林曉嫻 陳秀梅

鼻咽癌是常見頭頸部腫瘤，在全身惡性腫瘤中占比4.45%，是頭頸部腫瘤病發(fā)率最高的一類腫瘤[1]。由于其特殊的解剖位置，臨床上首選的治療方法為放療，射線在殺滅癌細(xì)胞同時(shí)會(huì)破壞周圍正常組織進(jìn)而引發(fā)不同程度放射反應(yīng)。鼻咽癌主要病發(fā)于鼻咽顱底部、蝶竇及其他骨組織部位，腫瘤對(duì)顱神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而造成神經(jīng)性疼痛，臨床以放療為主要療法，但放射線可對(duì)患者的神經(jīng)叢造成直接性損害，且放射區(qū)域容易造成周圍組織水腫進(jìn)而壓迫神經(jīng)產(chǎn)生痛感[2]。近年來，疼痛管理已成為醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的重要評(píng)定指標(biāo)之一，故對(duì)鼻咽癌患者放療期間予以疼痛管理是當(dāng)前醫(yī)護(hù)服務(wù)的要求，也是患者的需求。針對(duì)性護(hù)理是當(dāng)前應(yīng)用范圍極廣的一項(xiàng)護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)以人為本的護(hù)理理念，圍繞患者的行為反應(yīng)、臨床表現(xiàn)等情況實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理措施，效果確切。因此，本研究以2020年2—10月福建省腫瘤醫(yī)院收治的88例鼻咽癌患者為例，旨在探究針對(duì)性護(hù)理對(duì)鼻咽癌患者疼痛的改善效果。詳細(xì)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2—10月福建省腫瘤醫(yī)院收治的88例鼻咽癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=44）、試驗(yàn)組（n=44）。對(duì)照組：男24例、女20例；年齡25～70歲，平均（57.23±9.21）歲；參照中國(guó)鼻咽癌放射治療指南（2020版）中的病情程度分級(jí)[3]，將其分為5例≤Ⅱ級(jí)、22例Ⅲ級(jí)、17例Ⅳ級(jí)；根據(jù)患者具體的放療情況分為17例純放療、20例放療化療同步、7例先化療后放療。試驗(yàn)組：男25例、女19例；年齡25～72歲，平均（57.26±9.24）歲；參照中國(guó)鼻咽癌放射治療指南（2020版）中的病情程度分級(jí)[3]，將其分為4例≤Ⅱ級(jí)、26例Ⅲ級(jí)、14例Ⅳ級(jí)；根據(jù)患者具體的放療情況分為13例純放療、21例放療化療同步、10例先化療后放療。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經(jīng)福建省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌；（2）年齡25～75歲；（3）語(yǔ)言表達(dá)、精神正常；（4）已知情同意參與本研究，依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重精神異常、認(rèn)知障礙等病癥；（2）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）中途放棄治療者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)疼痛護(hù)理 （ 1）建立疼痛評(píng)估表：兩組患者入院確診病情后，治療前建立疼痛評(píng)估表，分別于放療前、放療中、放療后進(jìn)行疼痛評(píng)估，包括疼痛部位、疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間。

（2）疼痛宣教：護(hù)理人員引導(dǎo)患者說出疼痛感受，并向患者介紹鼻咽癌疾病、治療情況、疼痛原因，消除患者對(duì)疼痛的疑惑和恐懼感。

（3）心理護(hù)理：每天至少與患者交談1～2次，了解患者的心理狀態(tài)，交談多予以患者鼓勵(lì)與肯定，教會(huì)換行注意力轉(zhuǎn)移法、放松訓(xùn)練、調(diào)整舒適體位等，以緩輕患者的疼痛感受。

（4）藥物護(hù)理：疼痛難忍時(shí)予以消炎藥、止疼藥緩解，并告知患者藥物的原理，減少患者對(duì)藥物的排斥感，提高患者的服藥依從性。

（5）預(yù)防口腔功能退化：指導(dǎo)患者每日用鼻子進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，活動(dòng)頭部鍛煉其頸部關(guān)節(jié)，并完成相應(yīng)的張口訓(xùn)練和吞咽訓(xùn)練，防止其口腔功能退化。

1.2.2 針對(duì)性疼痛護(hù)理 試驗(yàn)組在常規(guī)疼痛護(hù)理的基礎(chǔ)上予以針對(duì)性護(hù)理，具體如下。

（1）加強(qiáng)心理護(hù)理：本研究患者治療期間疼痛以口腔內(nèi)疼痛及頸部皮膚破潰疼痛為主，護(hù)理人員提前告知患者，每日定期與患者進(jìn)行有效交談，以獲取患者信任。指導(dǎo)患者呈舒適體位，交替練習(xí)“三線放松術(shù)”與“收縮-放松”，睡前做1次，以緩解患者焦慮等負(fù)性情緒與疼痛感。調(diào)節(jié)病房?jī)?nèi)燈光，保持室內(nèi)燈光柔和、安靜，每日為患者播放3次輕音樂，每次30 min，幫助患者放松身心，轉(zhuǎn)移疼痛感受。

（2）口腔潰瘍疼痛護(hù)理：≤Ⅱ級(jí)患者每日刷牙3～4次，使用碳酸氫鈉溶液、生理鹽水等溫和口腔沖洗劑漱口，每日6～8次，患者自行記錄每日刷牙、漱口次數(shù)；Ⅲ級(jí)患者適當(dāng)加強(qiáng)漱口次數(shù)，疼痛明顯時(shí)予以利多卡因漱口液含漱；每日觀察并記錄Ⅳ級(jí)患者的口腔黏膜的顏色與性狀，漱口液選擇慶大霉素、鹽酸利多卡因、維生素B12注射液等，每隔2 h含漱1次，每次含漱3～5 min，詳細(xì)記錄每日漱口次數(shù)、漱口液使用量，局部可使用開喉劍噴霧劑及外用重組人表皮生長(zhǎng)因子，詳細(xì)記錄每日黏膜顏色、黏膜性狀、漱口次數(shù)、漱口液使用量。

（3）頸部皮膚破潰疼痛護(hù)理：＜Ⅱ級(jí)患者行放療皮膚宣教，由責(zé)任護(hù)士強(qiáng)調(diào)放療對(duì)皮膚的傷害及自我護(hù)理技巧，每日下午3:00—5:00定時(shí)巡房并進(jìn)行皮膚宣教，詢問患者的主觀感受，放療區(qū)域皮膚破潰情況與疼痛程度，保持放療區(qū)域皮膚干燥清潔；Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者盡可減少洗浴次數(shù)，并將放療區(qū)域皮膚暴露在外，禁止亂涂藥物，嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用消炎藥，若有皮膚破潰嚴(yán)重的，請(qǐng)專門傷口門診會(huì)診使用功能性敷料予以治療。

（4）皮膚護(hù)理：放療期間叮囑患者保持自身皮膚干燥，盡量避免受到陽(yáng)光刺激或物理刺激，若出現(xiàn)脫屑、干癢、紅脹等癥狀，一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥處理，切忌用手抓撓。有水泡潰瘍、濕性脫皮的患者需局部用藥及時(shí)控制潰瘍面積，防止?jié)冞M(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)予以氦氖激光照射，讓其皮膚處于干燥狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的疼痛持續(xù)時(shí)間：記錄患者每日的疼痛持續(xù)時(shí)間，每日疼痛持續(xù)時(shí)間不超過2 h為T24≤2 h；超 過2～6 h為2 h＜T24≤6 h；超 過6～12 h為6 h＜T24≤12 h；超過12～24 h為12 h＜T24≤24 h。

（2）比較兩組患者的疼痛程度：選用數(shù)字疼痛評(píng)估量表（numeric rating scale，NRS）進(jìn)行評(píng)定，將1條直線均分為10份，0～10分為疼痛程度依次加重，0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛劇烈[4]。

（3）比較兩組患者的睡眠質(zhì)量：選用匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)定量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），該量表共24個(gè)條目，分為19個(gè)自評(píng)項(xiàng)、5個(gè)他評(píng)條目，總分21分得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。各條目以0～3分計(jì)分，7分提示有睡眠障礙；8～11分提示輕度失眠，12～16分提示中度失眠，17～21分提示重度失眠[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 21.0軟件分析，NRS、PSQI等計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；疼痛持續(xù)時(shí)間等計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛持續(xù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者每日疼痛持續(xù)時(shí)間不超過2 h、2～6 h（不含2 h）、6～12 h（不含6 h）、12～24 h（不含12 h）的患者分別有61.36%、31.82%、4.55%、2.27%；對(duì)照組患者每日疼痛時(shí)間不超過2 h、2～6 h（不含2 h）、6～12 h（不含6 h）、12～24 h（不含12 h）的患者分別有38.64%、22.73%、25.00%、13.64%；試驗(yàn)組患者的總體疼痛時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疼痛持續(xù)時(shí)間比較 [例（%）]

2.2 兩組護(hù)理前后NRS評(píng)分比較

兩組患者護(hù)理前的NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者護(hù)理后放療10次、放療20次、放療結(jié)束各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后的NRS評(píng)分比較（分， ±s）

表2 兩組護(hù)理前后的NRS評(píng)分比較（分， ±s）

2.3 兩組護(hù)理前后的PSQI評(píng)分比較

兩組患者護(hù)理前的PSQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者護(hù)理后的PSQI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后的PSQI評(píng)分比較（分， ±s）

表3 兩組護(hù)理前后的PSQI評(píng)分比較（分， ±s）

3 討論

鼻咽癌為常見惡性腫瘤，屬于典型的“地域性癌”，易發(fā)區(qū)域以東南亞、非洲某地、我國(guó)南部區(qū)域?yàn)橹?，易發(fā)群體以中年群體為主，一般與遺傳因素相關(guān)[6]。一般來說，鼻咽癌的惡性程度較高，早期便可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故早期診治對(duì)提高此病的治療效果及改善其預(yù)后起著關(guān)鍵作用。臨床以放療、化療兩種治療法為主，其中放療是延長(zhǎng)鼻咽癌患者生存期的主要手段，主要通過各種放射線損傷腫瘤，可達(dá)到直接殺滅腫瘤細(xì)胞的作用，但放療的放射線也可直接損害患者的神經(jīng)叢、造成放療區(qū)域組織水腫、引起皮膚損傷及口腔黏膜損傷，患者會(huì)長(zhǎng)期忍受頭頸部疼痛、吞咽困難、發(fā)音困難、聽力喪失、社交障礙、皮膚黏膜反應(yīng)、口干、疲乏等不良反應(yīng)之苦。關(guān)于鼻咽癌遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移的問題，臨床上尚未探索出效果更好的治療模式。因此，關(guān)于放化療結(jié)合模式，如何予以針對(duì)性、合理性優(yōu)化，增加分子靶向藥物和化療新藥的治療效果，醫(yī)學(xué)研究者仍在不斷探索、嘗試。此外，化療藥物能夠?qū)?xì)胞再生長(zhǎng)產(chǎn)生干擾作用，導(dǎo)致口腔黏膜細(xì)胞、皮膚細(xì)胞受損，同時(shí)降低了性粒細(xì)，并致使機(jī)體抵抗力下降，加重皮膚潰爛和口腔潰瘍，加劇疼痛感[7-8]。鼻咽癌在整個(gè)治療期間都飽受癌性疼痛的折磨，若不予以疼痛控制，會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康與生活質(zhì)量[9]。因此，在鼻咽癌患者化療期間，需及時(shí)采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施協(xié)助患者順利度過放療期，并最大限度減輕患者的痛苦，提高患者的治療信心，促進(jìn)其早日康復(fù)。

近年來，我國(guó)各大醫(yī)院已推廣疼痛管理理念，均嚴(yán)格按照《疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，已受到大部分醫(yī)者和患者的認(rèn)可和推崇[10]。鼻咽癌患者本身存在身體機(jī)能下降、免疫功能下降等問題，故在放療期間應(yīng)為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，幫助其提高機(jī)體免疫力、增強(qiáng)對(duì)抗腫瘤的信心，使臨床治療效果最優(yōu)化，讓患者能獲得一個(gè)良好的預(yù)后。目前，針對(duì)性護(hù)理已是當(dāng)前醫(yī)學(xué)護(hù)理最為常見的護(hù)理模式之一，在各大疾病臨床護(hù)理中均已取得顯著成效，已在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中得以證實(shí)[11]。本研究中主要比較了常規(guī)護(hù)理與針對(duì)性護(hù)理對(duì)鼻咽癌患者的疼痛護(hù)理效果，結(jié)果顯示接受針對(duì)性護(hù)理的試驗(yàn)組患者的疼痛緩輕效果及睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于僅接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者，提示針對(duì)性護(hù)理在鼻咽癌患者放療疼痛護(hù)理中的效果顯著。鼻咽癌患者治療期間除了本身癌性疼痛外，還伴隨著由放療化療所致的口腔潰瘍疼痛與皮膚破潰疼痛，因此針對(duì)性護(hù)理主要側(cè)重于患者的口腔潰瘍疼痛與皮膚破潰疼痛兩方面的護(hù)理，加上患者極易因疼痛折磨導(dǎo)致負(fù)性情緒影響臨床療效，可予以針對(duì)性的心理護(hù)理，以確保全面控制患者的疼痛，幫助患者改善其身心方面的痛苦。試驗(yàn)組患者根據(jù)不同嚴(yán)重程度的口腔潰瘍和皮膚破潰實(shí)施不同的疼痛護(hù)理措施，做到圍繞患者的實(shí)際需求實(shí)施護(hù)理工作，既節(jié)省醫(yī)療服務(wù)資源，又提高了疼痛護(hù)理效率。針對(duì)性護(hù)理模式利于醫(yī)護(hù)人員快速明確護(hù)理要點(diǎn)和護(hù)理目標(biāo)，快速實(shí)施有效的針對(duì)性疼痛控制措施，幫助患者有效控制癌性疼痛。此外，睡眠是維持機(jī)體各項(xiàng)功能正?；顒?dòng)的重要指標(biāo)，疼痛持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)、焦慮、恐懼等因素均會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，若長(zhǎng)期失眠，會(huì)造成大腦功能紊亂，影響疾病恢復(fù)[12]。曾麗紅學(xué)者[13]的研究中已證實(shí)了癌性疼痛與負(fù)性情緒對(duì)鼻咽癌病情恢復(fù)的不良影響。因此，筆者認(rèn)為在本試驗(yàn)中對(duì)患者的睡眠質(zhì)量評(píng)估十分有必要。本研究試驗(yàn)組通過加強(qiáng)心理護(hù)理、口腔潰瘍疼痛護(hù)理及皮膚破潰護(hù)理，明顯減少或消除了疼痛與負(fù)性情緒對(duì)疾病恢復(fù)的影響。

筆者認(rèn)為本研究還存在諸多不足，如樣本容量偏??；護(hù)理方案仍然不夠全面，如忽視了家庭成員在鼻咽癌患者診療過程中的重要作用等。本研究仍需擴(kuò)大樣本容量，在此次護(hù)理方案的基礎(chǔ)充分家庭支持在鼻咽癌患者診療中的積極作用。臨床實(shí)踐已證實(shí)，一旦確診鼻咽癌，不僅會(huì)對(duì)個(gè)體造成強(qiáng)烈的沖擊，還會(huì)給其家庭帶來重大創(chuàng)傷，患者家庭需在治療過程中快速適應(yīng)壓力、積極面對(duì)，才能給予患者足夠的關(guān)心與支持，才能支撐患者積極抗癌。有研究表明[14]，充分發(fā)揮家庭的能動(dòng)性，能夠給予患者莫大的信心，使其直面困難、積極應(yīng)對(duì)，始終保持一個(gè)“充滿希望、積極向上”的健康心態(tài)，這對(duì)患者抗癌十分有幫助。此外，也有研究表明[15-16]，癌痛患者對(duì)身體疼痛感、不適感的敏感度普遍高于普通患者，易產(chǎn)生抑郁、過度焦慮等不良情緒，這不僅會(huì)影響臨床療效，還會(huì)加重患者的疼痛感。加強(qiáng)心理護(hù)理、健康宣教、給予家庭支持和社會(huì)支持等，一定程度上會(huì)改善患者的心理狀態(tài)，使其心理舒適化，有效緩輕疼痛或增強(qiáng)其疼痛耐受度。因此，筆者認(rèn)為，本研究還有待完善。

綜上所述，針對(duì)性護(hù)理可有效控制鼻咽癌患者的放療疼痛感，具備一定的推廣價(jià)值，但還有進(jìn)步空間。