施玉珍 黃珊紅 程少彬

醫(yī)院感染也稱醫(yī)院獲得性感染，是指患者在醫(yī)院內發(fā)生的感染，在入院時并不存在也不處于感染潛伏期，而明確是在醫(yī)院內發(fā)生的感染。包括在住院期間就發(fā)生的感染，也包含在住院期間獲得而出院后才發(fā)病的感染，但不包含在入院前已開始或入院時已經存在的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬于醫(yī)院感染范疇[1]。NICU是收治早產兒、低體質量兒及合并各種并發(fā)癥患兒的科室，隨著新生兒醫(yī)療救治水平的不斷提高，低出生體質量兒的搶救成功率逐步增加，且患兒住院時間長，侵入性操作增多，新生兒醫(yī)院感染率也持續(xù)上升，已成為新生兒死亡的重要因素之一[2-3]。研究新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的危險因素，有利于臨床醫(yī)務人員有針對性地評定高危人群，從而采取相應的院感防控措施及制定細致的個體化護理對策，對于醫(yī)院感染的預防與醫(yī)療質量有重要的指導意義。但不同醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的危險因素存在差異，故加強醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的危險因素的分析顯得尤為重要[4-5]。本研究采用回顧性病例分析方法，探究NICU患兒醫(yī)院感染的危險因素，旨在為臨床制定NICU護理防控對策提供參考依據(jù)，從而降低新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1—12月泉州市兒童醫(yī)院NICU收治的患兒3 783例，納入標準：出生后28 d內收治泉州市兒童醫(yī)院NICU的患兒。排除標準：病歷資料不全、住院時間不足48 h、嚴重先天畸形及各種遺傳代謝病。本研究符合醫(yī)學倫理要求，且經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過查閱文獻及咨詢專家確定研究指標，采用杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)軟件和弘揚電子病歷系統(tǒng)回顧性查閱患兒病歷資料收集各類指標信息。包括：（1）新生兒基本情況：性別、胎齡、出生體質量、出生方式、羊水污染情況、Apgar評分、住院日期、出院日期、醫(yī)院感染日期、醫(yī)院感染部位。（2）產科并發(fā)癥：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破。（3）侵入性操作史：中心靜脈插管、氣管插管、留置尿管插管、手術等。（4）抗菌藥物使用天數(shù)。資料收集人員在收集數(shù)據(jù)前參加統(tǒng)一培訓，所有數(shù)據(jù)由雙人錄入統(tǒng)一制定的EXCEL調查表。

1.2.2 診斷標準 按照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號）進行醫(yī)院感染診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的分析，計數(shù)資料采用n（%）來表示，檢驗方式采用χ2檢驗。醫(yī)院感染危險因素相關多因素分析采用Logistic回歸分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染率

泉州市兒童醫(yī)院NICU收治的3 783例患兒，其中醫(yī)院感染人數(shù)為184例，醫(yī)院感染率為4.23%。

2.2 新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染相關單因素分析

醫(yī)院感染相關單因素分析結果顯示，胎齡、出生體質量、抗菌藥物應用時間、住院時間、妊娠期高血壓、多胎、羊水污染、窒息、剖宮產、氣管插管、PICC置管是NICU新生兒醫(yī)院感染的相關危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組性別、妊娠期糖尿病、胎膜早破、留置導尿管比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 NICU醫(yī)院感染相關單因素分析

2.3 新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染多因素Logistic回歸分析

以院感、非院感為因變量，以性別、胎齡、出生體質量、抗菌藥物應用時間、住院時間、妊娠期高血壓、多胎、羊水污染、窒息、剖宮產、氣管插管、PICC置管為自變量，進行多因素分析，結果顯示，住院時間（≥7 d）、胎齡（≤36周）、出生體質量（≤2 500 g）、抗菌藥物應用時間（≥7 d）是NICU新生兒醫(yī)院感染的獨立危險因素，見表2和表3。

表2 變量賦值

表3 NICU新生兒醫(yī)院感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于新生兒器官發(fā)育不成熟、抵抗力差及高代謝、高應激等因素，增加了醫(yī)院感染的概率，成為醫(yī)院感染高危人群?；純喊l(fā)生醫(yī)院感染，使得原發(fā)病加重，住院時間延長，治療難度增大，嚴重影響患兒的預后和轉歸[6]。2019年1—12月泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染率為4.23%，低于2019年浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染率9.59%[7]。與2019年安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染率4.81%[5]的調查結果較為接近。本研究結果顯示，住院時間（≥7 d）、胎齡（≤36周）、出生體質量（≤2 500 g）、抗菌藥物應用時間（≥7 d）是NICU新生兒發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素。NICU新生兒醫(yī)院感染率與住院時間（≥7 d）呈正相關 ，與葉丹萍[8]報道住院時間＞2周是重癥監(jiān)護病房新生兒醫(yī)院感染的獨立危險因素，以及李淑妮等[9]的研究住院時間≥7 d是新生兒發(fā)生院內感染的獨立危險因素基本一致。住院時間較長的患兒可能基礎健康狀況較差或有其他并發(fā)癥，需要更長時間的腸外營養(yǎng)且增加了侵入性操作的機會，從而增加院內感染的風險，導致新生兒低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損害，同時CD4+T細胞數(shù)量減少、IgM和補體C3水平水平下降，CD8+T細胞數(shù)量增多，影響機體體液及非特異性免疫功能，使得機體的免疫功能紊亂，抵抗力降低，又增加醫(yī)院感染風險[6]。NICU新生兒醫(yī)院感染率與出生體質量、胎齡呈負相關，出生體質量越低，胎齡越小醫(yī)院感染率越高，可能與新生兒發(fā)育不成熟、免疫功能不完善、對病原菌抵抗力較弱、也很大可能與母體營養(yǎng)提供不足有關。本次研究中出生體質量≤1 500 g的新生兒醫(yī)院感染率為30.10%，表明極低及超低出生體質量兒是新生兒醫(yī)院感染的防控要點。與國內外報道一致[10-11]。NICU新生兒醫(yī)院感染率與抗菌藥物應用時間（≥7 d）呈正相關，抗菌藥物使用時間長可能會導致耐藥菌群替代新生兒正常菌群，導致耐藥菌屬定值增加，從而破環(huán)胃腸道的屏障完整性，造成壞死性小腸結腸炎等一系列并發(fā)癥，并且是醫(yī)院感染暴發(fā)潛在的危險因素[12]。

本研究根據(jù)上述NICU患兒醫(yī)院感染危險因素提出護理防控對策：（1）盡量縮短住院時間：護士使用改良的新生兒早期預警評估表對患兒進行動態(tài)評估，按照分數(shù)高低評估風險程度，制定相應的護理措施，能減少住院時間[13]。使用臨床護理路徑標準化管理，制定整體護理流程，通過分析護理存在問題，進行持續(xù)改進，給患兒提供最優(yōu)適合的護理措施，可縮短患兒機械通氣時間和住院時間，從而降低院感率[14]。（2）加強護理人員院感防控知識的系統(tǒng)培訓，提高其對院感感染防控策略的認知水平，從而鞏固其院感防控的態(tài)度和信念，促進正確感染防控行為的形成，能有利于護士對高風險患兒的有效識別，并采取合適的干預措施，以降低醫(yī)院感染率[15-16]。（3）加強環(huán)境物表的清潔和消毒，采用精細化管理模式，在日常的院感管理過程中精益求精，且制定相關的標準和制度，形成更加具體的管理方法和技巧，進一步達到醫(yī)院感染管理的持續(xù)改進，從而有效的防控NICU醫(yī)院感染的發(fā)生[17]。（4）落實院感防控措施，做好個人防護，按照標準預防和額外預防的原則，采取相應的防護措施，嚴格按照《醫(yī)療機構手衛(wèi)生規(guī)范》的要求做好手衛(wèi)生，增加手消劑的配備；正確使用個人防護設備。（5）加強清潔消毒管理，嚴格落實《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》的要求做好醫(yī)療器械、患者用物的清潔和消毒，對高頻接觸的物體表面增加消毒頻次。應用全面質量管理模式優(yōu)化暖箱清潔消毒方案，加強醫(yī)務人員的暖箱清潔消毒院感防控知識培訓，從暖箱的清潔消毒流程、清潔消毒內容、清潔消毒方法、如何備用儲存及定期常規(guī)采樣進行規(guī)范化操作，做好暖箱的常規(guī)消毒和終末消毒，并由相關質控小組定期進行質控檢查及評價，可減少醫(yī)院感染的發(fā)生。（6）推行發(fā)展性的照護護理模式，可能可以盡量規(guī)避患兒生長發(fā)育中的各種干擾因素，從而為其盡可能的創(chuàng)造溫馨且理想的成長空間，創(chuàng)造適宜的光線，有利于患兒養(yǎng)成規(guī)律的睡眠時間，從而促進患兒體質量增長[18]。（7）有感染征象的患兒應及時隔離，確定傳染源，切斷傳播途徑，并及時開展或協(xié)助相關部門開展現(xiàn)場流行病學調查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關標本采集、病原學檢測等工作，遵循變“邊救治、邊調查、邊控制、妥善控制”的基本原則，防止交叉感染，是防止醫(yī)院感染暴發(fā)的關鍵措施。

本研究僅能代表2019年泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院NICU新生兒醫(yī)院感染情況，不同時期、不同醫(yī)院的NICU新生兒醫(yī)院感染情況可能不同。綜上所述，NICU新生兒醫(yī)院感染的相關危險因素較為復雜，在臨床工作中，應采用多渠道的目標性監(jiān)測，積極完善院感防控方案。