張芳 蘇弗嫻

消毒供應(yīng)室是醫(yī)院承擔(dān)各科室所有需要重復(fù)應(yīng)用的醫(yī)療器械、器具、物品的清洗、消毒、滅菌和向全院供應(yīng)無(wú)菌用品的重要部門，其正常運(yùn)行是保障診療護(hù)理工作順利開展和做好醫(yī)院感染控制的前提和重要環(huán)節(jié)[1]。目前我國(guó)多數(shù)綜合性醫(yī)院的消毒供應(yīng)室采取的都是集中式管理模式，運(yùn)行較為成熟。但就專業(yè)性的口腔醫(yī)院而言，其器械種類更多、體積更小、結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜、周轉(zhuǎn)更快，且部分價(jià)格也更為昂貴，導(dǎo)致其清洗、消毒、密切和管理的難度也相對(duì)更大，因此很多口腔?？漆t(yī)院消毒供應(yīng)室主要采用分散式洗消模式，即每個(gè)科室或院區(qū)自行對(duì)被污染的器械進(jìn)行處理，很難保證器械的質(zhì)量，也為醫(yī)院規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)營(yíng)管理和醫(yī)療質(zhì)量的提升帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)[2-3]。2020年中山市人民醫(yī)院口腔分院消毒供應(yīng)室采取基于5M1E分析法的全面質(zhì)量管理和前饋控制相關(guān)管理措施的管理模式，對(duì)傳統(tǒng)物品器械的管理模式進(jìn)行了全面的改進(jìn)，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)以應(yīng)用高壓蒸汽滅菌法清潔牙科手機(jī)為例，將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1—12月作為實(shí)施前，2020年1—12月作為實(shí)施后，將中山市人民醫(yī)院口腔分院消毒供應(yīng)室作為研究對(duì)象，科室配備人員11名，其中包括1名分管護(hù)士長(zhǎng)，1名護(hù)理組長(zhǎng)，2名護(hù)師，7名工人。護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷本科，主要負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)室總體工作的分配和指導(dǎo)；護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室日常管理工作，7名工作人員主要負(fù)責(zé)器械的清洗、消毒、滅菌和包裝工作，2名護(hù)士負(fù)責(zé)器械的發(fā)放和存放工作，學(xué)歷：本科2名，大專1名，中專8名；工作年限：＜1年者3名，≥1年且＜3年者8名；職稱分布：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師2名，初級(jí)護(hù)士7名。

1.2 方法

將基于5M1E分析法的全面質(zhì)量管理和前饋控制相關(guān)管理措施引入消毒供應(yīng)室的管理中，具體為：將傳統(tǒng)的分散式管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧谢芾砟Ｊ?，分別從人員、器械、材料、測(cè)量、環(huán)境等6個(gè)方面對(duì)資源配置和工作流程進(jìn)行優(yōu)化。人員：調(diào)整優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，根據(jù)每日門診工作量將原有的7名人員增加至11名。做好對(duì)人員的培訓(xùn)工作，內(nèi)容包括各種器械清洗、消毒、滅菌、保養(yǎng)操作流程和要求；相關(guān)清洗、消毒、滅菌設(shè)備的使用、保養(yǎng)方法和注意事項(xiàng)；消毒隔離、滅菌效果監(jiān)測(cè)、感染監(jiān)測(cè)、安全防護(hù)等理論，同時(shí)增加對(duì)工作人員各種口腔?？破餍敌阅?、用途的培訓(xùn)。制定合理的激勵(lì)機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度，提升和強(qiáng)化人員的團(tuán)隊(duì)溝通能力、應(yīng)急事件處理能力和風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。機(jī)器：根據(jù)器械周轉(zhuǎn)情況和洗消量增加足量的機(jī)器設(shè)備，配備全自動(dòng)清洗劑、壓力蒸汽真空滅菌器、封口機(jī)、超聲清洗劑等，同時(shí)安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)機(jī)機(jī)器的管理和保養(yǎng)，定期檢查機(jī)器運(yùn)行情況。材料：消毒供應(yīng)室的耗材由醫(yī)院設(shè)備科統(tǒng)一招標(biāo)，入庫(kù)后進(jìn)行精細(xì)化管理，由專人負(fù)責(zé)登記、核對(duì)、存放和出庫(kù)，避免發(fā)生混用、過(guò)期等現(xiàn)象。方法：根據(jù)近幾年發(fā)生的消毒供應(yīng)室相關(guān)醫(yī)院感染事件的系統(tǒng)性分析結(jié)果制定消毒供應(yīng)室管理規(guī)章制度、操作流程及應(yīng)急管理預(yù)案，針對(duì)不同的工作性質(zhì)、器械和物品采取不同的管理方法，優(yōu)化器械物品的洗消流程和無(wú)菌操作流程，遵循分類原則對(duì)各臨床科室器械及物品、手機(jī)、潔牙機(jī)、普通器械、各種精密的小器械、貴重器械和無(wú)菌包等回收、清洗、消毒和滅菌，避免器械損耗和交叉污染以及不同科室之間器械的混淆；嚴(yán)格遵循清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，注意滅菌時(shí)間、滅菌溫度和飽和蒸汽3大滅菌要素。成立專門的質(zhì)量管理小組，實(shí)施全方位質(zhì)量監(jiān)督，完善不良事件上報(bào)流程，每個(gè)月進(jìn)行1次集中討論，分析存在的感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對(duì)危險(xiǎn)因素開展超前教育和控制，對(duì)發(fā)生的消毒供應(yīng)室相關(guān)醫(yī)院感染等不良事件，明確主體責(zé)任人，分析主客觀因素，尋找消毒供應(yīng)室存在的質(zhì)量管理缺陷和流程缺陷。測(cè)量：建立有效的檢測(cè)和考核體系，專人考核器械物品的消毒滅菌質(zhì)量；建立健全無(wú)菌物品的全程追蹤與追溯管理機(jī)制，責(zé)任到人，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程管理追蹤問(wèn)責(zé)。環(huán)境：嚴(yán)格按照規(guī)范要求改造消毒供應(yīng)室布局流程，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，分開工作區(qū)和生活區(qū)、污染物品和無(wú)菌物品、未消毒物品和消毒物品、人流和物流等；將核心規(guī)章制度和關(guān)鍵操作流程粘貼在工作區(qū)域；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)和物品采用6S法管理，營(yíng)造一目了然的信息化工作環(huán)境，做到各區(qū)域同步化和全過(guò)程可追溯[4-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）高壓蒸汽滅菌效果：分別于實(shí)施前后隨機(jī)抽查60支手機(jī)的高壓蒸汽滅菌效果，由檢驗(yàn)科同意進(jìn)行無(wú)菌檢驗(yàn)，以《中華人民共和國(guó)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[7]為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，若檢測(cè)有菌落形成提示滅菌不合格。（2）記錄實(shí)施前后手機(jī)損耗情況，具體分為兩類，一類是損耗后經(jīng)簡(jiǎn)單維修可繼續(xù)使用，無(wú)不可修復(fù)的損傷；另一類是損耗后無(wú)法簡(jiǎn)單維修，需更換部件后方可使用。（3）實(shí)施前后向各科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放自制的消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)消毒供應(yīng)室器械的回收、包裝、滅菌和存放各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，每一項(xiàng)目總分100分；實(shí)施前后應(yīng)用自制的手機(jī)滅菌知識(shí)知曉情況調(diào)查表對(duì)消毒供應(yīng)室工作人員的滅菌知識(shí)知曉度進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，60分以上為合格；實(shí)施前后應(yīng)用自制的器械性能滿意調(diào)查問(wèn)卷對(duì)醫(yī)師對(duì)器械性能的滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，具體分為非常滿意（90～100分）、滿意（80～89分）、一般（60～79分）和不滿意（60分以下），計(jì)算滿意度（非常滿意率+滿意率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料表示為（±s），比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為n（%），比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后手機(jī)高壓蒸汽滅菌效果比較

實(shí)施后高壓蒸汽滅菌后的機(jī)頭內(nèi)部金黃色葡萄球菌菌落數(shù)為0，與實(shí)施前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)施前后高壓蒸汽滅菌對(duì)機(jī)頭表面和內(nèi)部枯草桿菌黑色變種芽孢的殺滅率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1和表2。

表1 實(shí)施前后高壓蒸汽滅菌對(duì)手機(jī)上金黃色葡萄球菌的殺滅效果比較

表2 實(shí)施前后高壓蒸汽滅菌對(duì)手機(jī)上枯草桿菌黑色變種芽孢的殺滅效果比較

2.2 實(shí)施前后手機(jī)損耗率比較

實(shí)施前60支手機(jī)維修5支（8.3%），更換部件11支（18.3%）；實(shí)施后60支手機(jī)維修13支（21.7%），更換部件3支（5.0%）。實(shí)施前后手機(jī)維修率和更換部件率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.183、5.175，P=0.041、0.023）。

2.3 實(shí)施前后消毒供應(yīng)室各環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)分比較

實(shí)施新的管理模式后口腔消毒供應(yīng)室各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量評(píng)分，包括包裝質(zhì)量、回收清洗質(zhì)量、滅菌質(zhì)量和無(wú)菌器械存放質(zhì)量等均顯著高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 實(shí)施前后消毒供應(yīng)室各環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)分比較（分， ±s）

表3 實(shí)施前后消毒供應(yīng)室各環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)分比較（分， ±s）

2.4 實(shí)施前后工作人員滅菌知識(shí)知曉情況比較

實(shí)施前消毒供應(yīng)室工作人員滅菌知識(shí)知曉合格為54.5%（6/11）。實(shí)施后為100%（11/11），實(shí)施前后工作人員滅菌知識(shí)知曉合格率經(jīng)Fisher確切概率法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）。

2.5 實(shí)施前后醫(yī)師對(duì)器械性能滿意度比較

對(duì)50名臨床醫(yī)師滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示實(shí)施前醫(yī)師對(duì)器械性能滿意度為82.00%，實(shí)施后為92.00%，實(shí)施后比實(shí)施前滿意度提高，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 實(shí)施前后醫(yī)師對(duì)器械性能滿意度比較 [名（%）]

3 討論

5M1E分析法是針對(duì)6大方面，包括人員、環(huán)境、材料、機(jī)器、測(cè)量來(lái)進(jìn)行資源配置和工作流程的優(yōu)化，其在醫(yī)院感染、護(hù)理安全和消毒供應(yīng)室管理等方面都得到應(yīng)用，且取得了令人滿意的效果[8]。前饋控制又被成為預(yù)先控制，是指在搜集資料、掌握規(guī)律的基礎(chǔ)上，預(yù)測(cè)可能影響工作質(zhì)量相關(guān)因素，并針對(duì)這些影響因素提前進(jìn)行主動(dòng)、積極的干預(yù)，預(yù)防和控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[9]。前饋控制體現(xiàn)了預(yù)見性思維，具有未來(lái)導(dǎo)向性，能通過(guò)預(yù)先的控制和管理避免可能出現(xiàn)的偏差和失誤，是一種能有效降低損失的控制模式，其近年來(lái)在患者感染的預(yù)防上取得了顯著的效果[10-11]。基于5M1E分析法和前饋控制的全面質(zhì)量管理模式改變了筆者所在醫(yī)院傳統(tǒng)分散式的運(yùn)行模式，首先其將整個(gè)系統(tǒng)置于一個(gè)獨(dú)立的、便于組織內(nèi)部工作流程的區(qū)域，內(nèi)部嚴(yán)格進(jìn)行污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)的劃區(qū)管理，堅(jiān)持生活區(qū)與工作區(qū)分開、消毒與未消毒物品分開、污染物與無(wú)菌物品分開、人流與物流分開的四分開原則。這為專業(yè)化的消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染預(yù)防提供了基礎(chǔ)和保障。人是管理的主體，消毒供應(yīng)室工作人員消毒滅菌知識(shí)和能力的欠缺、思想上的不重視、日常分工和監(jiān)督管理不到位等等都會(huì)直接或間接影響工作質(zhì)量。新的管理模式從人員方面進(jìn)行了完善，設(shè)置了具體操作、質(zhì)量檢查、管理等多個(gè)工作崗位，明確分工，配備有能力的專業(yè)人員。其次，重視和加強(qiáng)了對(duì)人員的培訓(xùn)和考核，除了專業(yè)知識(shí)和技能外，還進(jìn)行了相關(guān)學(xué)科新動(dòng)態(tài)和新技術(shù)以及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，并且與臨床科室進(jìn)行溝通和學(xué)習(xí)，全面提高人員素質(zhì)。除此之外，基于5M1E分析法和前饋控制的全面質(zhì)量管理模式還從引入先進(jìn)的設(shè)備器械、建立完善規(guī)章制度和操作規(guī)范、實(shí)施嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量監(jiān)管和應(yīng)用信息化技術(shù)等方面進(jìn)行了改進(jìn)和完善，強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理，確保消毒供應(yīng)室的每一環(huán)節(jié)和每項(xiàng)工作的質(zhì)量，達(dá)到滅菌物品的標(biāo)準(zhǔn)化[12]。本研究以牙科手機(jī)高壓蒸汽滅菌效果作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較基于5M1E分析法和前饋控制的全面質(zhì)量管理模式實(shí)施前后的工作質(zhì)量水平，結(jié)果顯示，實(shí)施新的管理模式后，牙科手機(jī)高壓蒸汽滅菌效果得到顯著提升，滅菌率達(dá)到了100%，器械處理的各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量評(píng)分也明顯提高，此外，消毒供應(yīng)室工作人員對(duì)滅菌知識(shí)的知曉程度和臨床醫(yī)生對(duì)器械性能的滿意度也都顯著增加，提示綜合融入5M1E分析法和前饋控制措施的全面質(zhì)量管理模式通過(guò)實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的消毒供應(yīng)工作，實(shí)現(xiàn)了消毒供應(yīng)質(zhì)量的全面提升，效果令人滿意。

綜上所述，基于5M1E分析法和前饋控制管理模式能提高口腔消毒供應(yīng)室應(yīng)用高壓蒸汽器處理牙科手機(jī)的滅菌效果，減少損耗率，同時(shí)該種管理模式能有效提升口腔消毒供應(yīng)室消毒滅菌各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量，提高工作人員對(duì)滅菌知識(shí)的知曉率和口腔科臨床醫(yī)師對(duì)器械性能的滿意度。