尋常型銀屑病陽(yáng)虛外寒證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照劉愛民提出的尋常型銀屑病辨證新體系[1]，結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)擬定如下：①符合尋常型銀屑病(白疕)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②皮損呈紅色或淡紅色或暗紅色，可表現(xiàn)為丘疹、斑丘疹及斑塊，上覆銀白色鱗屑； ③病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈；④形寒怕冷，易受寒感冒，每至秋冬即發(fā)病或皮損加重，受寒或感冒皮損加重，夏季、氣溫升高或熱水浴后皮損癥狀減輕；⑤單純用清熱涼血的方藥未見療效，且出現(xiàn)腹瀉、大便溏??； ⑥舌淡白胖大，苔白或薄白，脈沉弱或沉遲無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合此病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證者；②實(shí)際年齡≥18歲且≤65歲，近2年無(wú)生育要求；③近2周內(nèi)未使用治療銀屑病的外用及內(nèi)服藥；④無(wú)慢性疾病、重大疾病及其他等影響臨床觀察的因素。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；②肢體活動(dòng)不便不能獨(dú)立參與治療過(guò)程者；③感染、孕產(chǎn)、外傷等特殊應(yīng)激狀態(tài)者；④過(guò)敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^(guò)敏者；⑤正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②不能按規(guī)定服藥，違反治療方案者；③失訪或其他原因無(wú)法完成試驗(yàn)者。

1.6 治療方法治療組采取自擬開玄泄?jié)岱?麻黃5～10 g，炮附片(先煎)10～15g，細(xì)辛3 g，土茯苓 15 g，生槐花20 g，薏苡仁30 g，敗醬草10 g，甘草 6 g)；隨證加減生麻黃、炮附片的用量，每日1劑，分早晚2次溫服。對(duì)照組采用雷公藤多苷片20 mg/次，3次/d，飯后口服。2組均外用達(dá)力士軟膏以行銀屑病基礎(chǔ)治療。2組均連續(xù)用藥8周。

1.7 觀察指標(biāo)分別于治療前、治療4周、治療8周記錄2組患者皮損面積、紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)評(píng)分、PASI積分、瘙癢程度評(píng)分[4]及治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.9 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)治療前(即治療開始)、治療4周、8周記錄的PASI積分、瘙癢程度評(píng)分，進(jìn)行療效判定。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]PASI積分判定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式(尼莫地平法)進(jìn)行療效指數(shù)的計(jì)算，療效指數(shù)=(治療開始PASI積分-治療后 PASI積分)/治療開始PASI積分×100%。其中PASI積分下降率(療效指數(shù))≥95%為臨床治愈，60%～95%(含60%)為顯效，30%～60%(含30%)為有效，<30%為無(wú)效?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/各組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者單項(xiàng)皮損評(píng)分 總PASI積分及瘙癢程度評(píng)分對(duì)比治療前，2組患者皮損總面積、紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)評(píng)分、瘙癢程度評(píng)分、PASI積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者治療4周、治療8周較治療前在皮損總面積、紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)評(píng)分、瘙癢程度評(píng)分、PASI積分均有下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示2組藥物均有臨床療效。2組患者治療4、8周總PASI積分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組患者治療前 治療4周 治療8周總PASI積分對(duì)比 (分，M(Q))

2.2 2組患者總有效率對(duì)比對(duì)比2組療效，運(yùn)用秩和檢驗(yàn)：Z=-4.650，P=0.00<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比在臨床研究的8周及研究結(jié)束后的1個(gè)月內(nèi)，根據(jù)電話隨訪、復(fù)診記錄，患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

表2 2組患者總有效率對(duì)比 (例，%)

3 討論

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，目前認(rèn)為銀屑病具有遺傳、家族性發(fā)病傾向[6,7]，與細(xì)胞免疫激活相關(guān)[8]。雷公藤是臨床常用的中藥之一，雷公藤多苷生理活性是多種成分協(xié)同產(chǎn)生[9]，能保留其免疫抑制功能，同時(shí)減少其毒副作用[10]，臨床合理運(yùn)用雷公藤多苷，能夠有效地抑制免疫、抗炎，縮短病程，提高療效，不少學(xué)者運(yùn)用雷公藤多苷治療尋常型銀屑病獲得較好臨床療效，并通過(guò)對(duì)照研究，探究雷公藤多苷對(duì)細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)作用?？ú慈际菍儆诰S生素D3類似物[11]，能有效誘導(dǎo)表皮細(xì)胞分化，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖的作用[2]，是銀屑病基礎(chǔ)外用藥物，隨著中西醫(yī)治療銀屑病的發(fā)展，運(yùn)用卡泊三醇軟膏聯(lián)合中藥治療銀屑病取得較好療效[12,13]。

中醫(yī)對(duì)銀屑病(白疕)的類似疾病記載最早可溯源至隋代《諸病源候論》中的“干癬”，其歸因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕、蟲邪等外因，明清時(shí)期醫(yī)家將外因風(fēng)邪，內(nèi)因血燥，二者合而為病，成為白疕病病因。近現(xiàn)代醫(yī)家，以趙炳南[14]為代表，多是從血分論治白疕病。王玉璽[15]結(jié)合臨床實(shí)踐，從“毒”論治白疕病，分六淫毒邪、內(nèi)生痰、瘀、積等邪以辨證施治，取得較好臨床效果。劉愛民等[16]在傳統(tǒng)血分辨證基礎(chǔ)上總結(jié)白疕病中醫(yī)證候，新增“寒包火證”“陽(yáng)虛外寒證”等證型。以宋坪等[17]為代表的醫(yī)家基于玄府理論，從玄府郁閉，熱毒蘊(yùn)結(jié)新辨證視角論治白疕病，取得較好的臨床療效。隨著對(duì)中醫(yī)理論的傳承與發(fā)展不斷推進(jìn)，白疕病中醫(yī)辨證論治體系進(jìn)一步完善，有效發(fā)揮了中醫(yī)整體與局部治療結(jié)合、病證結(jié)合等治療優(yōu)勢(shì)，減少藥物毒副作用，為銀屑病的系統(tǒng)治療提供新思路[18]。

從血分論治尋常型銀屑病，認(rèn)為銀屑病多由血虛化燥、肌膚失榮而致[19]。外邪侵襲肌表，玄府郁閉，開闔通利失司，氣血運(yùn)行失暢，營(yíng)失濡養(yǎng)，衛(wèi)失固護(hù)，外邪停阻肌表，發(fā)為瘀熱，在表發(fā)為紅斑、丘疹；玄府閉塞，瘀阻氣機(jī)，則氣血運(yùn)行不暢更劇，肌膚不榮，致皮膚干燥、脫屑；瘀久化熱，化燥生風(fēng)，發(fā)為瘙癢、脫屑之證。劉愛民[1]總結(jié)提出陽(yáng)虛外寒證亦可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。陽(yáng)虛外寒證者多形寒怕冷，易受寒感冒，神疲乏力，惡食生冷，大便易溏薄，舌淡胖大，苔白或薄白，脈沉弱或沉遲無(wú)力。尋常型銀屑病陽(yáng)虛外寒證患者，局部表現(xiàn)為紅色或淡紅色皮損、干燥脫屑、瘙癢之證，整體則表現(xiàn)為畏寒怕冷，神疲乏力，聲低氣怯、舌淡白胖大，苔白或薄白，脈沉弱或沉遲無(wú)力之虛寒證。尋常型銀屑病陽(yáng)虛外寒證形成機(jī)制一者為素體虛寒體弱者，外感邪熱或過(guò)度進(jìn)食辛辣之品，陽(yáng)氣虛弱則護(hù)衛(wèi)周身、驅(qū)邪無(wú)力，邪熱結(jié)于肌膚，發(fā)為局部瘀熱、干燥脫屑之證，陽(yáng)氣虛弱，溫養(yǎng)全身之力減弱，發(fā)為畏寒之證；另者本為血熱之證，久服寒涼之劑，過(guò)度攻伐陽(yáng)氣或本為血熱之證，外感寒邪或恣食生冷日久損傷機(jī)體陽(yáng)氣，機(jī)體陽(yáng)氣虛衰，則溫煦失職，發(fā)為畏寒怕冷之證，陽(yáng)氣虛衰，水液運(yùn)化、氣血運(yùn)行失司，發(fā)為舌淡白胖大，脈沉弱或沉遲無(wú)力之虛寒證，陽(yáng)氣虛損，抗邪無(wú)力，熱結(jié)皮膚，發(fā)為紅斑、干燥脫屑之證。每值天氣轉(zhuǎn)涼，陽(yáng)虛患者更易感寒邪，寒邪侵襲肌腠，玄府郁閉，邪無(wú)出路，且陽(yáng)虛驅(qū)邪無(wú)力，瘀熱更難消除，于肌表為紅斑、脫屑之證，終成陽(yáng)虛、瘀熱于內(nèi)，外寒在表之“陽(yáng)虛外寒”證。尋常型銀屑病陽(yáng)虛外寒證患者既有全身陽(yáng)虛不溫之證，亦有濁毒瘀熱內(nèi)蘊(yùn)之機(jī)，局部干燥瘙癢脫屑之證，瘀熱濁毒內(nèi)蘊(yùn)本為銀屑病患者致病之機(jī)，由于素體陽(yáng)虛或外邪日久傷陽(yáng)，致陽(yáng)氣不煦周身，而成陽(yáng)虛畏寒證；陽(yáng)氣不振，玄府開闔通利失司，陽(yáng)氣驅(qū)邪無(wú)力，玄府郁閉，邪無(wú)出路，則內(nèi)蘊(yùn)瘀熱濁毒更??；故針對(duì)此證患者，治療當(dāng)以溫里助陽(yáng)，開通玄府為主，清泄內(nèi)蘊(yùn)瘀熱濁毒為助，寒溫并用，祛邪扶正并舉，清泄瘀熱濁毒以祛邪，溫里助陽(yáng)以扶正化氣，開通玄府以利邪之外出，則內(nèi)蘊(yùn)瘀熱濁毒在陽(yáng)氣推動(dòng)鼓舞下經(jīng)通利之玄府而解。

筆者綜合諸家之論，結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為白疕病基本病機(jī)為玄府郁閉，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，主張開通玄府，清泄?jié)岫?開玄泄?jié)岱?為治療之法，在治療尋常型銀屑病陽(yáng)虛外寒證時(shí)，以辛散溫通之麻黃，辛甘溫煦、補(bǔ)火助陽(yáng)之炮附片為君藥，取辛溫發(fā)散之細(xì)辛、清泄?jié)岫局淋蜍邽槌妓?，佐以槐花、敗醬草、薏苡仁等清熱滲濕泄?jié)嶂?，甘草性味甘平，既能補(bǔ)脾益氣，振奮中陽(yáng)，又能緩和麻黃、炮附片溫燥之性，又能協(xié)調(diào)全方寒熱之力，平調(diào)陰陽(yáng)之功，避免溫燥太過(guò)傷陰，防止清解太過(guò)損陽(yáng)，且能降低炮附片的毒性，并行佐藥、使藥之功等共組為開玄泄?jié)岱健Ｈ揭蚤_通玄府，解表散寒，溫陽(yáng)達(dá)表之麻黃附子細(xì)辛湯，配伍清泄內(nèi)蘊(yùn)濁毒之土槐飲，及寒溫并用、溫陽(yáng)泄?jié)嶂曹痈阶訑♂u散，寒溫并用，祛邪扶正并舉，合為開通玄府、溫陽(yáng)解表、清泄?jié)岫局_玄泄?jié)岱?。以其恢?fù)郁閉之玄府，內(nèi)蘊(yùn)之濁毒由玄府得散，玄府通利，營(yíng)衛(wèi)得以調(diào)和，固護(hù)肌表，則正氣存內(nèi)，邪不可干。

綜合本研究對(duì)照觀察及各家研究，針對(duì)陽(yáng)虛外寒證之尋常型銀屑病患者，運(yùn)用內(nèi)服開通玄府，溫陽(yáng)解表，清泄?jié)岫局_玄泄?jié)岱铰?lián)合外用達(dá)力士軟膏，能夠達(dá)到較好的臨床療效，較單獨(dú)外用達(dá)力士軟膏、口服雷公藤多苷片之對(duì)照組療效更優(yōu)?？蔀榕R床尋常型銀屑病中醫(yī)辨證論治提供參考。